豬鏈球菌感染致中毒性休克綜合征1例

吳 靜， 夏 紅， 劉荷蕾

豬鏈球菌是一種人畜共患病致病菌，可從豬傳播給人類，其共有35種血清型，2型和14型在豬鏈球菌感染的患者中較常見；我國江蘇和四川曾發生過人感染豬鏈球菌的暴發流行[1-2]，其病原體均為豬鏈球菌2型，重慶市部分區縣也出現人感染豬鏈球菌2型的散發病例，現將大足區人民醫院收治的1例人感染豬鏈球菌致感染中毒性休克綜合征并成功救治報道如下。

1 病例資料

患者男，75歲，本次因“發熱1 d”入院。入院前1 d，患者無明顯誘因出現發熱，院外未測體溫，伴頭痛、乏力，偶有咳嗽、咯痰、白色黏痰，納差，無鼻塞、流涕、打噴嚏，無腹痛、腹脹、腹瀉，當時未予重視及處理。入院前1 h患者就診于外醫院，測得體溫39.0℃，并出現血壓低于90/60 mmHg，急送至我院；入院時查體：體溫38.9℃，脈搏97次/min ，呼吸21次/min，血壓88/54 mmHg；神志清楚，面部及雙小腿、兩側臀部皮膚可見瘀斑，眼瞼水腫，雙瞳等大形圓，直徑約0.25 cm，對光及調節反射靈敏，雙肺可聞及散在哮鳴音，心律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹部平軟，無腸型及蠕動波，肝脾未觸及，肝腎區無叩痛，移動性濁音陰性，下肢無水腫，頸軟、無抵抗，腦膜刺激征陰性，病理征陰性。既往否認高血壓、糖尿病等慢性病史，否認泌尿系統感染病史；否認結核病等傳染病史。實驗室檢查：甲型/乙型流感病毒抗原（－），血白細胞計數2.27×109/L、中性粒細胞百分比0.837、血小板計數56×109/L，降鈣素原53.08 μg/L，腎功能尿素11.19 mmol/L、肌酐 181.19 μmol/L、尿酸 450.72 μmol/L，乙型肝炎表面抗原、人免疫缺陷病毒、梅毒、丙型肝炎抗體陰性，肝功能ALT 73 U/L、AST 127.3 U/L，白蛋白30.6 g/L，總膽紅素38.4 μmol/L，肌酸激酶同工酶45.930 U/L，凝血酶原時間17.2 s、活化部分凝血酶原時間77.5 s、國際標準化比值1.48，尿常規白細胞－，亞硝酸鹽－，細菌計數－，隱血+－，蛋白2+，尿液細菌培養陰性，血氣分析pH 7.49、PCO236 mmHg、PO266 mmHg、BE 4.0 mmol/L、HCO3-28 mmol/L。胸部+上腹部CT平掃：①雙肺上葉及下葉見斑片狀模糊影，考慮炎癥改變；②雙肺間質性改變伴肺氣腫；③雙側胸膜增厚；④脂肪肝；⑤肝臟鈣化灶；⑥膽囊增大，壁增厚，考慮膽囊炎；⑦右腎小結石；⑧雙腎周間隙模糊，考慮感染。血培養4瓶報陽：豬鏈球菌2型。

治療經過：入院后經驗性給予頭孢他啶 1 g每8小時1次抗感染治療2 d，注射用多巴胺（8 μg·kg-1·min-1）及重酒石酸去甲腎上腺素（0.02～0.05 μg·kg-1·min-1）升壓、補液擴容抗休克，物理降溫，輸血漿、升血小板等對癥支持治療，經過約8 h的積極抗休克升壓治療患者血壓升至100/65 mmHg，2 d后停用血管活性藥物，患者血壓持續維持在90/60 mmHg以上；血培養結果提示豬鏈球菌2型，體外藥敏試驗示對青霉素及頭孢菌素類抗生素敏感，遂調整抗感染治療方案為青霉素 480 U 每8小時1次聯合頭孢曲松（首劑4 g，后 2 g 每天2次）抗感染治療12 d；入院后治療期間患者出現咯血，考慮血小板下降及凝血功能障礙所致，給予卡絡磺、注射用白眉蛇毒血凝酶止血治療后咯血停止。經過上述綜合治療患者凝血功能恢復、體溫恢復正常、全身瘀斑明顯減少、肝腎功能恢復、血細胞分析恢復正常出院，出院后1個月返院隨訪可見皮膚瘀斑完全消失，血細胞分析正常，胸腹部CT提示雙肺上葉下葉炎癥吸收，雙肺間質性改變伴肺氣腫，脂肪肝，肝臟鈣化灶，右腎小結石，雙腎周感染吸收。

2 討論

豬鏈球菌在健康豬中的帶菌率為24.5%[3]，于上世紀50年代首次被發現為豬敗血癥的致病菌，而其在人類所致敗血癥和腦膜炎于1968年由丹麥學者Perrch首次報道[4]，其高危感染人群為屠宰工人、豬養殖場人員，通過破損的皮膚傷口接觸病豬或帶菌豬而感染；其感染后潛伏期通常為2～7 d，發病后根據不同表現分為普通型、腦膜炎型、中毒性休克綜合征型和混合型，其中腦膜炎型最常見，但中毒休克綜合征型病死率最高，汪華等[5]報道符合感染中毒性休克綜合征病例16例中，死亡13例，病死率達81.25%，該臨床型通常起病急驟，迅速出現全身多器官功能障礙綜合征（MODS）而死亡，我區既往報道的第1例患者即如此[6]。

本次病例為普通農民，既往否認高血壓、糖尿病等慢性病病史，否認結核病等傳染病病史，入院后詳細詢問其流行病學史，其起病前7 d曾食用自家病死豬肉，可能引起該病菌感染而發病。但其家庭中其余人員并未發病，提示個體免疫系統功能強弱不同也可能是感染該菌后是否發病的一大因素，同時也顯示該菌并不會在人與人之間傳播。強調與畜牧部門積極配合處理病死豬及不食用病死豬肉而避免人感染豬鏈球菌非常重要，也是控制該菌所致疫情暴發的重要環節。

本病例起病較急驟，以發熱起病，迅速出現休克，血壓低于90/60 mmHg，全身可見皮膚瘀斑等臨床癥狀和各項檢查和血培養提示豬鏈球菌2型，符合中華人民共和國衛生部印發《人感染豬鏈球菌病診療方案》[7]休克型臨床診斷標準：在全身感染基礎上出現血壓下降，成人收縮壓低于90 mmHg，伴有下列兩項或兩項以上：①腎功能不全；②凝血功能障礙，或彌散性血管內凝血；③肝功能不全；④急性呼吸窘迫綜合征；⑤全身皮膚黏膜瘀點、瘀斑，或眼結膜充血；⑥軟組織壞死，筋膜炎，肌炎，壞疽等。本例患者感染豬鏈球菌中毒性休克綜合征型診斷成立；而其迅速發生MODS則是中毒休克綜合征型的重要特征[8-9]；根據MODS診斷標準[10]，患者存在肝臟、心血管、凝血、腎臟多系統功能障礙，經過臨床積極救治患者得以生存，本次治療經驗值得臨床借鑒。

對于該病治療，根據病原菌藥敏結果選擇正確的抗菌藥物是治療成功的關鍵，應強調早期、足量廣譜抗菌藥物使用。按診療方案首選青霉素或頭孢曲松靜脈滴注[7]。本例患者分離的豬鏈球菌對四環素、紅霉素、克林霉素耐藥，對青霉素、氟喹諾酮類和頭孢菌素類抗生素均敏感，與既往病例報道一致[11]；本例患者屬于重癥感染，同時鑒于該病較高的死亡率，根據藥敏結果及抗生素使用指導原則，選擇青霉素聯合頭孢曲松抗感染治療，患者體溫逐漸恢復正常，感染指標逐漸下降，復查血培養無細菌生長，抗菌治療有效?；颊叽嬖谘“逑陆担紤]細菌毒素抑制骨髓造血功能所致，對癥給予升血小板治療；該患者凝血功能障礙，表現為活化部分凝血酶原時間明顯延長，提示內源性凝血障礙，從而導致了患者咯血及皮下瘀斑，與細菌毒素損害血管內膜有關，我們給予了積極輸血漿及使用止血藥物治療減少進一步大出血風險；另外，在診治中使用了甲潑尼龍抑制炎癥反應，雖然無太多的研究報道糖皮質激素類藥物在改善患者預后方面所起作用，但有研究顯示通過糖皮質激素使用能夠明顯改善患者炎癥反應程度，且所報道病例病死率明顯降低[12]，但早期使用糖皮質激素及其與休克型豬鏈球菌感染病死率相關性需進一步研究。

通過本病例診治，需注意以下幾點：①重慶地區為中國養豬重要基地，而我區為重慶西部地區養豬重地，當出現豬瘟時需正確處理病豬，更不能食用，即使無明顯傷口接觸病豬，食用病死豬肉也可能導致豬鏈球菌感染；②在豬瘟流行季節，當患者出現高熱、皮膚出血、休克、多臟器損害時，需考慮到休克型豬鏈球菌2型感染，盡快行病原菌檢查明確病原，為治療贏得時間，盡可能降低病死率；③采取積極的抗菌治療結合綜合支持治療對于休克型豬鏈球菌2型感染患者預后及降低病死率至關重要，而常規使用糖皮質激素值得研究。