超聲特征在Bethesda Ⅲ類甲狀腺結節中的臨床研究價值

常 瑩 楊敬春 杜 嵐 冷振鵬 王 維

近年來，健康檢查已然得到了社會普遍認可，甲狀腺結節檢出情況也有了明顯的提升，尤其在女性及低齡人群中發生率更高，其中惡性結節占比達到5%，但是結節良惡性的判定是臨床干預措施確立的前提[1,2]。超聲是甲狀腺檢查的首選檢查手段，基于超聲等技術的不斷深入，甲狀腺結節良惡性檢測精準性也有了明顯的提升，而各個差異性的圖像特征潛在著假陽性和假陰性，甲狀腺細針抽吸細胞學檢查(fine needle aspiration,FNA)技術已然變成當下檢測甲狀腺結節良惡性的可靠以及精準的措施，其為患者的治療提供了可靠的細胞學依據[3]。為明確一致性的甲狀腺FNA檢測規范，更好的支持交流，并對臨床起到效用，美國相關研究機構在2009年給出了該疾病的病理學Bethesda報告系統[4]。而第Ⅲ類病變診斷即意義不明的濾泡性病變/不典型性病變(AUS/FLUS)，這一細胞學診斷的不確定性使得臨床對此類病變的處理方式不盡相同，主要包括超聲隨訪、重復細針穿刺及外科手術治療[5]。本研究回顧性分析FNA診斷為Bethesda Ⅲ類經外科手術治療的甲狀腺結節，探討Bethesda Ⅲ類結節超聲聲像圖特征及其對臨床診療的指導意義。

資料與方法

1.研究對象：回顧性分析2019年10月～2021年10月就診于首都醫科大學宣武醫院超聲診斷科進行甲狀腺FNA的患者共1985例，其中細胞學診斷為BethesdaⅢ類的結節146例，經手術治療有手術病理的病例33例。患者平均年齡48.5±11.2歲，其中男性9例，女性24例。排除甲狀腺手術史和甲狀腺轉移瘤患者。所有受試者在進行超聲檢查及超聲引導下細針穿刺活檢前均被告知研究目的和研究方案，并簽署知情同意書,本研究已通過筆者醫院醫學倫理學委員會審批通過。

2.儀器與方法：(1)儀器：選擇美國Philips公司IU-22以及IU-elite超聲檢測設備，選取L12-5高頻線陣探頭，頻次設定是(5～12)MHz。(2)操作方法：患者去枕保持仰臥姿態，露出頸前位置，開展普通的灰階以及彩色多普勒超聲，此外登記患者甲狀腺結節直徑、回聲和縱橫比等指標。(3)超聲引導下FNA：患者保持仰臥姿態，太高肩頸位置，腦袋稍微后仰，露出頸前位置。對甲狀腺區擴大范圍消毒、鋪巾，在穿刺位置選擇2%利多卡因局部麻醉處理，開展超聲基礎下的細針穿刺，反復穿刺結節3～4次，每次反復抽吸6～8次，選取滿意標本涂片3～4張，術后就穿刺位置按壓避免血流。(4)細胞學診斷分類：參照BSTC(the bethesda system for reporting thyroid cytopathology)6類依據，依次是Ⅰ～Ⅵ類，分別指代完全不能檢測以及不滿意、良性病變、AUS/FLUS、可疑以及濾泡類型腫瘤、可疑的惡性腫瘤和惡性腫瘤[6]。選擇細胞學檢測是Bethesda Ⅲ類的患者。

結 果

1.患者一般情況：診斷為Bethesda Ⅲ類的結節146例，經手術治療且有手術病理的病例33例，單發結節10例(30.3%)、多發結節23例(69.7%)，結節直徑1.23±0.71cm。惡性15例(45.5%)，病理均為乳頭狀癌(圖1)；良性18例(54.5%)，其他橋本甲狀腺炎、結節性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生、結節性甲狀腺腫伴/不伴鈣化分別是5、5以及8例。

圖1 二維超聲與彩色多普勒影像

圖2 二維超聲與彩色多普勒影像

2.單因素分析：以手術病理結果為診斷金標準，將結節分為良性組和惡性組。單因素分析結果詳見表1。

表1 臨床資料及超聲特征與良惡性的單因素分析

3.多因素回歸分析：對于單因素表明有意義結論開展多因素回歸研究，確定影響因素，多因素回歸分析顯示患者的年齡、邊緣為惡性結節的獨立危險要素(表2)。

表2 超聲特征診斷Bethesda Ⅲ類結節良惡性的多因素Logistic回歸分析結果

討 論

基于超聲檢測技術的不斷深入，醫療人員的診斷技術不斷提升，甲狀腺超聲的普及，甲狀腺結節的檢出率呈逐年上升趨勢，由于超聲檢查結果具有一定的主觀性，超聲科醫生診斷水平參差不齊，為了規范超聲對甲狀腺結節的描述及診斷，提升該疾病的良惡性檢出可靠性，避免不必要的手術，此外減小該疾病的漏診情況，國外有研究搭建了TI-RADS，依據規范化語言對聲像圖特征進行客觀性描述，繼而就該疾病予以分級，以評估其良惡性，此次探究結合TI-RADS分級內的詞典就甲狀腺結節特性予以登記。而因為其超聲表現特異性不高，同時其良惡性結節二維聲像圖表現有著交錯性，當惡性結節合并一些良性病變時，例如橋本甲狀腺炎等，結節超聲結果則更為復雜，TI-RADS分類診斷的臨床意義也存在一定的爭議[7～9]。因此，臨床工作中，對于分類TI-RADS 4a以上的甲狀腺結節便存在進一步行FNA診斷的價值。

甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統為大部分中心常見的FNA細胞報告標準化系統，通過使用標準化語言，對惡性腫瘤的風險進行分層，使管理患者的決定更容易。例如良性類別(Bethesda Ⅱ類)中惡性腫瘤的風險為0～3%，建議對患者進行臨床和超聲隨訪，AUS/FLUS(Bethesda Ⅲ類)病例不超過7%，惡性腫瘤的風險較低，為10%～30%[10]。盡管研究報道惡性風險為10%～30%，但實際惡性風險仍然不明確。在2017年甲狀腺Bethesda系統(T-BSRTC)就Ⅲ類病變解釋為意義不確定的細胞非典型病變以及濾泡病變，即有組織結構或者是細胞核呈非典型表現，但不足以診斷為可疑或者明確惡性，原因可能是結節直徑、位置問題，造成穿刺難度大、細針穿刺送檢的有效細胞數量過少、其他細胞過多掩蓋甲狀腺濾泡細胞、涂片過厚覆蓋細胞、標本固定欠佳等，Bethesda系統對此類病變推薦進行隨訪、間隔適當時間再次進行重復細針穿刺、分子檢測以及結合臨床癥狀、影像學表現，必要時手術切除[11]。本研究將Bethesda Ⅲ類結節作為研究對象，通過對術后診斷的隨訪回顧性結合超聲聲像圖特征，來明確聲像圖特點對Bethesda Ⅲ類結節危險分層的臨床意義。

第8屆的美國癌癥聯合委員會(AJCC)會議期間，把55歲定義為該疾病分期的重要閾值[12]。依據此臨界值，本研究將納入患者分為兩組:<55歲組和≥55歲組，對于AUS/FLUS患者，年輕組的惡性率為60.9%，老年組的惡性率為20.0%，這表明在年輕人中診斷為AUS/FLUS的患者與老年人比較具有較高的惡性風險，其差異有統計學意義。Todorovic等[13]研究表明FNA診斷為AUS/FLUS的患者，年齡<55歲是甲狀腺結節惡性腫瘤的一個危險因素。

超聲聲像圖表現是甲狀腺良惡性結節鑒別診斷的主要依據，也是目前臨床甲狀腺結節分級診斷TI-RADS系統的基礎，其主要特征包括內部回聲、縱橫比、鈣化、結構、邊緣。本研究以此描述特征為依據，對Bethesda Ⅲ類結節進行分類評估，最終得出縱橫比>1、邊緣模糊為該疾病的危險要素，這與Bekir Kuru[14]研究結果基本一致，考慮原因為惡性結節為實性腫物且為浸潤性生長，故其形態改變作為主要影像學改變。本研究同時將年齡、縱橫比、結構、邊緣進行多因素回歸分析，年齡、邊緣不規律為Ⅲ類結節內惡性結節的獨立危險要素。Chng等[15]和Alshahrani等[16]研究顯示，甲狀腺結節的不規則邊緣是惡性腫瘤的最大預測因子，與本研究結果一致。

本研究存在以下不足：(1)一方面為Bethesda Ⅲ類結節臨床處理意見中可予隨診觀察，故行手術患者不多，樣本量較小，后期可切實擴展樣本規模開展多中心的探討，來明確超聲特征對結節良惡性的鑒別診斷價值。(2)本研究未納入重復FNA患者，后期探究可把其并入研究范疇，由此進一步擴大樣本量，從而避免Bethesda Ⅲ類結節的假陽性發生。