普通外科術后下肢深靜脈血栓形成預測模型的建立

邵 超, 高文燦, 張 軍, 沈 濱, 許建偉, 殷 凱

(蚌埠醫學院附屬泰興醫院 普通外科, 江蘇 泰興, 225400)

下肢深靜脈血栓(DVT)是一種血液循環障礙性疾病，下肢栓子脫落會進一步引起肺栓塞，導致嚴重的呼吸循環障礙[1]。歐美國家普通外科患者無預防措施下，術后DVT發生率為10%～40%, 術后肺栓塞(PE)發生率為0.2%～0.9%[2]。DVT的形成和發展不僅可加重病情，甚至可能危及患者的生命[3]。目前，臨床上缺少操作簡單、靈敏度高和特異度高的血栓評估方法[4]。本研究回顧性分析蚌埠醫學院附屬泰興醫院普通外科手術患者的臨床資料，篩選出術后DVT預測的相關指標，并建立了DVT預測模型，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2021年1月普通外科手術患者272例為研究對象，根據術后多普勒超聲結果分為DVT組249例與非DVT組23例。納入標準: ① 術前所有檢查結果明確有手術指征者; ② 在本院接受手術治療者; ③ 20歲以上者; ④ 術前DVT陰性者; ⑤ 病例資料齊全者。排除標準: ① 有急性腦梗死、心肌梗死等疾病者; ② 既往有血液制品輸注史或凝血功能障礙、易栓癥家族病史者; ③ 孕婦或長期服用口服避孕藥和性激素類藥物，停藥時間少于90 d者; ④ 術前下肢彩色多普勒超聲檢查顯示DVT者。本研究已獲得蚌埠醫學院附屬泰興醫院倫理委員會批準，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有入院患者均按照普通外科疾病診療規范進行醫治，詳細制訂患者的手術方案，由同一批外科醫師進行手術，根據常規操作程序及臨床經驗，對患者進行預防性抗凝治療。入院第2天早晨，取患者空腹靜脈血5 mL, 采用日本 Sysmex公司生產的CA-7000全自動血凝檢測儀，檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(Fib)、D-二聚體等常規凝血指標。使用血栓彈力圖(TEG)分析儀5000 (美國, Braintree, Massachusetts)對所有患者進行全血測試，記錄TEG的凝血反應時間(R)、凝固角(α角)、血栓最大振幅(MA)和血液凝固時間(K)。術后行彩色多普勒超聲診斷，對患者下肢靜脈進行檢測，并將其分為DVT組和非 DVT組。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者性別、體質量指數(BMI)及高血壓、糖尿病、飲酒、吸煙情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。DVT組患者年齡大于非DVT組，差異有統計學意義(P<0.05); DVT組手術時間長于非DVT組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

2.2 術前傳統凝血功能試驗(CCTs)參數比較

DVT組術前D-二聚體水平高于非DVT組，差異有統計學意義(P<0.05); DVT組術前PT、APTT、TT短于非DVT組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組Fib比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 術前TEG指標比較

DVT組術前K、α角、MA長于或大于非DVT組，差異有統計學意義(P<0.05); DVT組術前R短于非DVT組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 2組患者治療前基線資料比較

表2 2組患者術前CCTs參數比較

表3 2組患者術前TEG指標比較

2.4 術前TEG和CCTs指標對術后血栓發生的預測價值

以患者術后是否發生下肢血栓作為診斷金標準，以術前TEG以及CCTs各項指標繪制ROC曲線，結果顯示，術前K、α角、MA、PT以及D-二聚體對術后發生DVT具有中等預測價值(AUC為0.7～0.9), R、APTT、TT以及Fib對術后發生DVT的預測價值均較低(AUC<0.7), 見圖1、圖2和表4。

2.5 基線資料、術前TEG、CCTs指標聯合預測價值

表4 患者術前各指標對術后發生DVT的預測結果

3 討 論

DVT在普通外科患者中并不少見，手術對患者來說是一種創傷性操作，再加上麻醉會使血管擴張，下肢肌肉會變得麻木，血管內血液流動緩慢, DVT的發生率隨之增高。此外，大部分患者術后需臥床休息，甚至需要長期臥床，下肢運動量減少，血液循環緩慢，進而增大DVT的發病風險[5-6]。故臨床需尋找早期DVT風險識別指標，并建立預測模型篩選出血栓高危患者，對其進行預防、治療，以降低患者術后DVT發生率。

傳統凝血試驗只能檢測凝血過程中的某一階段，不能評估血凝塊形成到纖維溶解的整個過程，也不能評估血小板在凝血過程中的作用[7]。新型的凝血檢測技術TEG通過對凝血、抗凝、纖溶等動態過程進行物理方法模擬，從而得到更好的反映凝血狀態的參數，并根據相應的參數繪制出曲線圖，更加直觀地反映出凝血的動態演變、凝血的速度、血凝塊的硬度及纖溶系統的活力等[8]。

本研究發現普通外科患者術后DVT的發生率為8.46%, 大部分患者沒有臨床癥狀或者癥狀較輕。DVT組患者年齡大于非DVT組，提示老年患者可能更容易在術后發生DVT，因此臨床工作中對此類患者實施抗凝治療時應更加謹慎。研究[9-11]表明，長時間手術可造成患者血液瘀滯、血液高凝狀態、血管內皮損傷，促使血栓發生，與本研究結果一致。本研究結果顯示, DVT組術前K、α角、MA、D-二聚體顯著長于或大于或高于非DVT組; 術前R、APTT、TT、PT顯著短于非DVT組患者; K、α角、MA、D-二聚體和PT對術后DVT具有中等預測價值，其他指標預測價值較低。本研究利用Logistic回歸分析建立血栓預測模型，并通過 ROC 曲線發現該模型AUC、靈敏度、特異度均大于90%, 說明其可用于篩選DVT高?；颊?。

綜上所述，血栓預測模型的建立可幫助臨床早期篩選識別DVT高?；颊撸⒈M早干預。