微通道經皮腎鏡取石術用于不同類型腎結石的臨床應用進展

熊 莊 程 帆

武漢大學人民醫院泌尿外科，湖北武漢 430060

腎結石是泌尿外科最常見的疾病之一，其治療方式一直是臨床研究的重點。隨著技術的進步，傳統的開放取石手術被其他微創的手術方式所取代，目前臨床上治療腎結石常見的手術方法有體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、輸尿管軟鏡碎石術（flexible ureteroscopy，FURS）和經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）。相較于ESWL 與FURS，PCNL 的主要優勢在于其極高的結石清除率，而缺點在于并發癥發生率較高，其中以出血最為常見[1]。研究表明，并發癥的發生與經皮腎通道大小關系密切[2]。微通道經皮腎鏡碎石術（miniaturized percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）通過減小通道直徑，在保留較高結石清除率的同時，降低了并發癥的發生率[3]，逐漸成為了結石治療的熱點技術，適用范圍廣泛。本文就MPCNL 治療不同類型上尿路結石的臨床應用情況進行了總結與評價。

1 MPCNL 的發展

為了減少PCNL 并發癥的發生，Jackman 等[4]在1997 年首次使用11F 的工作鞘治療小兒腎結石，并取得了一定的療效。隨后在1998 年，Jackman 等[5]進一步對9 例結石負荷在2 cm3以下的成年患者實施了13 F 通道經皮腎鏡治療，結石清除率為89%，平均手術時間為176 min，盡管有著較高的結石清除率，但存在著手術時間過長的缺點。為了提升小通道PCNL的清石效率，2001 年，Lahme 等[6]研發了一套新型的腎鏡系統，腎鏡橫截面為12 F，與直徑為15 F 或18 F的導管鞘相連，長度為205 mm，持續的水流通過腎鏡灌注，經由導管鞘流出，術中利用鈥激光徹底粉碎結石，結石粉末隨著水流一同沖出，替代了取石鉗或套石籃取出結石的過程，縮短了手術時間，提高了清石效率。近二十年來，PCNL 向小型化不斷發展，目前對不同大小通道的分類也存在不同的定義，一般來說，通道大小在24～30 F 之間稱為標準通道，20 F 以下稱為微通道。值得注意的是，MPCNL 相較于標準PCNL 不僅是通道大小的減少，還配有相應的手術套件及操作理念。

2 MPCNL 的手術過程

MPCNL 與標準PCNL 的手術過程總體相同，但在器械組件、取石方式上存在差異。微通道建立的引導與穿刺方式和標準PCNL 一致，我國目前多采用全超聲輔助下經皮腎穿刺技術。成功穿刺進入目標腎盞后，MPCNL 利用與工作鞘配套的擴張器，通過一步擴張法完成置鞘，相較于標準PCNL 利用塑料、球囊等擴張器實現的多歩擴張，減少了擴張時間，降低了出血風險[7]。MPCNL 通常利用氣壓彈道或鈥激光徹底粉碎結石，由于工作鞘直徑和長度的特殊比例，結石碎片隨著灌注水流從工作鞘中沖出，無需借助取石鉗或套石籃處理結石碎片，節約了患者的花費，但在處理較大較硬的結石時，將結石完全粉碎需要耗費大量時間，手術時間過長將增大術后感染風險。

3 常見類型結石的治療

3.1 直徑1～2 cm 的腎結石

對于1～2 cm 的腎結石，目前常用的手術方法包括ESWL、FURS 和MPCNL。ESWL 由于其創傷小、經濟便捷的特點，在臨床上更易被患者接受，故而應用十分廣泛。然而，由于沖擊波碎石的不確定性，ESWL易造成結石碎片的再次梗阻，誘發腎絞痛。另外，腎下盞結石及ESWL 術后殘余在腎盞內的結石碎片常常會導致復發性結石的形成，對于盞頸角陡峭、盞頸狹窄、腎盞過長、皮膚到結石距離較長的患者，ESWL 碎石效率有限。而MPCNL 及FURS 在處理1～2 cm 腎結石尤其是腎下盞結石時，清石效率要高于ESWL[8]，但兩者在清石率及并發癥發生方面存在差異。1～2 cm的腎結石常為單發結石，MPCNL 可直接進入目標盞或腎盂，清石徹底，但腎臟血供豐富，穿刺損傷腎實質易造成出血。有系統評價表明[9]，在處理1～2 cm 結石時，MPCNL 在清石率和手術時間方面優于FURS，血紅蛋白下降多于FURS，但輸血率并未因此增加。另研究顯示[10]，PCNL 相關出血常與腎臟Ⅳ級以上血管損傷有關，在沿著腎盞穹隆-盞頸軸線進行穿刺時，可最大程度上避免圍手術期出血的發生，且通道大小在24 F 以下時，能有效降低出血風險。在安全穿刺的基礎上，盡管MPCNL 相較于FURS 存在更大創傷，但多損傷腎臟小血管，不具有明顯臨床意義。

3.2 直徑＞2 cm 的腎結石

標準PCNL 因其清石效率高，療效確切，是目前治療直徑＞2 cm 上尿路結石的首選方案，但術后并發癥發生率相對較高[1]。相關meta 分析推薦MPCNL 作為治療＞2 cm 上尿路結石的一線方案，與標準PCNL比較，兩者清石效率相當，而MPCNL 可減少術后出血等并發癥的發生，安全性更高[11]。但小通道在處理較大結石時存在手術時間延長的問題，Abdelhafez 等[12-13]的對照研究結果顯示，相較于處理2 cm 以下的結石，MPCNL 在處理直徑2 cm 以上的結石時，手術時間延長，清石率下降，二者并發癥的發生率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；MPCNL 清石率與標準PCNL 比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），雖然MPCNL 的手術時間更長，但并發癥的發生情況優于標準PCNL。手術時長是PCNL 手術過程中需要注意的因素，過長的手術時間將導致術后感染，甚至全身炎癥反應綜合征的發生，控制手術時間可減少感染風險[14]。由于MPCNL必須將結石粉碎成能夠通過工作鞘的碎片，結石大小、硬度及碎石能量均可影響碎石效率，理論上，直徑越大，質地越硬的結石，MPCNL 處理效能越低，這與臨床實踐相符。目前，對于直徑＞3 cm 的結石仍推薦首選標準PCNL 治療，如果標準PCNL 單次手術無法完全取石，分期進行的MPCNL 也可作為補充方案。

3.3 鹿角形結石的治療

鹿角形結石又稱鑄型結石，其結石結構復雜，結石分支常累積各腎盞，長時間未治療的鹿角形結石極易造成尿路梗阻，導致腎臟功能受損，甚至誘發膿毒血癥[15]。完全清除結石是治療鹿角形結石的關鍵，現有的研究推薦使用以PCNL 為基礎的治療方式，由于標準PCNL 通道術中擺動幅度較小，單一道手術療效不穩定，常需二期治療[15-16]，這將加重患者的經濟負擔，增大麻醉及圍手術期并發癥的風險。目前多通道PCNL 在應用上逐步取代了單一通道PCNL，其清石效率更高，不同通道可互相觀察，大視野操作下顯著降低了結石殘留，但主要問題在于出血增多。多通道MPCNL 作為其替代方案被逐漸運用，Zhao 等[17]研究結果顯示，多通道MPCNL 治療鹿角形結石效果確切，輸血率較多通道標準PCNL 顯著降低，通道減小導致手術時間延長，腎盂內壓增高，但術后感染的發生并不顯著，這可能是由于整體手術時長仍在安全范圍內，且對術者手術經驗有較高要求。有學者[18-19]運用標準PCNL 聯合MPCNL 治療完全性鹿角形結石，以標準PCNL 為主通道，經腎盞穹窿部穿刺，術式具有較好的安全性，手術時間和腎盂內壓較多通道MPCNL 降低，減少了手術操作和并發癥發生的風險，是兼顧兩者優點的手術方式。MPCNL 聯合輸尿管軟鏡治療鹿角形結石也是目前臨床常用的治療方式，該方案通常采用一期單通道MPCNL 處理大部分結石，二期聯合輸尿管軟鏡或MPCNL 處理剩余結石，相較于多通道，分期手術治療減少了對腎實質的損傷及多通道建立時損傷周圍臟器的風險，缺點在于其殘石率較高，部分患者需要三期手術完成清石[20]，增加了患者的住院時長、麻醉風險和經濟負擔，應根據患者身體條件和個人意愿進行選擇。

4 特殊類型結石的治療

4.1 小兒腎結石的治療

小兒腎結石臨床較為少見，ESWL 常作為2 cm以下結石的首選治療方案，但由于兒童配合性較差，且ESWL 用于兒童治療時與成人有較大差別，因此未能在國內普及運用，PCNL 仍是治療小兒上尿路結石的主要手段。MPCNL 在誕生之初即用于小兒上尿路結石的治療，目前在我國已被成熟運用，安全性和有效性得到了廣泛認可[21]。MPCNL 在處理小兒上尿路結石時最常見的并發癥是出血，兒童血容量較少，對出血耐受性不強，且小兒皮膚、皮下組織及腎周組織較薄，進針后不易進行調整，應特別注意進針位點及方向的準確[22]。據報道[23]，按準確的路徑進行穿刺，微通道（14～22 F）用于兒童腎臟時是安全有效的，需要注意的是，由于兒童發育尚不完全，腎臟體積較小，碎石過程中工作鞘擺動幅度要盡量小，避免損傷腎實質血管及腎盞造成出血。近年來，超微通道經皮腎鏡取石術（super-mini-percutaneous nephrolithotomy，SMP，F12）和超細經皮腎鏡取石術（ultra-mini PCNL，UMP，F11-13）亦被應用于小兒上尿路結石的治療。小兒集合系統較小，腎實質易碎，相較于MPCNL，更小的通道對于低齡兒童更具優勢。而占雄等[21]認為，兒童上尿路結石的關鍵在于解除梗阻，在處理負荷較大的結石時，僅追求微創化可能造成手術時間延長，術中灌注量增多，反而增加出血、低鈉血癥等并發癥發生的概率，對于高負荷結石患兒，MPCNL 仍是推薦使用的術式。

4.2 孤立腎合并腎結石的治療

孤立腎內的結石治療是泌尿外科的一項挑戰，不經治療的孤立腎結石患者的腎功能可能會迅速惡化，甚至危及生命，而術者必須選擇合適的術式，盡可能讓患者在單次手術后能夠恢復，并嚴格控制并發癥的發生。El-Nahas 等[24]研究發現，孤立腎是PCNL 術中出血的一項危險因素，由于孤立腎的代償性增生，術者在穿刺擴張腎實質時可能會損傷到更多的腎組織和血管，使出血風險增加，嚴重并發癥可能會導致患者死亡。Huang 等[25]在一項前瞻性研究中，對41 例孤立腎結石患者行MPCNL 治療，其中復雜結石26 例（63.4%），研究結果顯示，與標準PCNL 比較，接受MPCNL 治療的孤立腎結石患者的一期結石排凈率同樣高效（85.4%），且并發癥的發生率較標準PCNL 有著明顯優勢，值得注意的是，對于術后仍有較大結石殘余的患者，利用ESWL 或輸尿管軟鏡輔助治療也可以達到結石清除的效果，并降低并發癥的發生率。

4.3 海綿腎合并腎結石的治療

腎髓質囊性病又稱海綿腎，是一種先天性疾病，常導致腎結石形成且結石較易復發[26]，因此，在對海綿腎合并結石的患者的治療選擇上，創傷較小的ESWL 常被作為治療首選。然而，ESWL 在處理＞2 cm的結石時則面臨著較大的局限性，結石清除率常不能達到滿意的效果，作為復雜結石治療的首選，PCNL 技術也被運用于海綿腎結石的治療中。在Sun 等[27]研究中，選用了通道大小在14～20 F 之間的MPCNL 為16 例合并有復雜結石的海綿腎患者進行了治療，結果顯示，利用MPCNL 治療合并復雜結石的海綿腎患者是安全的，部分患者在術中建立了多個經皮腎通道，而只有1 例患者需要術后輸血，但是一期結石清除率僅為60.0%，遠低于其他經MPCNL 治療的非海綿腎患者，這可能是由于海綿腎內結石成分、位置異常所導致的，殘石患者經ESWL 二期治療后，結石清除率達到了86.6%。

4.4 馬蹄腎合并腎結石的治療

馬蹄腎是一種常見的腎臟異常融合性疾病，據報道，馬蹄腎與腎結石的形成有關，馬蹄腎患者結石患病率為20%～60%[28]。近年來，ESWL、FURS、PCNL等微創技術都被運用于馬蹄腎患者的結石治療，但對于＞2 cm 或結構復雜的結石，仍然推薦PCNL 技術作為治療首選[29-32]。術后殘石是結石復發的危險因素，在先天性結構異常的腎臟中尤其如此，對于馬蹄腎患者而言，完全清除結石十分重要。Wu 等[33]研究結果顯示，32 例經MPCNL 治療的患者中，一期結石清除率為82.9%，經輔助治療二期結石清除率為91.4%，僅1 例患者需術后輸血，其中6 例患者術中建立了多通道，1 例患者出現膿毒血癥。高學林等[34]對照研究結果顯示，MPCNL 聯合輸尿管軟鏡治療馬蹄腎合并結石患者，其一期清石率（91.05%）高于單獨使用MPCNL（80.95%）。治療馬蹄腎患者時應以完全清除結石、解除梗阻為目標，必要時可聯合應用輸尿管軟鏡以提高患者一期清除率。

5 總結

MPCNL 具有損傷小、并發癥少、清石率高的特點，其臨床適用范圍廣泛。與ESWL 和FURS 相比較，MPCNL 對于1～2 cm 單發腎結石尤其是腎下盞結石的治療具有一定優勢，可在保證安全性的前提下達到更高效的清石率，對于2～3 cm 的單發腎結石的治療也有逐漸代替標準PCNL 的趨勢。在處理復雜結石或特殊解剖結構腎臟合并結石時，單通道MPCNL 具有小通道的局限性，而多通道MPCNL 或者多鏡聯合的方式則可以提高清石效率，且不會顯著增加術中與術后出血、感染的風險。綜上所述，以MPCNL 為基礎的結石治療方式有望成為各類型結石治療的重要手段。