黃連解毒湯基于MAPK通路治療胰島素抵抗所致非酒精性脂肪性肝病的研究進展

孫亞雄,劉 潔

（1.天津中醫藥大學,天津 300193；2.天津中醫藥大學第二附屬醫院,天津 300250）

隨著人們生活水平的提高,以及不健康的生活方式及服用藥物等因素的影響,非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD）的發病率在全球呈日益上升的趨勢。全球普通成人NAFLD患病率為6.3%～45.0%,且我國NAFLD患病率處于較高水平（＞25%）[1]。該病對人體的損害不僅局限于肝臟,還能影響心腦血管等,且NAFLD本身即為2型糖尿病和心血管疾病等的獨立危險因素,所以探尋治療NAFLD的有效方法尤為迫切和重要。黃連解毒湯由黃連、黃柏、黃芩、梔子組成,研究表明,該方對胰島素抵抗（IR）所致NAFLD有明顯的治療作用[2-4]。絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）信號通路與NAFLD的發生發展密切相關。本文對黃連解毒湯方及其組方中的各味藥物基于MAPK通路治療IR所致NAFLD中的最新研究進行綜述,以期為中醫藥治療NAFLD提供新的思路。

1 NAFLD發病機制

1.1 NAFLD的西醫發病機制 NAFLD是一種病變主體在肝小葉以肝細胞脂肪變性和脂肪貯積為病理特征但無過量飲酒史的臨床綜合征[5]。目前關于NAFLD的發病機制比較公認的是經典的“二次打擊”學說,第1次打擊主要是IR和脂質的代謝紊亂導致過多的脂質沉積于肝臟,第2次打擊主要是存儲過量脂質的肝臟細胞發生氧化應激、脂質過氧化和炎性反應等導致肝細胞變性和壞死。其中IR是NAFLD發病的重要因素,作為NAFLD的發病基礎,是疾病發生發展過程中的始動和中心環節,貫穿于“二次打擊”學說[6]。

1.2 NAFLD的中醫認識 中醫并無非酒精性脂肪性肝病這一病名。根據其臨床癥狀和發病特點,許多醫家將該病歸屬于“脅痛”“積聚”“痞證”“肝脹”“肥氣”等范疇[7]。也有醫家根據《難經》的論述將其稱為“肝積”,但現有的治療NAFLD的中醫和中西醫專家共識均將“肝癖”作為NAFLD的中醫病名,眾多學者也認為將其稱為“肝癖”能更好地概括該病病位、病性及病機特點[8]。該病主要由過食厚味、情志所傷、久病體虛等因素所致,病位主要在肝,涉及脾、腎；病機主要為情志抑郁或怒氣傷肝等,致肝失條達和肝失疏泄,氣機郁滯,久病耗傷氣血,或素體虛弱、勞欲過度,致使脾腎虧虛。氣為血之帥,氣滯日久則血行不暢致瘀；脾腎虧虛,水液內停而成濕濁、痰濕；氣滯、瘀血、痰濕日久化火,最終導致痰、濕、濁、瘀、熱等病理因素相互糾結,損傷肝臟[9]。

2 MAPK信號通路與NAFLD的關系

MAPK是一種廣泛分布于哺乳動物真核細胞胞漿的絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶,其家族成員主要由3條信號轉導通路組成,即p38絲裂原活化蛋白激酶（p38MAPK）、c-Jun氨基末端激酶（JNK）和細胞外信號調節蛋白激酶1/2（ERK1/2）通路。

在MAPK通路的上游,Toll樣受體4（TLR4）在各種肝臟細胞內表達,廣泛參與與NAFLD形成相關的IR、氧化應激、炎性反應等過程[10]。TLR4可通過髓樣分化因子88（My D88）依賴途徑磷酸化 MAPK通路[11],激活ERK、p38MAPK、JNK 3條通路。另外,過氧化物酶體增殖物激活受體γ（PPARγ）主要在脂肪組織表達,PPARγ的激活可促進葡萄糖被細胞攝取,減輕IR[12],同時抑制 MAPK 及 ERK、p38 MAPK、JNK通路的活化[13]。

p38MAPK在IR狀態下可影響胰島素受體底物1/2（IRS-1/2）的表達,從而影響胰島素功能。楊香香等[14]研究表明,脂肪組織內水甘油通道蛋白7（AQP7）的表達可促進脂肪組織的甘油入血代謝,從而減輕脂質進入肝臟形成脂質堆積,而p38MAPK的激活可抑制AQP7的表達,從而導致NAFLD的發生。JNK作為IR上游的關鍵調控因子,可直接干預IRS-1/2的表達[15]。研究表明,JNK1是導致IR的主要因素[16],JNK通路活化后可導致胰島素受體307位點的絲氨酸磷酸化,通過干擾酪氨酸的磷酸化影響胰島素信號的傳導[17],最終導致IR及NAFLD的形成。研究表明,隨著ERK 1/2磷酸化水平的增加,其下游通路的固醇調控元件結合蛋白-1（SREBP-1C）的表達水平上調,SREBP-1C主要在肝臟和脂肪細胞中表達,其表達水平的上升會導致脂肪酸合酶（FAS）的表達增加,從而使脂肪酸（FA）的合成增加[18],FA可抑制胰島素受體（IRS）-1的表達水平,從而引起胰島素抵抗。

3 黃連解毒湯通過MAPK治療NAFLD

3.1 黃連解毒湯方 黃連解毒湯由黃連、黃柏、梔子和黃芩組成,有調節血脂和改善炎癥水平等保護肝臟的作用[2]。基于網絡藥理學分析黃連解毒湯的作用靶點及涉及通路,結果顯示,MAPK8即JNK1,是出現最頻繁的作用靶點[19],可見該方可通過調節JNK1起到改善IR和炎性反應的作用。此外,楊小玉等[20]研究發現,黃連解毒湯具有明顯改善IR大鼠IR、內質網應激及氧化應激水平的作用,相比于模型組大鼠,黃連解毒湯治療組大鼠空腹胰島素水平（Fins）、空腹血糖（FBG）水平降低,血清及肝臟中超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）及胰島素敏感性（ISI）明顯升高,但p-c-Jun/JNK水平明顯降低,表明該方可能通過抑制JNK通路改善IR、氧化應激及內質網應激。

3.2 黃連解毒湯組方單味中藥通過MAPK治療NAFLD

（1）黃連、黃柏 研究表明,小檗堿（黃連素）是治療NAFLD的主要成分之一[21],黃連、黃柏均含有這一成分。小檗堿具有改善IR、抗氧化、降血脂和保肝等作用[22-23]。李媛媛等[24]研究發現,小檗堿對高脂飲食喂養的NAFLD小鼠有明顯的治療作用,相比于模型組小鼠,小檗堿治療組血清三酰甘油、血清總膽固醇及丙二醛水平明顯降低,而血清SOD活力明顯升高,且小鼠體內p-p38MAPK、p-STAT3蛋白水平明顯下調,說明小檗堿對NAFLD小鼠的治療作用可能是通過抑制p38 MAPK/STAT3通路發揮治療作用的。

（2）梔子 研究表明,梔子的提取物梔子苷能激活PPARγ[25],進而抑制其下游的MAPK通路的表達,從而改善IR。研究發現,梔子苷能抑制p38MAPK、ERK1/2和JNK通路的磷酸化[26],從而起到改善IR及治療NAFLD的作用。

（3）黃芩 黃芩苷作為黃芩的提取物,可抑制TLR4通路的表達,進而抑制其下游的MAPK通路,從而降低MAPK的過表達,起到改善IR和治療NAFLD的作用[27]。此外,黃芩苷能抑制JNK激活,改善高脂高膽固醇飲食誘導的NAFLD大鼠肝臟的炎癥水平[28],而JNK通路的過度表達是導致IR及NAFLD的重要因素。

4 展望

依據上文所述可以得出,IR是NAFLD的主要致病因素,在IR的形成過程中,MAPK通路又具有非常重要的地位,此外MAPK通路還參與NAFLD形成過程中的炎性反應等過程,所以MAPK通路可作為治療IR導致NAFLD的關鍵通路。目前,西醫治療NAFLD以藥物鞏固和改善為主,缺乏作用靶點明確的藥物,在療效上也難以達到滿意的效果,而中藥在這方面有巨大的潛能,不僅能通過辨證論治綜合考慮,還能根據藥物的成分作用于關鍵靶點。本文中的黃連解毒湯及其組方中的單味藥物均能作用于MAPK通路而改善IR,起到治療NAFLD的作用。隨著科學水平的不斷發展,中藥的分子通路水平的研究將更加深入,為臨床治療NAFLD及其他疾病提供新的研究方向和思路,也更有利于將中醫藥學推向更廣的舞臺。