老年維持性血液透析患者健康促進行為成因的質性研究

高倩倩 梁娟榮 王 旭 李 賢

1.華北理工大學護理與康復學院，河北唐山 063210；2.河北省人民醫院血液凈化室，河北石家莊 050000；3.河北省人民醫院護理部，河北石家莊 050000

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是大部分國家、地區的主要腎臟替代治療方式，約90%的終末期腎衰患者接受MHD治療，而且該群體總數以每年9.7%的速度增長[1]。隨著人口老齡化和腎病發病率逐年增高，老年維持性血液透析患者約占45%[2]。健康促進行為是個體維持健康水平所采用的行為，研究顯示[3]采取健康促進策略有利于建立健康的生活方式，減少負性情緒，降低心血管發生風險和病死率，提高生活質量。相關研究多采用量表量化維持性血液透析患者健康促進行為[4-5]并分析影響因素。但對患者健康行為轉變的內心感受的研究較少，且對老年患者關注較少。本研究采用質性研究分析影響患者健康促進行為的因素，為臨床護理方案的構建提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年6—10月，采用目的抽樣法選取在河北省人民醫院行MHD老年患者為研究對象。納入標準：①符合腎臟病預后生存質量指導中ESRD診斷標準[6]；②年齡≥60歲；③透析時間≥3個月、每周透析≥3次；④溝通無障礙；⑤自愿參加，經河北省人民醫院醫學倫理委員會批準（2021科研倫審第241號）。排除標準：①急性腎功能衰竭者；②患有急性感染、腫瘤等嚴重并發癥者；③目前正在參加其他干預項目或臨床試驗者；④聯合腹膜透析者。樣本量以資料飽和為原則，共訪談16例，一般資料見表1。

表1 接受訪談患者的一般資料

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 采用半結構式訪談，小組成員進行文獻研究并結合研究目的設計訪談提綱。對兩例患者進行預訪談，確定最終提綱。訪談提綱：①您認為促進健康的措施有哪些？采取過哪些措施？②您為什么采取這些措施？③在提高健康行為方面，遇到過哪些障礙？④您通過哪些途徑提高健康促進水平？效果如何？⑤您需要醫護人員提供哪些幫助？訪談前自我介紹，說明訪談的目的、內容及時間，訪談中如有不適隨時退出，不會影響后續治療與護理。訪談地點選擇在血液凈化室的示教室，環境安靜，征得患者同意后全程錄音。訪談時適時使用追問、總結等訪談技術，注意并記錄受訪者非語言信息，每次訪談時間為30～ 50 min。

1.2.2 資料分析方法 訪談結束24 h內將錄音資料逐字轉錄為文本資料，補充非語言信息并記錄會談筆記與反思日記。采用Colaizzi 7步分析法分析資料。

1.2.3 質量控制 ①研究開始前，研究者學習質性研究；②訪談中，研究者使用中立語言，對含糊內容及時澄清與追問；③訪談后，由兩人對資料進行錄入、編碼和分析等。分析結束后，再次檢查后交導師審核，確保準確性。

2 結果

2.1 傾向因素

2.1.1 充足的疾病相關知識 提高患者疾病相關知識是提高健康促進行為的重要因素，研究表明[7]，獲取知識的途徑越多，患者掌握血液透析的相關知識越多，越有利于促進行為的轉變。N5：“剛開始透析比較迷茫，后來通過醫生、護士的宣教了解相關注意事項，咨詢有醫學背景的朋友，看看書，形成比較適合自身的生活方式與行為（狀態比較自信）。”N7、N15：”通過醫生、護士的健康教育，了解含高鉀等食物不能吃，但還想知道我們能吃什么，怎樣吃得更好。”

2.1.2 提升自我價值感 提升自我價值感能提高患者自我效能感與自我管理，有利于健康促進行為的建立。N8：“我感覺自己能做的事情還是挺多的，可以看孫子，對自己管理也挺好的，對未來生活充滿信心。”N13：“自己不上班，沒有辦法掙錢，壓力比較大，感覺活得沒有價值，想吃就吃，想喝就喝，壓力比較大，能活一天算一天吧。”

2.1.3 感知家庭責任 大部分患者家庭責任感比較強，不想家人煩惱，因而他們采取積極的應對方式。N12：“我平時養成健康的生活習慣，不能吃的不吃，控制好自己，在家里干一些力所能及的家務活，減少兒女的負擔。”N14：“我覺得我現在能管理好我自己，我以前喜歡吃甜食，現在改變了，因為自己上有老母，下有兒女，自己的身體不僅僅是自己的。”

2.1.4 控制負性情緒 控制負性情緒，可減輕心理的壓力，有助于健康行為的轉變，重新認識生活，學會滿足。N11：“我珍惜我的生活，每一天都幸福地生活，以前吧總覺得生活嘛，過一天算一天。現在不這么想了，每過一天就必須認真過，珍惜每一天。”N3：“有的時候控制不住自己，自己偷偷哭，老公經常不厭其煩地安慰我，逐漸自己就轉變，積極面對。”

2.2 促成因素

2.2.1 經濟負擔 經濟負擔是維持性血液透析患者的主要壓力之一，由于并發癥增多等其他因素會增加患者的經濟負擔，因而部分患者會通過保持健康行為，降低并發癥，減少住院次數，減少醫療費用的支出。N9：“透析的費用雖然醫保可以報一部分，但對于我家來說還是壓力挺大的，家人身體都不好，還有個小孫女上小學，吃累，不敢住院，所以平時生活的各個方面都會注意，保護好自己的身體，感覺病不起。”

2.2.2 醫療與自然環境 醫療與自然環境會影響患者健康促進行為的轉變。部分患者表示和諧整潔的醫療環境和干凈的社區環境會促進心情愉悅，促進健康行為的轉變。N5：“護士長管理得好，床上的床單被罩干凈整潔，東西擺放有序，環境安靜，我也去過別的醫院透析，那的環境比較嘈雜，心情特別差，所以又回來透析。”N10：“我平時在家的時候比較多，很少出去遛彎、散步，公園少，菜市場、超市離得也遠。”

2.3 強化因素

2.3.1 同伴支持 維持性血液透析患者與其他的患者分享治療、促進健康的行為技巧及心理感受等，相互鼓勵與支持，有利于健康促進行為的轉變。N4：“每次透析之前，我經常會早到一會，和其他的病友聊聊天，分享降低鉀、磷等的一些生活技巧，相互學習。”N6：“平時有的事情不敢和孩子們說，孩子工作忙，不想讓他們擔心，老伴去世了，有時候心里憋著挺難受的，有時候和病友聊天，還互相幫忙。”

2.3.2 醫務人員支持 醫護人員發放科普手冊、進行健康宣教等，有利于提供專業的指導，減少患者負性情緒，可以幫助患者建立健康促進行為。N2：“護士提供了關于飲食、運動和其他方面的一些專業指導，了解很多知識，平時各個方面會多注意，但還是希望可以獲得更多的來自醫生護士的指導，感覺網上很多都是假的，都是讓買保健品什么的。”

2.3.3 家庭支持 家庭支持是老年人情感支持、精神支持和物質支持的重要來源。N16：“自己和保姆住在醫院附近，兒女都在別的城市，距離比較遠，整天和陌生人（保姆）生活在一起，生活沒有意思，特別抑郁，有的時候都想去死（小聲哭泣）”；N1：“生病后都是老婆在照顧我，兒女孝順，經常帶孫子回來看我，看到孫子就想好好吃飯、鍛煉（微笑）。”

3 討論

3.1 老年維持性血液透析患者健康行為轉變的傾向因素的分析

傾向因素是指能促進或阻礙人們行為改變的因素，患者通過知識、價值觀、責任感及控制負性情緒等方法促進行為的轉變。本研究顯示維持性血液透析患者對疾病相關知識的需求較大，這與Tevi等[8]研究一致，大多數患者相關知識缺乏，特別是飲食方面的知識需求比較大，表明護士應評估其疾病的知識水平，特別是飲食的相關知識，運用適合患者的方式加強對血液透析患者飲食等生活方式的指導，鼓勵患者，減少恐懼感。有研究顯示[9]，患者會根據自己的價值觀去解決問題，建立良好的價值觀有利于促進患者主動解決問題，尋求生命的意義，積極應對生活，本研究顯示自我價值感高的患者，對未來的期望值越高，更愿意為自己的美好生活主動解決問題。本研究表明大多數血液透析患者建立健康行為是出于對家庭的責任感，不想拖累兒女，與Ahmad等[10]研究不一致，該觀點認為禱告是有效的應對方式，可能與中西方國家的文化差異有關，中國更側重于血緣親情。另外，控制負性情緒有利于健康行為的建立，心理狀態會影響患者身體狀態及主觀幸福感，在工作中把心理護理放在重要的位置，及時識別患者的不良情緒，教會患者放松方法，促進患者的愉悅。

3.2 老年維持性血液透析患者促進因素的分析

促進因素指促成健康行為動機得以實現的因素，包括實現健康行為的物質基礎和社會力量等。本研究顯示，醫療與自然環境對患者健康行為有影響作用，與Patrick等[11]研究一致，優美的自然環境為患者提供戶外活動的場所，可以刺激大腦，從而產生興奮的信號，調節大腦皮質活動，增強機體免疫功能，提高幸福感。和諧的醫療環境促進患者的安全舒適。研究顯示[12]，經濟負擔與生活質量呈負相關，患者的經濟壓力越大，其不良情緒就越多，癥狀越多，而本研究顯示部分患者認為經濟負擔會反向促進健康促進行為的轉變，與黎婉婷等[13]研究一致，可能與患者了解采取健康促進行為的潛在益處、不采取有增加并發癥等風險及經濟損失有關，因而對于有經濟壓力的患者要因人而異，給予相應的健康指導。

3.3 老年維持性血液透析患者強化因素的分析

指患者在行為改變后所獲得的各種正向或負向反饋，本研究的強化因素主要有同伴支持、家庭支持及醫務人員的支持等。醫務人員的專業指導為患者提供理論指導[14]，相對于其他方式，患者更相信醫務工作者給予的意見或建議。病友間的相互鼓勵與交流為患者提供心理慰藉，與李影花等[15]研究一致，病友間的情感支持處于平等，相互分享，容易產生同理心，保持積極樂觀的心態，促進健康行為的建立，提示可以定期進行病友會的開展，促進患者間的感情。家庭的鼓勵與支持是患者促進健康的動力，與Filho等[16]研究一致，家庭的關懷可以讓患者敞開心扉，增加戰勝困難的勇氣。這表明醫護人員應加強觀察患者的心理狀態，并及時、準確地發現他們的情緒變化，通過對患者家屬及其他照顧者進行健康指導，來滿足情感需求，實現歸屬感，提高健康水平。

4 小結

綜上所述，影響患者的健康行為都是由多種因素共同作用的，同時也是因人而異的，在臨床護理的過程中綜合考慮影響健康促進行為因素的同時，要關注患者的獨特性與需求，改進工作方式，給予針對性的護理指導，加快患者健康促進行為的建立，提高其生活質量。