超聲引導射頻消融聯合泡沫硬化劑治療不同臨床分級下肢靜脈曲張療效觀察

陳 曦，拓勝軍，劉麗文，安 麗，谷 芬，趙永鋒

(空軍軍醫大學西京醫院超聲醫學科，陜西 西安 710032)

下肢靜脈曲張是一種慢性漸進性血管外科疾病，主要表現為下肢淺靜脈迂曲擴張，患肢酸沉、脹痛，可出現皮膚色素沉著和潰瘍形成，嚴重者可致血栓性淺靜脈炎和繼發感染等，最終導致經久不愈的皮膚潰瘍甚至患肢功能障礙[1-3]，嚴重影響患者的生活質量及工作能力。近年來，射頻消融(Radiofrequency ablation,RFA)聯合泡沫硬化劑注射治療發展迅速，由于其具有創傷小、術后恢復快等優勢[4-8]，已逐漸被廣大醫生和患者所接受，但是對不同臨床分級患者的療效仍然未知。本研究通過評估不同臨床分級下肢靜脈曲張患者的臨床療效情況，為臨床RFA治療的適應證選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2018年7月至2020年12月于西京醫院超聲醫學科行超聲引導RFA聯合泡沫硬化劑治療的下肢靜脈曲張患者474例(724條靜脈)，其中男性262例，女性212例；年齡21～90歲，平均(52.4±11.3)歲；術前靜脈曲張臨床嚴重程度分級(CEAP-C)[9]中，C2級207例，C3級51例，C4級157例，C5級38例，C6級21例；單側患肢224例，雙側患肢250例；大隱靜脈曲張488條，小隱靜脈曲張193條，副隱靜脈曲張43條。病例納入標準：CEAP-C分級C2至C6級患者；存在淺靜脈擴張(5～18 mm)或淺靜脈瓣膜反流；淺靜脈主干走行無嚴重迂曲。排除標準：有麻醉過敏史者；有下肢深靜脈血栓者；局部或全身感染者；存在大隱靜脈剝脫術病史者。所有患者均簽署知情同意書，自愿參與本研究。本研究符合相關倫理要求，經我院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 研究方法

1.2.1 超聲檢查：采用Phillips彩色多普勒超聲儀進行檢查，線陣探頭L9-3，頻率5～10 MHz。患者站立位，采用小腿擠壓試驗評估靜脈瓣功能情況。沿淺靜脈走行分別測量每位患者術前及術后曲張靜脈內徑、術后曲張靜脈閉合情況等超聲數據并記錄。曲張靜脈主干平均內徑=(近心段+中段+遠心段)/3。靜脈曲張超聲診斷標準：大隱靜脈主干內徑>5 mm，小腿段屬支內徑>3 mm，小隱靜脈主干內徑>3 mm，穿支靜脈內徑>3.5 mm；靜脈瓣反流時間>0.5 s[10]。

1.2.2 手術方法：采用美敦力靜脈腔內射頻閉合發生器，配合靜脈腔內射頻閉合術探針(7 F導管，長度60 cm，加熱元件7 cm)進行治療。患者仰臥呈頭高腳低位，超聲定位于膝關節附近走行平直的淺靜脈作為穿刺點。將消融導管針置入淺靜脈腔內至頭端下方2 cm處。在超聲引導下沿病變靜脈走行將腫脹麻醉液注射至淺靜脈周圍的軟組織內，啟動消融，每一節段進行兩次20 s的治療周期操作，后撤導管，直到完成病變靜脈全程的治療。非主干處理采用泡沫硬化劑注射治療，4 ml空氣+1 ml聚多卡醇混合呈白色泡沫狀懸濁液，超聲引導下注入小腿段曲張屬支內，單腿用量<10 ml。術后加壓包扎，留觀1 h。

1.3 觀察指標

1.3.1 靜脈臨床嚴重程度評分(VCSS)：由專業醫師對患者臨床癥狀進行評估。臨床癥狀包括疼痛、靜脈曲張、靜脈性水腫、色素沉著、炎癥、硬結、潰瘍數量、持續時間、潰瘍直徑、壓迫性治療，每項指標按無、輕、中、重度分級，相應計0、1、2、3分，總分30分，分值越高說明癥狀越重[11]。

1.3.2 患者靜脈疾病臨床癥狀評分(HASTI)：由患者根據自身腿沉、疼痛、腫脹、搏動痛、癢的嚴重程度進行評分，每項0～5分，總分25分，分值越高說明癥狀越嚴重[12]。

1.3.3 ΔVCSS評分與ΔHASTI評分：將術前VCSS評分和HASTI評分定義為基線評分，將術后VCSS評分和HASTI評分定義為殘余評分，將手術前后VCSS和HASTI評分變化率定義為ΔVCSS評分與ΔHASTI評分。ΔVCSS評分=(基線VCSS評分-殘余VCSS評分)/基線VCSS評分×100%。ΔHASTI評分=(基線HASTI評分-殘余HASTI評分)/基線HASTI評分×100%。

1.3.4 術后超聲隨訪及手術療效評定：術后6個月復查下肢血管超聲，記錄VCSS評分與HASTI評分。術后管腔內血流信號分級：0級為管腔內無明顯血流信號；Ⅰ級為管腔內殘存星點樣細線樣血流；Ⅱ級為管腔內殘存較多血流；0-Ⅰ級判定為管腔閉合[13]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據。計量資料采用單樣本 Kolmogorov-Smirnov 檢驗和Q-Q圖進行正態性檢驗，不符合正態分布的數據以M(Q1，Q3)表示，采用Kruskal-WallisH檢驗；不同CEAP-C分級患者手術前后評分變化率符合正態分布，采用單因素方差分析；等級相關性采用Spearman秩相關分析；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術療效與不良事件 724條曲張靜脈術前平均內徑(7.53±2.11)mm，靜脈瓣平均反流時間(5.77±1.34)s。術后6個月曲張靜脈主干閉合率97.24%(704/724)，平均內徑(2.78±1.07)mm。術后內徑明顯小于術前(t=14.514，P<0.001)。術后，超聲檢查表現為主干管徑逐漸變細，管腔內可見實性回聲充填，回聲逐漸增高，血流信號消失；術后6個月，小腿段淺靜脈屬支閉合率96.69%(700/724)，典型聲像圖見圖1。術后6個月內均未發現有深靜脈血栓及肺栓塞等嚴重不良事件。

注：圖A中，術前大隱靜脈內徑明顯增寬；圖B中，術后6個月大隱靜脈管徑較術前明顯變細，血流信號消失

2.2 不同CEAP-C分級患者手術前后VCSS和HASTI評分比較 見表1。術前及術后6個月不同CEAP-C分級患者VCSS、HASTI評分比較差異有統計學意義(均P<0.001)。與術前比較，術后6個月不同CEAP-C分級患者VCSS和HASTI評分均有顯著降低(均P<0.001)。

表1 不同CEAP-C分級患者手術前后HASTI和VCSS評分比較(分)

2.3 VCSS和HASTI評分與CEAP-C分級相關性分析 Spearman相關性分析結果顯示，術前VCSS和HASTI評分隨著CEAP-C分級的升高而增加(r=0.607、0.334，均P<0.001)，術后6個月VCSS和HASTI評分亦隨著CEAP-C分級的升高而增加(r=0.698、0.434，均P<0.05)。

2.4 不同CEAP-C分級患者ΔHASTI和ΔVCSS評分比較 見圖2。不同CEAP-C分級患者ΔHASTI評分和ΔVCSS評分比較差異無統計學意義(均P>0.05)。

圖2 不同CEAP-C分級患者ΔHASTI和ΔVCSS評分比較

3 討 論

長期以來，下肢靜脈曲張一直是外科手術的適應證，包括高位結扎和隱靜脈剝脫術，但是具有創傷大、患者術后疼痛重、術后恢復時間長等缺點。近年來，逐漸發展起來的靜脈腔內治療技術，如腔內激光術和腔內RFA，被美國靜脈論壇推薦為下肢靜脈曲張的常規治療術式[14]。尤其RFA是一種相對較新的治療方法，已成為我國常用的下肢靜脈曲張治療方案之一[15]。

RFA血管內消融基本原理是對進入靜脈腔內的射頻導管可控均勻加熱，使病變靜脈壁膠原收縮，管腔結構發生改變，從而閉合病變靜脈主干，其有效性和安全性已在諸多研究中得到充分驗證[16-19]。其優點有術后疼痛輕微，住院時間縮短，患者術后能更快地恢復，顯著提高了患者的生活質量。Rasmussen等[20]研究發現，RFA可達到與外科手術類似的效果。然而，在不同臨床分級獲益問題上，目前還缺乏大樣本研究支持。具體而言，明確RFA對于不同CEAP-C分級的下肢靜脈曲張患者的臨床獲益，在臨床決策中具有重要意義。

Casana等[21]對1080例RFA術后患者進行3年隨訪，發現CEAP-C分級是影響術后生活質量評分和曲張靜脈直徑減小的因素。CEAP-C分級為C3、C4、C5級者術后曲張靜脈直徑減小比C2級更明顯，前者生活質量評分也優于后者，其結論傾向于CEAP-C分級高的患者RFA治療獲益更大。

本研究納入C2至C6級的患者進行RFA治療，不同CEAP-C分級靜脈曲張患者術后6個月超聲隨訪，曲張靜脈主干閉合成功率97.24%，仍有20條(2.76%)患肢主干未完全閉合，然而未完全閉合者的癥狀也都有所改善，術后VCSS、HASTI評分均低于術前，考慮RFA治療后曲張靜脈主干明顯縮窄，靜脈回流量降少，這可能是癥狀改善的原因。術前VCSS、HASTI評分隨CEAP-C分級增高而升高，治療后無論CEAP-C分級高低，VCSS評分和HASTI評分均有顯著減低。但是，隨著CEAP-C臨床分級越高，其殘余評分也越高，這提示臨床應充分評估患者情況，注意早期干預的重要性。另一方面，即使CEAP-C臨床分級高，RFA治療仍可達到一定程度的臨床獲益，這提示臨床應充分評估患者情況，即使處于癥狀晚期也有干預的必要性。

考慮到不同CEAP-C臨床分級基線評分的不一致性，為了標化不同臨床分級的臨床獲益程度，我們進行手術前后VCSS評分和HASTI評分的變化率比較。結果發現，不同臨床分級患者手術前后VCSS評分和HASTI評分的變化率并無統計學差異，表明不同臨床分級之間雖然絕對獲益存在一定差異，但是相對獲益卻相當。這提示臨床既要采用差異化對待CEAP-C分級進行臨床決策，也要同質化對待臨床獲益納入到臨床管理實踐，以最大化患者獲益。

綜上所述，不同CEAP-C臨床分級的下肢靜脈曲張患者經RFA聯合泡沫硬化劑治療后均有顯著療效。但本研究為回顧性研究，具有回顧性研究常見的局限性。另外，本研究隨訪時間較短，長期獲益需要進一步進行長期隨訪來明確。