尿白蛋白/肌酐比、尿α1-微球蛋白、尿轉鐵蛋白聯合檢測對早期糖尿病腎病的診斷價值

葛 愷，李春夢，白 妮，曹雅靜

(1.陜西省中醫醫院，陜西 西安 710003；2.西安市中心醫院，陜西 西安 710004)

糖尿病(Diabetes mellitus，DM)是一種因胰島素分泌絕對或相對不足，導致以高血糖為共同特征的內分泌代謝性疾病[1]。DM慢性病變主要是大血管病變(動脈粥樣硬化及心、腦等病變和高血壓等)和微血管病變(腎臟、眼底和神經)，其中糖尿病腎病(Diabetic nephropathy，DN)是糖尿病常見且嚴重的并發癥之一，與其基因多態性相關[2]。DM患者中約20%～40%發生DN，隨著微血管病變加重，腎小球發生硬化，最終引起終末期腎病(End-stage renal disease，ESRD)，也是DM患者死亡是主要原因之一[3]，故早期發現、診斷并進行綜合治療，以減慢對腎臟的損害尤為重要[4]。尿微量白蛋白是診斷DN的主要指標，在一定程度上反映了病變的嚴重程度，但資料顯示約10%早期DN患者尿微量白蛋白含量正常。尿α1-微球蛋白(α1-microglobulin urine，α1-MGU)和尿轉鐵蛋白(Transferrin urine，TRFU)對腎臟損傷的早期診斷有一定的價值，具有較高的靈敏度和特異性，但存在一定漏檢率[5-6]。鑒于此，本研究探討ACR、α1-MGU、TRFU聯合檢測對早期DN的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2018年1月至2019年12月在陜西省中醫醫院內分泌科及腎病科住院患者98例為研究組，DM病史均在10年以上，且確診為DN。DN診斷標準依據《中國糖尿病腎病防治專家共識》(2014年版)[7]并排除以下原因引起的慢性腎病：無糖尿病視網膜病變；腎小球濾過率(GFR)較低或迅速下降；尿蛋白急劇增多或有腎病綜合征；頑固性高血壓；自身免疫性疾病等。依據病理學特點、演變過程及臨床診斷分期將研究組分為兩個亞組：早期DN組，58例，尿白蛋白 30～300 mg/24 h；顯性DN組，40例，尿白蛋白>500 mg/24 h。另選取體檢健康者60例為對照組，排除高血壓、肝病、腎病、糖尿病、泌尿系感染、自身免疫性疾病等。本研究通過醫院倫理委員會審批，且研究對象均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 樣本留取：所有研究對象均留取晨尿，在2～8 ℃下存儲不超過24 h，確保測定項目不受進食、飲水、運動等影響。尿液外觀清亮呈淡黃色，排除膿尿、菌尿、膽紅素尿、渾濁尿等。標本以3000 r/min離心5 min，吸取上清液進行相關測定。

1.2.2 指標檢測：利用德國西門子System BN-Ⅱ，采用散射免疫比濁法檢測尿微量白蛋白(MAU)、α1-MGU、TRFU水平，試劑盒(批號：15396A、00911、153496)購自德國西門子醫學診斷產品上海有限公司。利用日立7600型全自動生化分析儀，采用酶法測定檢測尿肌酐水平，試劑盒(批號：0422041)購自邁克生物股份有限公司。以上操作均嚴格執行標準作業程序，室內質控使用試劑提供的質控品，室間質評PT≥80%。ACR=MAU/尿肌酐。生物參考區間：ACR 0.00～30.00 mg/g，α1-MGU 0.00～12.50 mg/L，TRFU 0.00～2.30 mg/L。

1.3 觀察指標 比較研究組與對照組ACR、α1-MGU、TRFU水平；比較早期DN組與顯性DN組ACR、α1-MGU、TRFU水平；分析ACR、α1-MGU、TRFU檢測對早期DN的診斷價值。

2 結 果

2.1 三組一般資料比較 見表1。三組年齡、性別、血紅蛋白、血尿素氮、血肌酐、膽固醇及甘油三酯比較差異無統計學意義(均P>0.05)。早期DN組和顯性DN組胱抑素C水平高于對照組，且顯性DN組高于早期DN組(均P<0.05)。早期DN組和顯性DN組白蛋白水平低于對照組，且顯性DN組低于早期DN組(均P<0.05)。

表1 三組一般資料比較

2.2 研究組與對照組ACR、α1-MGU、TRFU水平比較 見表2。研究組ACR、α1-MGU、TRFU水平高于對照組(均P<0.05)。

表2 研究組與對照組ACR、α1-MGU、TRFU水平比較

2.3 早期DN組與顯性DN組ACR、α1-MGU、TRFU水平比較 見表3。顯性DN組ACR、α1-MGU、TRFU水平高于早期DN組(均P<0.05)。

表3 早期DN組與顯性DN組ACR、α1-MGU、TRFU水平比較

2.4 ACR、α1-MGU、TRFU檢測對早期DN的診斷價值 見表4。ROC曲線分析結果表明，ACR、α1-MGU、TRFU對早期DN均有一定的診斷價值，且三項聯合檢測的診斷價值更高(均P<0.05)。

表4 ACR、α1-MGU、TRFU檢測對早期DN的診斷價值

3 討 論

DM是嚴重威脅全球人類健康的疾病，其患病人數正迅猛增長，預計2025年全球糖尿病患病人數將達到3.8億。我國是全球糖尿病患病人數最多的國家之一，也是糖尿病患病人數增長最快的國家之一。DN作為DM這一代謝性疾病所致全身微血管并發癥之一，是常見且嚴重的并發癥，不僅在臨床表現和疾病進程方面有別于其他免疫介導的腎臟疾病，而且一旦出現腎功能損害，其進展也遠快于非DN患者，是目前引起ESRD的首要原因[8]，也是DM患者主要死亡原因。

DN是DM最嚴重的并發癥之一，是ESRD主要病因。DN是DM主要的微血管并發癥，主要是DM性腎小球硬化癥，一種以微血管損害為主的腎臟早期病變。正常情況下，機體血循環的血液流經腎小球時，由于腎小球濾過膜的屏障作用，血液中的細胞成分及大部分血漿蛋白質無法通過，而其余成分幾乎全部被濾入腎小球囊腔內，為原尿。早期DN患者由于腎臟微血管損害，腎小球孔徑屏障、電荷屏障、濾過膜通透性發生改變，故相對分子質量小、帶負電荷少的物質更易漏出進入尿中，如MAU、α1-MGU、TRFU等。研究[9-10]表明，DN病理以腎小球硬化為主，往往同時伴有腎間質及腎小管損害，DM患者定時監測晨尿中上述物質，可以早期發現、診斷、預防并及時治療以延緩DN的發生與發展。

白蛋白分子量約66 kD，由肝臟實質細胞合成，是人體含量最多的蛋白質，占人體蛋白總量的40%～60%，其主要生理功能是：作為人體內源性氨基酸營養源；具有相當的酸堿緩沖能力；是血液中的主要載體；維持血漿膠體滲透壓。另外，白蛋白分子量小，其在血管外液中的濃度可作為各種屏障完整性的良好指標。MAU指尿液中白蛋白超過正常水平，但低于常規試紙帶法可檢出的范圍。正常生理情況下，由于腎小球濾過屏障、孔徑屏障、濾過膜通透性等作用，帶負電荷、分子量小的白蛋白幾乎不能通過，即使微量濾入原尿中，也可被腎小管重吸收進入血液中。正常情況下或腎臟輕度損傷時，肌酐排出量保持恒定，由于MAU與尿肌酐的排出量受相同因素影響，但在個體尿中ACR則保持恒定，故觀察ACR能更準確地判斷早期DN[11]。梁妙芝等[12]研究發現，研究組ACR水平高于對照組；張玉瀠[13]研究顯示，MAU是臨床比較認可的一種DN早期損害的重要指標，能夠通過監測該指標的變化及時發現DN；張東艷等[14]研究顯示早期DN組ACR與健康對照組比較差異有統計學意義；吳健等[15]和陳忠英等[16]研究發現，觀察組ACR與對照組比較差異有統計學意義。本研究顯示，研究組ACR顯著高于對照組；顯性DN組ACR顯著高于早期DN組，與前述研究結果基本一致。MAU標本留取方便，無創傷，患者易于接受，且MAU檢測價格便宜，患者依從性好，便于被臨床患者接受，但MAU無法精確反映DM患者腎臟損傷嚴重程度，仍存在一定局限性[17]。

α1-MG分子量約26 kD，是一種含糖量約20%的糖蛋白，主要由肝臟和淋巴組織合成，是一種小分子蛋白，血液中的α1-MG有游離和與IgA或白蛋白結合兩種形式，游離的α1-MG可自由通過腎小球，并在近曲小管幾乎全部重吸收降解[18]。李曉等[19]研究顯示325例患者血清及尿液α1-MG水平明顯高于對照組，不同病程DM患者α1-MG升高程度不同，腎功能受損越嚴重，α1-MG升高越明顯。也有研究[20-21]發現α1-MGU對腎臟損傷的早期診斷有一定的價值，具有較高的靈敏度和特異性。本研究結果顯示，研究組α1-MGU水平高于對照組，顯性DN組α1-MGU水平高于早期DN組，與以上文獻報道研究結論一致。

轉鐵蛋白(TRF)是分子量約76.5 kD，接近白蛋白，主要由肝臟合成。在生理情況下，其不容易通過腎小球濾過膜，但由于其所帶負電荷比白蛋白少，當腎小球濾過膜上電荷屏障發生早期輕微損傷時更容易漏出進入尿液。有研究[22]證實，在DN早期，腎小球基底膜上帶負電荷的硫酸肝素黏蛋白和唾液酸減少，導致基底膜上陰離子位點減少，從而削弱基底膜排斥同種負電荷通過的電荷屏障，使MAU和TRFU得以漏出濾過膜，而TRF受到的電荷排斥力較微量白蛋白(MA)小，更易漏出。李東榮[23]研究顯示，2型糖尿病患者尿TRF/Cr較正常對照組顯著增加，TRFU可作為DN早期診斷較為特異敏感的指標。研究[24-25]發現，尿微量白蛋白排泄正常(<30 mg/24 h)時，部分DM患者尿中已有微量TRF，TRF伴隨DN受損的嚴重程度增加而逐漸增加，表明TRFU能更敏感地反映DM患者早期腎小球的損傷。本研究顯示，研究組TRFU水平明顯高于對照組，顯性DN組TRFU水平高于早期DN組，與以上研究結果一致。

DN患者由于早期臨床癥狀不明顯，易被忽略。本研究ROC曲線分析結果顯示，ACR、α1-MGU、TRFU對早期DN均有一定的診斷價值，且三項聯合檢測的診斷價值更高。

綜上所述，ACR、α1-MGU、TRFU聯合檢測對早期DN有較高的診斷價值，故應定期對三者進行聯合檢測，以早期發現DN，從而臨床介入綜合治療，預防并延緩DN的發生與發展，提高DM患者的生活質量。