CT檢查在黃色肉芽腫性膽囊炎與膽囊癌鑒別診斷中的價值

田 剛，魏夢綺，王 霞，李 恒，張 晟，韓志巍

(1.西安高新醫院放射科，陜西 西安 710075；2.空軍軍醫大學西京醫院放射科，陜西 西安 710032)

黃色肉芽腫性膽囊炎(Xanthogranulomatous cholecystitis，XGC)是一種少見的以膽囊慢性炎癥為基礎，并伴有黃色肉芽腫形成的破壞性炎性病變，常表現為膽囊壁局限性或彌漫性不規則增厚，占膽囊炎性病變0.7%～13.2%[1]。XGC相對比較少見，且臨床和影像表現與膽囊癌相似，術前和術中常誤診為膽囊癌。本研究通過探討XGC與膽囊癌CT主要征象的差異并對其深入分析，以提高這兩種疾病的鑒別診斷效率。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2015年1月至2020年12月經手術病理證實為XGC的患者(XGC組)和膽囊癌的患者(膽囊癌組)各50例為研究對象。XGC組中，男性35例，女性15例；年齡43～83歲，平均(62.52±7.42)歲；22例為體檢或偶然發現，28例因慢性右上腹脹痛、隱痛、惡心嘔吐就診，2例合并胃癌。膽囊癌組中，男性20例，女性30例；年齡33～83歲，平均(59.54±6.89)歲；13例為體檢或偶然發現，37例因右上腹痛、隱痛、黃疸就診。兩組性別構成比較差異有統計學意義(χ2=9.09，P=0.003)，而兩組年齡比較差異無統計學意義(t=0.108，P=0.924)。病例納入標準：經影像學、病理學檢查確定為XGC或膽囊癌者；均接受CT平掃及增強掃描檢查；臨床資料完整，能夠配合完成者。排除標準：嚴重心、肝、腎等功能障礙；有CT掃描禁忌證。本研究通過了醫院倫理委員會的審核，所有患者對本研究知情同意。

1.2 檢查方法 所有患者均行多層螺旋CT掃描，包括常規上腹部CT平掃和三期動態增強掃描。使用GE lightspeed VCT、西門子Definition CT進行上腹部掃描。掃描條件：120 kV，300 mA，層厚5 mm，螺距 1。對比劑采用碘海醇(300 mg/ml)，用高壓注射器經肘前靜脈注射，速率3 ml/s，總量1.5 ml/kg。動態增強掃描分別于注射對比劑25～28 s、70～80 s、120～180 s進行。所有患者在檢查前均行常規胃腸道準備。

1.3 圖像分析 內容包括以下幾個方面：膽囊壁最大厚度及增厚范圍，累及膽囊周長<50%為局限型，≥50%為彌漫型；膽囊壁內有無低密度結節；膽囊黏膜線是否連續完整；膽囊有無結石；膽囊壁強化方式；膽囊周圍組織粘連情況；腹腔及腹膜后淋巴結是否腫大。圖像由兩名放射科副主任醫師獨立閱片，共同討論后取得一致意見。

2 結 果

2.1 兩組患者CT掃描總體情況 見圖1。XGC組有不同程度膽囊壁增厚，約4～22 mm，平均(8.78±4.33)mm，其中≤10 mm者30例，彌漫性增厚者36例，局限性增厚者14例；膽囊壁均勻強化者40例，不均勻強化者10例，其中“三明治”樣強化者26例；膽囊壁內見單發或多發的低密度結節者23例，以門脈期較為明顯，多結節時表現為分隔或柵欄狀改變；黏膜線顯示完整者43例，不完整者7例；合并膽囊結石者34例；與鄰近肝臟或胃腸道粘連者16例；腹腔及腹膜后淋巴結腫大者4例。膽囊癌組均有不同程度膽囊壁增厚，約4～39 mm，平均壁厚(15.16±5.93)mm，其中>10 mm者39例，彌漫性增厚者30例，局限性增厚者20例；膽囊壁不均勻強化者40例，均勻強化者10例，無“三明治”樣強化；膽囊壁內見單發或多發的低密度結節者5例，無明顯低密度結節者45例；增強掃描黏膜線顯示完整者4例，黏膜線局部中斷者46例；合并膽囊結石者9例；與鄰近肝臟或胃腸道粘連者34例；腹腔及腹膜后淋巴結腫大者28例。

注：A-D為XGC患者典型圖像；E-H為膽囊癌患者典型圖像

2.2 兩組患者CT圖像特征比較 見表1。除膽囊壁增厚范圍外，兩組膽囊壁厚度、膽囊壁強化、黏膜線強化、膽囊壁低密度結節、膽囊結石、肝門及腹膜后淋巴結腫大、與周圍組織粘連或浸潤比較差異有統計學意義(均P<0.05)。

表1 兩組患者CT圖像特征比較[例(%)]

2.3 CT征象對XGC與膽囊癌的鑒別效能 見表2。膽囊壁厚度≤10 mm、膽囊壁強化均勻、黏膜層連續、膽囊壁低密度結節、膽囊結石是從兩者中鑒別出XGC的重要征象，其中黏膜層連續的敏感度、特異度、準確率、陽性預測值及陰性預測值均為最高。

表2 CT征象對XGC與膽囊癌的鑒別效能(%)

3 討 論

目前XGC病因與發病機制尚不明確。研究[2]表明，XGC與膽石癥密切相關。膽道系統結石嵌頓或其他原因引起的膽囊管以下梗阻可導致膽囊膽汁淤積，羅-阿竇破裂，膽汁滲入膽囊壁，巨噬細胞吞噬膽汁中脂質和膽固醇形成泡沫細胞和多核巨細胞，T細胞和漿細胞聚集形成遲發性肉芽腫病變[3]。XGC大體病理表現為膽囊壁不規則增厚，合并壁內數目、大小不等的黃綠色結節性肉芽腫，且與周圍組織廣泛粘連，部分表現與膽囊癌高度類似，需依靠組織病理學確診[4-6]。

膽囊癌發病機制包括膽囊結石、慢性膽囊炎、胰膽管連接異常、年齡、女性、種族、肥胖、糖尿病、膽囊息肉等[7-8]。膽囊壁黏膜在各種長期理化因素刺激下可演變為不典型增生，繼而癌變[9]。其中，膽囊結石為膽囊癌最危險的因素之一，膽囊結石長期慢性刺激膽囊黏膜可引起膽囊黏膜化生、不典型增生，最終演變成膽囊癌[10-11]。Shrikhande等[12]研究發現，膽囊結石大小、體積以及數目與膽囊癌密切相關。有文獻[13]報道，女性患者膽囊癌發病率是男性患者的2～3倍，這與本研究基本一致，可能因為雌激素引起膽汁膽固醇過飽和后結晶形成的膽結石反復長期刺激引起膽囊黏膜不典型增生，繼而發生癌變。另有報道[14]認為，有膽囊結石及膽囊癌家族史者膽囊癌發病率明顯增加。研究[15]表明，糖尿病與膽囊結石對膽囊癌的發展具有相互促進作用，糖尿病患者膽囊癌的發病風險亦相應增加。另外，膽囊管冗長、低位開口以及膽總管囊腫等先天發育異常可引起膽汁排出不暢，隨著時間延長，可能成為膽囊結石及膽囊癌的危險因素之一。研究[16-17]發現，隨著體重的增加，膽囊癌的患病風險亦相應增加，超重及肥胖人群膽囊癌的患病風險系數分別升高約20%和60%，而控制體重可能有效降低膽囊癌的發生風險。

XGC與膽囊癌男女均可發病，XGC男性好發，膽囊癌女性好發，因此本研究中兩組性別構成比較差異有統計學意義，而兩組年齡比較差異無統計學意義，與文獻報道基本相符[18]。本研究中，XGC組16例與周圍結構(胃、腸管、網膜)粘連，而膽囊癌組34例與周圍結構(胃、腸管、網膜)粘連，比例更高。另外，XGC于急性發作期可有白細胞及中性粒細胞不同程度升高，少數XGC患者急性期糖類抗原19-9明顯升高[19]，感染控制后降低；膽囊癌多慢性起病，病程較長，糖類抗原19-9升高常見，少數病例可見糖類抗原125和癌胚抗原輕度升高。

本研究中，除膽囊壁增厚范圍外，兩組膽囊壁厚度、膽囊壁強化、黏膜線強化、膽囊壁低密度結節、膽囊結石、肝門及腹膜后淋巴結、與周圍組織粘連或浸潤比較差異均有統計學意義。XGC與膽囊癌均可表現為膽囊增大或萎縮，膽囊壁廣泛增厚(可均勻增厚或者局限性增厚)，其中XGC膽囊壁增厚程度較膽囊癌輕，膽囊癌有時形成明顯腫塊，但兩者比較差異無統計學意義。部分XGC增厚的膽囊壁內可見低密度結節，無強化，門靜脈期顯著，低密度區代表黃色肉芽腫，急性期可能為膿腫或者壞死；膽囊癌則很少能見到壁內結節。XGC在增強時可見增厚、連續的線狀強化黏膜影；膽囊癌其內壁不光整，黏膜線不完整或中斷、消失[20-21]，此征象對于兩者鑒別診斷最有意義。XGC增厚的膽囊壁整體強化均勻，部分病例肌層無明顯強化，而黏膜層及漿膜層強化形成“三明治”樣強化，是XGC較有意義的征象。膽囊癌的腫塊與膽囊壁多呈漸進性強化，無分層“三明治”征象，且增強掃描呈不均勻強化。XGC膽囊床周圍結構可有炎性擴散，肝臟受累較少，腹腔淋巴結較少見；膽囊癌增厚的膽囊壁形成腫塊，更容易侵犯肝臟，侵犯肝門部結構時可引起肝內膽管擴張，且腫瘤周圍、腹腔及腹膜后淋巴結腫大多見。MRI對于兩者鑒別亦有幫助，其中XGC膽囊壁內結節T1WI呈等或略低信號，T2WI呈稍高或高信號，其增強掃描多無明顯強化，彌散加權像(DWI)顯示增厚的膽囊壁彌散不受限；膽囊癌增厚的膽囊壁呈稍長T1、稍長T2信號影，無壁結節，增強掃描可見黏膜線多中斷、不連續[22-23]，較CT更能清楚顯示與周圍組織的關系，DWI掃描顯示彌散受限。

綜上所述，典型XGC膽囊壁彌漫性較均勻增厚，呈“三明治”樣強化，且壁內見低密度結節、黏膜線完整，與周圍組織粘連少，容易合并膽囊結石；典型膽囊癌膽囊壁不規則增厚，不均勻漸進性強化，黏膜線中斷，膽囊周圍易受侵犯，腹腔及腹膜后淋巴結腫大。其中，增強掃描黏膜線連續是從兩者中鑒別出XGC最有意義的征象。影像學表現不典型時，臨床診斷需結合病史、實驗室檢查，以及其他影像學如MRI-DWI檢查[24-25]，可提高XGC與膽囊癌術前診斷準確率，進而指導臨床施行正確的治療方案。