住院醫師規范化培訓過程檔案管理工作的思考

李兆萍

（聊城市人民醫院，山東 聊城 252000）

一、住培過程中檔案管理工作存在的幾點問題

1.對檔案管理的重視有所缺乏

部分住培基地從分管領導到培訓基地負責人、專業基地負責人，輪轉科室負責人再到教學主任等，對于檔案管理工作的了解不夠深入，重視程度不足。單純認為住培過程中產生的檔案應以職能部門為主，作為培訓基地，應將更多的精力集中于基地管理、住培醫師培訓質量以及教學質量上，在國家與省主管部門進行評估檢查時再找時間補充住培材料即可。并沒有對住培過程檔案管理予以應有的重視，檔案歸檔工作沒有按時完成，可能產生檔案材料丟失或管理過于分散等問題。

2.檔案的分類不夠明確

培訓過程中產生的教學檔案及住培醫師檔案若管理人員沒有做好檔案分類工作，導致檔案分類過于隨意或較為模糊，那么后續的檔案更新與檔案檢索都會受到影響。從實踐的角度來看，檔案分類管理能否到位一度決定了住培檔案信息的丟失率與缺損率。

3.檔案保存方式較為單一

大數據時代下數據體量暴增，發達國家已經開始實施檔案數字化管理，我國各地區也開始探索檔案管理的信息化建設。但在這一過程中難免會存在檔案管理方法及理念滯后、資金條件支撐力不足等現象，導致檔案管理仍以紙質檔案為主，檔案室的建設也沒能達到預期，檔案損壞或查找難度大等問題仍沒有得到妥善解決。如今紙質檔案還存在著集中管理或搬運困難等現狀，在住培醫師結業后住培檔案資料室需要統一更新，這種檔案保存方式無疑提高了檔案更新的難度[2]。

4.檔案資源利用率較差

受傳統檔案管理思維和方法的約束，目前部分醫院的檔案管理工作大多集中于檔案的收集和歸檔之中，對于檔案資源的開發與利用則不夠重視也缺乏正確的方法，檔案資源利用率難以提高，很難創造理想的資源效益。并且檔案資源是住院醫師規范化培訓工作開展的信息依據，若對檔案的宣教工作投入不足，那么住培工作中檔案信息的利用也受到約束，檔案資料無法發揮參考價值。據了解，在以往的傳統管理模式下，很多培訓基地的檔案資源利用率大多沒能超過30%，紙質版檔案未及時進行數字化的加工，這代表著大多數的檔案資料處于閑置狀態。導致檔案資源利用率不足的原因還有很多，例如檔案收集與更新不及時、檔案種類不齊全、檔案開發方法不正確等，檔案管理人員也沒有空閑的精力去挖掘檔案資源的深層次價值，導致檔案資源的利用價值得以提高。

二、住院醫師規范化培訓過程檔案管理應遵守的幾項原則

1.統一領導，加強管理

住培管理工作作為醫院管理工作的重要內容之一，醫院層面應加大重視程度。住培辦主要負責制定并優化住培辦檔案管理相關規章制度、制定專業基地檔案考核管理辦法、明確檔案管理流程與管理實施過程規范，定期開展教學管理人員檔案管理知識培訓、開展專業基地檔案專項督導；專業基地建立教學小組，制定明確的制度與崗位職責、組織好各教學單位培訓活動與活動周期設定等；輪轉科室主要負責基地輪轉計劃的落實，完善該科室內部的制度體系，組織好臨床實踐教學活動，并利用問卷星二維碼等方式對教學檔案進行上報，對培訓教學結果進行總結反饋，對住培醫師在本科室輪轉過程中產生的檔案進行歸類與整理管理。住培辦、專業基地、輪轉科室之間為相互促進相互指導，以及相互反饋的一種關系實施分級管理[3]。

2.歸檔及時，資料真實

檔案管理的基本特質為原始記錄性，住培過程檔案有著明顯的周期性和分散性特征，所以歸檔的及時性以及檔案資料的真實性至關重要。通過采取院級公開課等形式普及《檔案法》等知識，提升管理人員檔案歸檔意識，編寫住培檔案管理規范，從而提高檔案建設的實際價值。

3.適時總結，提高質量

檔案管理工作不僅要做好資料信息的收集與整理工作，檔案資料的總結、開發也同樣重要。通過檔案資料的總結找到問題，根據這些發現找到問題的突破口。從而提高教學檔案內涵質量，住培辦通過教學檔案的收集建立質量考評體系，從而提高住培管理和教學質量。

三、做好住院醫師規范化培訓過程檔案管理的幾點思考

1.明確檔案管理的服務性質，強化檔案意識

檔案管理本質上是服務于住培管理，檔案管理的服務性質大多表現在為住培提供信息資料支持。在培訓過程中，檔案質量決定住培管理質量，對此醫院人員和教學管理人員都要對檔案管理工作有正確的理解，并提高自身的責任感，關注培訓過程中檔案管理工作的有序化開展。檔案管理要實現全員認知和全員參與，明確培訓過程中檔案資料的歸檔范圍與標準，避免檔案管理工作存在的各種問題。同時，還要明確檔案管理各部門的工作內容與標準，強化檔案管理工作的服務價值，要做好住培醫師培訓輪轉期間的檔案收集與歸檔，做好教學活動保證檔案資料的完整性與及時性[4]。

2.建立檔案信息化管理系統

醫院應持續推進電子檔案管理信息系統建設，檔案管理信息化能夠讓檔案信息資源更加豐富，檔案館藏結構也可以得到優化，并且有助于實現檔案資料的整合與共享，進一步提高檔案資源利用率。在最新的檔案法的指導下，各地醫院都開始探索信息化教學系統與在線考試測評系統，培訓基地也開始組織教學管理人員、軟件開發人員等一同參與信息化系統建設，構建電子化的檔案信息數據庫，提高檔案數據的融合性與互聯性。在管理系統中將住培醫師、帶教醫師以及科室教學管理人員進行錄入，管理與權限都采用分級策略。導入住培醫師的年度輪轉培訓計劃，每月月初為入科醫師指定帶教老師，月末由系統進行360度評價，將出科考核成績如實記錄。運用問卷星等信息化手段統計各科室教學活動的完成情況，內容包括授課日期、授課主題、授課人、簽到表及現場照片等信息，確保檔案資料可以展現住培活動全過程，也能通過信息化管理系統實現線上多維性的瀏覽，運用VBA將科室教學檔案進行一鍵式分類，采用“年月日+內容”規范化命名文件等方式進行檔案保存。

3.落實檔案分層監管責任制

檔案監管通常涉及檔案的收集、保存、應用等內容，根據內容設定分層監管責任制：以教學活動檔案為例，住培教學活動的內容主要來自各科室教學活動的開展[5]，教學活動由科室制定教學計劃，專業基地主任和教學主任對計劃內容進行審核，若發現不符合培訓大綱要求，應及時提出對應整改意見。住培辦通過科室、專業基地上報的教學計劃制定教學活動上報二維碼，輪轉科室的帶教醫師授課結束后利用二維碼即時上報教學活動，內容包括科室、主講人、授課內容、授課主題、簽到表照片、主講及聽眾照片，并將課件講義按“日期姓名教學項目”規范化命名，由教學管理人員集中整理與上報。

住培辦還應制定質量考評辦法，建立教學質量督導小組，該小組的成員可以選擇高級帶教師資或領域專家，主要對科室住培教學檔案的一些問題予以考評及指導，可以采用現場督導或者查閱電子檔案，分析其中是否存在問題，若發現記錄不真實或不完整的情況，可以責令科室或帶教醫師及時調整教學內容，確保教學檔案規范，從而提高教學質量。

住培辦管理人員對質量考評結果進行匯總，每個季度將結果在醫院內網進行公示。各級監管人員可以在同一時間協同開展檔案監管工作[6]。

4.檔案庫的分類建設

住培檔案管理工作中，分類建設檔案庫具有關鍵作用，住培檔案可分為培訓檔案、教學檔案、人事檔案等內容。人事檔案又分為師資與住培醫師檔案管理兩類，不同類別需要單獨進行建檔。師資主要包括帶教醫師管理，內容包括人事信息、執業信息、帶教資質、帶教評價、教學管理、教學績效發放情況、獎懲記錄等。住培醫師管理包括基本信息、輪轉安排、培訓簽到、培訓考核、科室評價、出科考核、階段考核、年度考核、結業考核、出勤情況、獎懲記錄等內容。帶教醫師與住培醫師應給予每個人一個固定編號，在檔案庫首頁中設計搜索欄，在搜索欄中搜索某醫師的編號后，系統可以按照關鍵詞直接給出該醫師的檔案資料，從而提高檔案庫檢索功能的便利性，避免檔案庫分類建設所帶來的不便[7]。

5.電子檔案與紙質檔案并存

雖然電子化檔案是大勢所趨，并且新修訂的檔案法中賦予了電子檔案的法律效力，但實際上，不能因電子檔案的種種優勢而完全拋卻紙質檔案，具備法律效力的電子檔案可以通過電子形式作為一種憑證，但不能完全意義上直接取代紙質檔案的價值與功能。電子檔案與紙質檔案的數字化建設都是判斷培訓基地教學與管理能力、帶教醫師帶教水平、住培醫師崗位勝任能力等憑證，電子檔案數據體量龐大且種類形式較多，而且可能面臨一些網絡安全問題，所以電子檔案與紙質檔案并存的方式才是最理想的互補模式。住培辦統一發放教學活動記錄本、考勤記錄本、請假本等，科室按月將帶教老師教學活動、住培醫師培訓過程與考勤等內容記錄，保存紙質檔案，根據時間次序存放于科室住培檔案盒中，便于上級主管部門前來檢查評估，或醫院進行專業基地專項督導檢查，按照專業基地評估內容，查看電子檔案，追蹤原始紙質版檔案。師資培訓合格證書等紙質資料仍然要進行原件保存，可將證書掃描后按時間、人名等順序依次保存為電子檔案，電子版本與紙質版本檔案并存才能真正實現優勢互補，并且有助于節約存儲空間[8]。

6.周期檢查更新

住培醫師檔案方面，住培醫師結業后，對應的檔案信息也會產生變更，這對于檔案管理工作的及時性也提出了更高的要求，及時做好檔案信息的更新至關重要。根據一般工作態勢來看，可以每三年進行一次檔案資料的更新，檔案資料更新同樣要包含電子檔案與紙質檔案。若住培醫師因某種原因而退出培訓或結業，那么需要住培醫師提前提出紙質版申請，方便檔案管理人員及時進行檔案的調取與更新工作。檔案更新工作應當配置兩名及以上的人員，分別負責信息更新與校對工作，避免檔案更新出現紕漏。由于電子化檔案較為依賴計算機和網絡，所以檔案信息的安全管理是重中之重，固定周期進行病毒查殺清掃工作，及時升級病毒庫，保證檔案資料的安全性。管理人員還可以建立立體化的管理機制，通過安全軟件的更新實現計算機與檔案資料庫的保護，每日進行一次木馬查殺和檢查工作，避免潛在風險對檔案資料帶來的威脅。

7.深入研究，做好檔案資源的開發與利用

住培過程檔案管理需要在臨床實踐中發揮預期效果，醫院需要充分挖掘檔案資料的利用價值，經過檔案研究工作，住培醫師出科對帶教醫師和科室的評價、出科考核成績等進行比對分析，對后續的培訓措施進行改進，持續提高培訓質量。培訓對象的檔案資料務必真實可靠，真實展現住培醫師在培訓活動中的動態變化，住培醫師的檔案管理還可以與綜合考評結合，將住培醫師的考勤情況、培訓情況、評價情況及考核情況進行分析，為醫院提供更直觀的數據參考，確保培訓結果評價更加客觀可靠。

結語

住院醫師規范化培訓過程檔案管理應積極探索多元化的建設路徑，雖然其中仍然存在一些問題，但只要明確檔案管理的有關原則，加快檔案信息化管理系統建設、落實檔案分層監管責任制、做好檔案庫的分類建設、采用電子檔案與紙質檔案結合的方式等，讓檔案管理在住培工作中發揮應有的作用。