回授法在血液透析患者限磷飲食健康教育中的應用研究

余冬梅 周麗娜

廈門醫學院附屬第二醫院腎內科，福建廈門 361000

高磷血癥是慢性腎功能不全和血液透析患者的常見并發癥，更是導致患者病死的獨立危險因素。血磷水平與血液透析患者的生命健康息息相關，長期的血磷不能得到有效控制，將大大增加患者血管鈣化、心血管疾病患病率及病死率，因此需要積極、有效的處理[1-2]。控制血磷的三大原則包括充分透析、藥物治療（磷結合劑）、低磷飲食。相關研究顯示，透析治療對磷的清除能力有限，各種磷結合劑有導致鋁蓄積、血管鈣化的現象，且價格昂貴[3]。因此，限制膳食中磷的攝入成為控制血液透析患者高磷血癥的關鍵。目前，回授法在慢性病患者的健康教育中得到了廣泛的應用[4-5]，運用該方法對患者進行健康教育，可以有效糾正患者對飲食控制的理解，保障其掌握更為準確的飲食知識內容，提高臨床治療效果。2020年8月至2021年8月，本研究對收治的100例維持性血液透析患者實施回授法進行健康教育，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月至2021年8月在廈門醫學院附屬第二醫院（我院）收治的維持性血液透析患者100例，按照隨機數表法分為對照組（n=50）和觀察組（n=50）。對照組患者運用常規性的健康教育模式，觀察組患者在此基礎上運用回授法開展健康教育。納入標準：①符合慢性腎臟病診斷標準[6]，均需持續血液透析治療者；②神志清楚，能正常溝通且積極配合研究；③患者對本研究內容均知情同意。排除標準：①認知及精神障礙，合并惡性腫瘤等嚴重疾病者；②缺乏自理能力者；③依從性差，研究中途退出者。對照組男37例，女13例；年齡52～81歲，平均（67.12±3.52）歲；受教育程度：初中及以下30例，高中（中專）及大專以上20例；原發病：糖尿病腎病14例、高血壓腎病12例、慢性腎炎16例、其他8例；血液透析時間4～268個月，平均（68.89±15.59）個月。觀察組男35例，女15例；年齡51～79歲，平均（65.63±3.36）歲；受教育程度：初中及以下31例，高中（中專）及大專以上19例；原發病：糖尿病腎病15例、高血壓腎病12例、慢性腎炎14例、其他9例；血液透析時間6～271個月，平均（68.82±15.62）個月。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（審批號：2022027）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組運用常規的健康教育模式，健康教育的內容主要包括血液透析的基礎知識、高磷、低磷食物的種類、有效去磷的技巧、如何更有效地堅持低磷飲食、如何選擇適合自己的食物等，并將健康教育的相關手冊進行統一的發放。采用的教育方式包括講授、PPT、微信、播放視頻等，按照患者的特征對患者開展針對性的健康教育。堅持健康教育3個月，均在患者接受血液透析的過程中。

1.2.2 觀察組 觀察組在對照組的基礎上運用回授法對患者開展健康教育，首先，成立回授法健康教育小組，包括2名醫生（要求其具備高級職稱）、1名護士長（要求其具備高級職稱）、國家級血液凈化專科護士3名和腎內科病房護士3名。小組所有成員均需要進行相關培訓，具體培訓內容包括血液透析患者的基礎病及其飲食相關知識，回授法的概念、步驟、方法等，促使組內成員更為全面地認知相關理論，并能夠學會相關技巧。培訓結束以后，需要針對具體的培訓結果進行有效評價，由此保證組內成員學習回授法的成效。同時，研究小組結合相關研究內容，進行健康教育計劃的科學制訂和合理完善，經過反復的探析和討論制訂成冊。其次，根據健康教育計劃實施干預，研究者為患者提供一對一的健康教育，干預的頻率控制在每周3次，每次時間控制在20～60 min，干預期為3個月。具體實施流程包括：①宣教。應用非醫學術語進行相關知識的講授及演示，PPT、微信、播放視頻等進行輔助宣教，每次2～3個主題；②復述信息。宣教后，需引導患者及時、有效地進行現場演示，在演示過程中，需要注意氛圍，促使患者主動接受；③效果評價。在患者闡述相關宣教內容以后，或者是演示完成以后，要及時對患者的實際闡述過程或者是演示過程進行科學、合理的效果評價；④再次宣教。當患者存在未理解的部分，或者是出現理解歧義的情況，要第一時間進行解釋，再次宣教。同時，臨床中，要觀察患者的執行情況，發現其執行有偏差時，需對其再次宣教，直到患者能正確執行。見圖1。

圖1 回授法實施流程圖

1.3 觀察指標及評價標準

觀察干預前及干預3個月后兩組患者低磷飲食相關知識水平、低磷飲食健康信念水平、低磷飲食依從性、血磷值及血磷達標率。①采用趙萍等[7]編制的血液透析患者磷飲食知識行為問卷中知識領域維度調查患者的低磷飲食相關知識水平，該維度共16個條目，采用單選形式，答對計2分，答錯不計分，得分越高提示患者相關知識水平越高。該維度Cronbach’s α系數為0.89，內容效度指數為0.91；②采用鐘燕平等[8]編制的血液透析患者低磷飲食健康信念量表調查患者的低磷飲食健康信念水平，該量表共5個維度33個條目，采用Liket 5級評分法，計1～5分，總分為33～165分，得分越高表示患者健康信念越高。該量表Cronbach’s α系數為0.89，內容效度指數為0.92；③采用趙萍等[9]編制的血液透析患者控磷飲食依從性問卷調查患者的低磷飲食依從性，該問卷共12個條目，其中3個條目為反向計分，采用Liket 5級評分法，計1～5分，總分為12～60分，得分越高表示患者依從性越高。該問卷Cronbach’s α系數為0.85，內容效度指數為0.96；④依據全球腎臟病預后組織（KDIG0）指南的建議[10]，正常血磷值：1.13～1.78 mmol/L，高磷血癥：＞1.78 mmol/L。依照正常血磷值，分析血磷達標率。

1.4 統計學方法

用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，行t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者低磷飲食相關知識、低磷飲食健康信念、低磷飲食依從性評分比較

干預前，兩組相關評分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；干預后，觀察組相關評分均高于對照組（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者低磷飲食相關知識、低磷飲食健康信念、低磷飲食依從性評分比較（分，±s）

表1 兩組患者低磷飲食相關知識、低磷飲食健康信念、低磷飲食依從性評分比較（分，±s）

組別 n 低磷飲食相關知識 低磷飲食健康信念 低磷飲食依從性干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組 50 15.36±4.54 20.94±3.92 106.86±6.24 110.57±5.43 36.26±3.28 40.75±3.35觀察組 50 15.29±4.38 27.65±4.26 105.54±6.42 130.67±6.05 35.31±3.34 51.33±0.50 t值 0.078 8.196 1.043 17.483 1.435 22.087 P 值 0.938 ＜0.001 0.300 ＜0.001 0.154 ＜0.001

2.2 兩組患者血磷水平比較

干預前，兩組血磷水平比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；干預后，觀察組血磷值低于對照組（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者血磷值比較（mmol/L，±s）

表2 兩組患者血磷值比較（mmol/L，±s）

組別 n 干預前 干預后對照組 50 1.97±0.24 1.79±0.21觀察組 50 2.04±0.23 1.67±0.20 t值 -1.051 3.432 P值 0.242 ＜0.001

2.3 兩組患者血磷達標率比較

干預前，兩組血磷達標率比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；干預后，觀察組血磷達標率高于對照組（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者血磷達標率比較[n（%）]

3 討論

終末期慢性腎衰竭患者需要長期地接受血液透析，而飲食將直接關系臨床治療效果，若對患者實施飲食干預，尤其是限磷飲食健康教育干預，患者自身的飲食狀態將會得到有效改善，可以有效預防并發癥的出現，延緩患者病情的發展[11]。然而傳統的常規化飲食健康教育主要為單向灌輸式教育模式，一般都是發放相關宣傳手冊或是成立營養門診對患者開展指導，相關的指導信息較為繁雜，多數患者對健康信息的理解存在偏差，導致患者經常出現遺忘和混淆的問題，健康教育的效果不佳。尤其是對于年齡偏大、文化程度低的患者而言，回憶和理解健康信息更為困難。健康教育效果不佳，不僅會增加患者痛苦、降低治療依從性、戰勝疾病的信心及滿意度，還會造成醫療資源的浪費[12]。本研究發現，維持性血液透析的患者大部分年齡偏大且文化程度偏低，這為患者實施健康教育帶來了挑戰。回授法是指患者在接受健康教育后，運用自己的語言或行動表達對健康信息的理解，再由醫務人員評估其對健康信息的理解和接受程度，而后根據患者的情況及時作出糾正和指導。該種方式主要將評估和反饋貫穿其中，是一個循序漸進、循環往返的過程，醫務人員可以快速和高效地發現問題并解決問題，進而有效提升患者的健康狀況，避免醫療資源的浪費。

相關研究顯示，患者對高磷血癥相關知識缺乏是造成維持性血液透析患者的血磷持續不降的主要原因之一[13-15]。本研究結果顯示，干預后，觀察組低磷飲食相關知識評分明顯高于對照組（P＜ 0.05），與付瑩瑩等[16]研究結果類似。這說明回授法健康教育能有效提高維持性血液透析患者低磷飲食相關知識水平，且優于常規的健康教育模式。回授法健康教育干預過程中能不斷地評估和反饋患者獲取健康信息的情況，從而更有針對性，可使其知識水平提升。血液透析患者的控磷治療是一個漫長的過程，因此進行規范治療時，醫務人員要采取相應的措施讓患者樹立強大的治療信念。本研究結果顯示，觀察組干預后低磷飲食健康信念評分高于對照組（P＜ 0.05），與劉海芹等[17]研究結果一致。究其原因，在傳統的常規化健康教育中，患者處于被動接受“任務”，而回授法健康教育通過評估和反饋這一循環往返模式，可以增加患者和醫務人員的互動，讓患者參與其中，充分發揮患者的主觀能動性，從而提高患者戰勝疾病的信心。相關研究顯示，大部分血液透析患者治療依從性較差，在飲食及體液攝入的依從性更差[18]。本研究結果顯示，干預后觀察組低磷飲食依從性評分均高于對照組（P＜ 0.05），與魏杰[19]的研究結果一致，提示回授法健康教育可提高維持性血液透析患者低磷飲食依從性。本研究結果顯示觀察組干預后血磷值低于對照組，血磷達標率高于對照組（P＜ 0.05），提示回授法健康教育可以幫助患者進行有效的血磷管理，改善患者的血磷水平。有學者認為，知識可以改變教育對象的信念和態度，也是發生行為變化的基礎，而信念和態度則是促使行為改變的動力[20]。通過回授法健康教育促使患者獲取更多的低磷飲食相關知識，并能對知識進行積極思考，逐步形成信念并采取積極的態度去改變行為，提高低磷飲食依從性，從而改善患者的血磷水平。但因為本研究樣本量有限，依舊需要擴大樣本量，提升結果的科學性。

綜上所述，回授法健康教育作為一種科學、互動的健康教育新模式，在維持性血液透析患者的限磷飲食健康教育中應用效果明顯，可以提升患者低磷飲食相關知識水平、低磷飲食健康信念水平及低磷飲食依從性，降低患者的血磷水平，值得臨床推廣應用。