結節性硬化癥合并腦回狀鈣化1例

吳應行，陳曉曦，張高峰

（1.遵義醫科大學第二附屬醫院醫學影像科，貴州 遵義 563003；2.遵義醫科大學附屬醫院醫學影像科，貴州 遵義 563003）

病例女，3歲，生后4 月開始反復發作癲癇2 年余入院就診。癲癇發作時表現為頭頸向左側偏斜，四肢強直抽動，每日3～4次，每次持續1 分鐘，有發作后遺癥狀，易哭鬧不安，患兒至今仍不會講話，左側肢體活動不靈。患兒有癲癇、智力障礙等臨床表現。查體：患兒背部、頸部、右臂、右大腿散在皮膚色素脫失斑，患者母親可見面部神經纖維瘤。常規實驗室檢查未見明顯異常。

CT 表現：右側額顳葉皮層下區見多發腦回狀、條狀鈣化（圖1），右側側腦室擴大（以側腦室前角及體部擴大為主），雙側側腦室室管膜下見小結節狀稍高密度影（圖1 箭頭）。

圖1 頭顱CT 平掃，右側額顳葉皮層下區見多發腦回狀鈣化，雙側側腦室室管膜下見多發稍高密度小結節（箭頭），邊界清楚。圖2，3 顱腦T1WI、T2WI 橫軸位，右側額顳葉皮層下見廣泛腦回狀長T1WI、短T2WI 信號影，雙側側腦室室管膜下見多發等白質信號小結節（箭頭）。圖4橫軸位T2WI-FLAIR，左側額葉及右側頂葉皮層下見多發稍長T2WI 信號結節（箭頭）。圖5 橫軸位T1WI 增強，室管膜下結節呈輕度強化（箭頭）。圖6 顱腦MRA，顱內動脈未見明顯異常。

MRI 表現：右側額顳葉皮層下白質廣泛混雜T1WI、短T2WI 信號影（圖2、3），腦回變窄，腦溝增寬，鄰近蛛網膜下腔增寬，右側側腦室擴大、變形，雙側側腦室室管膜下見多發等白質信號小結節（圖2、3 箭頭），液體衰減反轉恢復序列（FLAIR）示左側額葉及右側頂葉皮層下見稍長T2WI 信號結節（圖4 箭頭）；增強掃描雙側側腦室室管膜下結節呈輕度強化（圖5 箭頭），軟腦膜未見異常強化。頭顱磁共振血管成像（MRA）示顱內動脈未見明顯異常（圖6）。

基因檢測：多重連接探針擴增技術檢測在受檢者的TSC2 基因發現C.1599+5G＞C（編碼區第1599 號核苷酸后內含子中第5 位核苷酸由G 變為C）的雜合核苷酸變異，為剪切變異。受檢者父親該位點未見異常，而其母親該位點為雜合子。

患兒有癲癇、智力障礙及全身散在色素脫失斑等臨床表現，結合影像學表現及基因檢測結果，根據國際結節性硬化協會1998 年重新修訂的結節性硬化癥（TSC）診斷標準[1]，診斷為TSC，本例患者合并皮層下區腦回狀鈣化。

討論TSC 又稱Bourneville病，于1880 年由Bournevill首次提出了TSC 是一種神經系統的患病特征[2]，是一種主要以神經系統表現和累及多器官錯構瘤為主要特征的神經皮膚綜合征[3]，呈常染色體顯性遺傳。本病的腦內主要病理改變為室管膜下結節、皮層結節、腦白質異常和室管膜下巨細胞型星形細胞瘤等。其主要臨床表現為典型的“三聯征”，即癲癇、智力障礙及面部皮脂腺瘤，但三者并非同時發生，除此以外，該病還常伴隨全身多器官系統的錯構瘤。

目前，該病的主要診斷依靠基因檢測診斷（TSC1 或TSC2致病基因突變）或臨床診斷標準[1]。CT 及MRI 檢查是該病的主要影像學檢查方法，其CT 的主要特征性表現為室管膜下多發高密度鈣化結節，具有特異性診斷價值。結節多位于室管膜下，尤其見于孟氏孔區，常為雙側多發，呈圓形或類圓形，CT 掃描對未鈣化的室管膜下結節顯示不佳。TSC 的主要MRI 特征為可敏感顯示室管膜下結節、皮層及皮層下結節以及腦白質病變，MRI 對于未鈣化的結節顯示效果更佳，腦內結節信號可因結節鈣化與否以及結節的鈣化程度不同而有多種表現，T1WI 序列可表現為稍低或者等信號，T2WI 序列則可表現為低信號、等信號或稍高信號，鈣化明顯結節在T1WI及T2WI 序列均可為明顯低信號，增強掃描時結節可無明顯強化或呈輕度強化。本例患兒室管膜下結節未完全鈣化，CT平掃僅表現為稍高密度結節，MRI 對其顯示更佳，MRI 增強掃描時結節呈輕度強化，符合TSC 影像學表現。

雖然TSC 中出現鈣化很常見，大部分表現為室管膜下結節鈣化，或者皮層/皮層下片狀、結節狀鈣化，皮層下腦回狀鈣化在TSC 中非常罕見。1992年，Wilms等[4]首次報道了兩例TSC 患兒的腦回狀鈣化，兩例均在單側顳枕葉見廣泛的皮層下腦回狀鈣化，病理證實為鈣化的腦結節。同年，Sener等[5]報道了第3 例TSC 病例，左側額葉皮層/皮層下出現腦回狀鈣化。但由于這些報道時間久遠，患者只做了CT 檢查，并沒有進行進一步的MRI 掃描和基因檢測。最近，Chatterjee等[6]報道了另1 例TSC 病例，CT 掃描顯示左側頂葉、顳葉和枕部存在廣泛的腦回狀鈣化，該患兒還進行了MRI 檢查和基因檢測，MRI 檢查未見軟腦膜血管瘤或增大的脈絡膜叢，基因檢測表明TSC1 基因存在雜合突變，因此，可出現腦回狀鈣化的腦顏面血管瘤病（Sturge-Weber Syndrome，SWS）的診斷被排除。我們的病例是目前為止所報道的第5 例TSC 出現腦回狀鈣化的病例，并且有詳細的CT、MRI、MRA 檢查及遺傳學資料。這5 例患者的平均年齡為4 歲（5 周～10 歲），沒有明顯的性別差異。影像學表現為單側大腦皮層或皮層下區廣泛的腦回狀鈣化，并伴有受累腦組織萎縮和鄰近腦室增大。同時，所有這些患者在影像學上都有典型的室管膜下結節。

在兒童中，許多其他疾病也可以發生腦回樣鈣化，如SWS、腦梗死、動靜脈畸形、單純皰疹病毒性腦炎、化膿性腦膜炎等[5，7]，其中最常見的是SWS。SWS 的鈣化通常位于腦皮層或皮層下區域，血管瘤可為單側或雙側[8]，顳枕區是SWS最常見的鈣化部位，受累的腦區也出現腦萎縮。有時很難將SWS 與伴有腦回狀鈣化的TSC 區分開來。鑒別診斷的重點包括臨床表現和影像學表現。SWS 患者通常表現為面部皮膚血管瘤，影像學上可見病變區彌漫型軟腦膜強化和增大的脈絡膜叢。在我們的病例中，患兒沒有腦顏面血管瘤，MRI 增強掃描未發現迂曲軟腦膜強化或脈絡膜叢強化。因此，該患兒排除了SWS 的診斷。考慮到患兒散在的皮膚色素脫失斑和典型的室管膜下結節，結合基因檢測結果，最終診斷為TSC。

總之，腦回狀鈣化在TSC 中是一種非常罕見的影像表現。鈣化早在嬰兒期就出現，通常大而廣泛，位于單側大腦皮層或皮層下區域，并伴有受累腦組織萎縮和鄰近腦室增大。患者常有其他典型的TSC 影像表現，如室管膜下結節、白質病變等。本例患者出現TSC 的典型影像表現及額顳葉皮層多發腦回狀鈣化，結合臨床表現及基因檢測結果，診斷為TSC。該病例的出現，進一步表明TSC 也可出現大腦皮層腦回狀鈣化，豐富了TSC 的不典型影像學表現，有助于提高對TSC 罕見影像征象的認識。