張震教授“疏調氣機”理念論治絕經后骨質疏松癥臨證經驗

丁朝陽 張錦怡 向靈燕 姜麗娟*

1.云南中醫藥大學，云南 昆明 650000；2.云南省中醫醫院，云南 昆明 650021

絕經后骨質疏松癥(postmenopausal osteoporosis, PMOP)是指發生于女性絕經后5～10年，以骨強度(即骨質量和骨密度)下降和骨折危險增加為特征的骨骼疾病，屬于原發性骨質疏松[1]。絕經時間、年齡增長、吸煙、酗酒、運動營養是PMOP的危險因素[2]，會影響峰值骨量的形成[3]，因此PMOP除了藥物治療，更要關注生活作息的優化，故其療程多長且復雜，而其后續出現的腰腿疼、骨折等并發癥又會給患者身心帶來巨大壓力。西醫學對于PMOP多采用鈣劑、降鈣素類、雌激素類藥物治療，其中鈣劑和維生素D作為鈣補充劑被認為是治療原發性骨質疏松的基本藥物[4]。雖然大部分藥物臨床療效善佳，但是對于更年期癥狀的改善不明顯，尤其患者會擔心絕經激素治療是否會增加子宮內膜癌、乳腺癌等疾病的風險[5]，而中醫常采用內外結合的方法治療PMOP，副作用小，尤其對于改善更年期癥狀獨具特色。

張震教授，第三屆國醫大師，中國中醫科學院學部委員，是“西學中”的優秀代表，在60余年臨床工作中衷中參西，對內、婦、兒、心身疾病都有較為系統的理解，積累了豐富的中醫藥臨證經驗。尤其關注氣機升降出入對人體生理病理的影響，創立云嶺中醫疏調學派，倡導疏調氣機治療法，為調氣健脾補腎提供了新思路，并廣泛用于臨床各病。PMOP患者在臨床中除疼痛外還常見睡眠障礙、自閉、恐懼等氣機紊亂之體征，疏調氣機治療法的構建對PMOP的治療亦有參考意義，值得進一步探求。

1 疏調氣機治療法

1.1 中醫藥治法之調氣 中醫藥治法是針對疾病與證候的治療方法，是在審證明因的基礎上所制定的[6]。只有治法合乎病癥，方劑效力契合治法，方可邪去正復，因此治法歷來被醫家所重視。《黃帝內經》云：“形不足者，溫之以氣……其在皮者，汗而發之。”又云：“寒者熱之，熱者寒之……燥者潤之，急者緩之……此治之大體。”為中醫學治法奠定了理論根底。張仲景在《黃帝內經》的理論基礎上，依照“陰陽、表里、寒熱、虛實”八綱，又提出了六經辨證體系與臟腑病證醫治體系[7]。后歷代醫家結合其各自診療實踐、醫理學說而不斷發展、完善，至今已形成了較為系統的現代中醫治法理論體系[8]，其中程鐘齡《醫學心悟》所云：“論治病之方，則又以汗、和、下、消、吐、清、溫、補八法盡之。”又最具代表性和概括性。然現行的八法在臨床應用中仍存在概念相對混亂、歸類不夠明確等問題。如八法中和法，其狹義多理解為專攻半表半里的治法，而其廣義又可以理解為復合型治法[9]，表里雙解、寒熱并用等法均可歸為和法。國醫大師張震教授針對八法相關問題，從“補益扶正、攻逐病邪、調理和解”即補、攻、和三大法門入手對八法做了進一步細化。其中“汗、吐、下、清”可皆歸為攻法；溫法或界于攻補之間；和法則屬調和之類，還可以進一步分為和解表里、調理氣血等法，而調氣應為和法重中之重。張震教授認為人體之氣由先天之精的“人氣”、脾胃受納的“地氣”、肺臟吸入的“天氣”共同組成，又再分化為各部位各司其職的生理之氣，這些生理之氣的互相聯絡與運轉機制則可稱為氣機。人體氣機是臟腑經絡諸氣聯系、流動、運轉的總概，所謂氣機升降出入其實質即是人體向自然界的新故代謝。故善用調氣之法使氣機時時循環暢達，清氣方可上養心肺而髓竅充利，濁氣方可下出二竅而清濁異處，得求吐故納新如常，臟腑功能趨于均衡，機體陰陽協調合和而體健。

1.2 “一體兩翼”之肝、脾、腎 肝臟其生理特性為升發、舒展、條暢，可促進其他臟腑氣機運行。而在五行關系鏈中又有水生木，木生火，肝木居于水火之間，陰陽相兼，左右逢源，更易發揮其調節全身氣機之作用[10]。肝又為“將軍之官”，性條達而惡抑郁，《雜病源淵犀燭》云：“肝和則生氣，發育萬物，為諸臟之生化”，故言肝臟是人體氣機舒暢之核心。

四季氣機消長，而長夏土氣居中為樞[11]，春夏陰氣漸降，陽氣漸浮，萬物萌芽而生長；秋冬陽氣漸沉，陰氣漸升，萬物蕭殺而凋亡。“氣”繁體寫作“氣”，由一個“氣”和一個“米”組成，從繁體書寫中我們可以讀到，人體“氣”既包含自然之氣，又有脾胃運化米谷所得之氣，若內而飲食失運，五臟六腑亦失充養之源，則百病叢生。故人體氣機變化賴脾土運化，脾健則益氣之源得開，氣機有源而充。

腎以封藏為要，聚人體之陰精，涵生命之精源，腎中真水藏而不瀉，充盈滋潤各臟之陰，尤其是腎水上濟而養于心，以資心陰，使心火不亢；心火沉下而溫于腎，以資腎陽，使腎水不寒。腎水升心火降，一升一降為氣機升降之根[12]。

肺司呼吸，肅降為宜，肝調情志，升發為順，左肝右肺，協調全身氣機；脾運化精微，升輸為佳，胃納腐水谷，通降為優，脾胃在人體五臟中居于中央位置，為氣機升降之中樞；《難經》又云：“呼出心與肺，吸入腎與肝。”吸入之清氣還需得腎之攝納潛藏才可呼吸深入，故腎為氣之根。綜上之于氣機紊亂，當先肝、脾、腎，而“肝為主體，脾腎為兩翼”應為調氣之基本治療理念，唯有疏肝之時統籌補腎健脾，而非單純之疏肝理氣，方可功倍而達疏調人體全身氣機之要。

1.3 疏調氣機治療法具體內涵 國醫大師張震教授認為個人不僅是自然之人更是社會之人，不良的心理或者社會因素會成為疾病的應激原，導致人體出現應激反應[13]，此時個人情志氣機之于自我的適應性調節顯得更為重要。張震教授結合人體氣機理論及臟腑生理特性，提出了疏調氣機治法，具體內涵為：氣機異常時，正氣可轉化為對人體有害的內生邪氣，應進行針對性治療，使異常氣機恢復正常；疏調人體氣機必須結合疏利肝氣和調護脾腎，將“一體兩翼”作為治療準繩。

2 疏調氣機與PMOP

2.1 “一體兩翼”與PMOP PMOP在中醫中無明確對應的疾病，也無證型的劃分，但現研究發現與PMOP定性較準確的是“骨痿”，與腎-腦-骨軸相關[14]。有學者[15]通過對中醫文獻中與骨質疏松相關證型所載研究發現，骨質疏松可大致分為腎虛、肝郁、脾虛、瘀血四種證型。孫瀟灑等[16]通過研究認為骨質疏松中的絕經后婦女群體可細化為肝脾腎為本虛，血瘀為標實。李健陽等[17]則通過對2389例絕經后婦女不同階段的骨量丟失研究發現PMOP以腎虛證型為主，兼癥又以肝腎陰虛，脾腎兩虛多見。由此可知PMOP的病因病機與肝、脾、腎三臟密切相關。

2.1.1 腎水充骨，腎虛為發病基礎 腎為水火之臟，內藏真陰、真陽，充骨髓之氣，為三焦之源，控制人體生長發育、生殖。腎氣隨著婦女成長各個階段的不同會出現生理差異，直至“七七”腎氣而漸弱，故現代多認為腎虛元氣不足為婦女絕經后機體退變的主要病因[18]。骨質疏松是絕經期婦女機體退變的重要表現之一，骨骼的生長、修復都需腎精充養，更要有腎氣的推動和調控，現代醫學[19]也證明腎合成的EPO、1α-羥化酶，參與骨代謝及紅細胞生成。當腎所藏之精隨著年齡的增長而逐漸流失時，骨失所養，則骨萎無力而發病。而腎的虛衰態，不僅影響骨的新陳代謝，亦會影響他臟。如腎陽虛則易使脾陽失溫，難行溫煦四末、運化水谷之職；腎陰虛則可進而累及肝陰，出現肝腎陰虛，陰不制陽，肝易疏泄太過而亢逆為病，故言腎為臟腑之本，亦為骨骼之本。

2.1.2 肝木柔筋，肝虛為關鍵因素 當女性處于圍絕經期時，雌激素分泌合成功能開始逐漸下降并引起一系列機體變化[20]，尤其是在面對“面焦發白”等機體虛衰表現時，往往不可避免地產生心理落差，情緒不穩、焦慮或抑郁等癥。同時婦女又歷經“經孕產乳”氣血多傷，常處于肝陰血虧虛狀態[21]。陰血虛則失柔肝，使肝疏泄乏力，無法對精神情志活動進行有效調節，人體則易出現煩躁、抑郁等癥狀，若久郁則氣機更為停滯不暢，氣血運行失活，這就為情志失調，反向影響人體氣血運行[22]。肝疏泄得當，血行精布如常，化精養髓方使骨痿不發，肝陰血亦可得腎精充助。故肝血旺而疏泄有力則筋柔耐勞，運動靈便，骨利有護。

2.1.3 脾土養肉，脾虛是主要環節 脾在體合肉，肌肉可以抵御外邪，保護內臟，四肢肌肉還可輔助人體運動，與骨骼協同發揮支撐功能。若脾胃失和，血虛而營衛虛損，外不能撒陳營衛經脈，內不能溫煦五臟六腑，肌肉筋骨則易失養而衰。現代研究[23-24]也發現，脾胃功能的異常可使胃-下丘腦-垂體軸功能異常，使骨骼微循環改變，微量元素吸收代謝障礙，骨脆性增加。脾土居中央，灌四傍，內含機體生命活動生機，化生氣血津液，濡養臟腑器官、形體骨骼，只有脾胃健旺機體方可化源充而精氣盛、臟腑強、肌肉豐隆、形健神旺。

2.1.4 腎為主體，肝脾為兩翼 張震教授之“一體兩翼”其核心是舒暢肝氣，調理脾腎氣機則為兩翼。推至PMOP，筆者認為機體骨骼運動系統亦需要肝、脾、腎共建，然對于骨骼而言腎虛精虧不能榮骨是病機關鍵，水不涵木肝失濡養及腎火不能旺土、脾失健運而致的肝腎俱虛、脾腎不足則為病機之繼發性變化，故針對PMOP當以腎為主體，肝脾為兩翼。從治療上可理解為一方面要使腎精流失速度降低，骨髓充養有源，骨強而不病；另一方面則是要養肝血、暢后天而滋腎精。治法則主為補腎益精而養髓強骨，輔為益氣養肝健脾而養筋利骨。

2.2 疏調健骨湯

2.2.1 組方要義 張震教授以主治肝脾不和之四逆散為基，擬疏調氣機基礎通用驗方(以下簡稱基礎方)，藥物組成為柴胡、香附、郁金、白術、仙靈脾、山藥、茯苓、丹參、川芎、枳實、杭芍、薄荷、甘草[25]。針對PMOP之病機特點張老靈活化裁，在基礎方中再加入肝腎之山茱萸、熟地黃、骨碎補、鹿銜草；入肝脾之當歸；入脾腎之補骨脂；補氣要藥之黃芪。將疏肝理氣、補益脾腎、調暢氣機之基礎方衍化為補腎養肝、強筋健骨、益氣健脾和血之疏調健骨湯。張震教授還指出PMOP病程纏綿難愈，既要抓住更年期這個特殊時期之病理變化，更要能根據具體病期、具體證情、陰陽偏駁而靈活加減，辨人而方藥，以期覆杯而愈。

2.2.2 方義淺析 疏調健骨湯之于基礎方君藥從柴胡易為山茱萸，取其平補肝腎、澀精固元之功。方中熟地黃能養精填髓、培本固元；仙靈脾補腎助陽、強筋壯骨；骨碎補、補骨脂、鹿銜草補腎強精壯骨三者協同而用，可直接精準定位作用于骨髓；黃芪補益脾肺；當歸補血又能行血；白術固表健脾、茯苓味甘而補脾、山藥益脾氣養腎陰，三者與熟地、仙靈脾共奏先后天，加之柴胡取其輕清升發，疏達氣血之用。這十一味藥補腎為基，壯骨為要，兼顧肝脾共為臣藥。另方中香附疏肝解郁，郁金、薄荷行氣開郁可共助柴胡疏肝理氣，使氣機活躍，氣暢血自行；枳實破氣除滯，杭芍平肝柔肝，二者配合柴胡可使人體升降得應，清濁有序；丹參活血祛瘀，川芎活血行氣可使黃芪、當歸氣血雙補而不滯，七者均為方中正佐之藥。甘草為使，協和諸藥。疏調健骨湯組方雖有二十藥味，然配伍合理，在針對骨質疏松的大方向下，多點靶向作用，可有效振奮臟腑之氣，臨床療效可觀。

2.2.3 案例分享 李某，女，61歲，2020年10月12日初診。主訴：腰背部伴雙髖部疼痛4年余，再發加重半月。癥見：腰背部、雙髖部疼痛，行走時可放射至大腿后側，不能久行，彎腰、起坐時感疼痛明顯加重，上下樓時感雙膝疼痛。頭暈耳鳴，煩躁易怒，偶有胸脅脹悶感，食欲減退，眠差，多夢，夜間易汗出，二便調。舌質暗，苔薄白微膩，脈弦細。輔助檢查：腰椎部BMD測定，T-評分：L1,-2.5;L2,-2.3;L3,-2.3;L4,-2.6;整體,-2.5。左髖關節BMD測定，T-評分：整體，-2.3。右髖關節BMD測定，T-評分：整體，-2.4。

西醫診斷為骨質疏松癥，中醫診斷為骨痿(肝腎虧虛兼夾氣滯證)。治以疏肝理氣，補腎壯骨，方擬疏調健骨湯加減，處方如下：熟地黃 30 g，黃芪30 g，山茱萸20 g，山藥20 g，淫羊藿15 g，補骨脂15 g，桑寄生15 g，威靈仙15 g，茯苓15 g，郁金15 g，當歸15 g，杭芍15 g，合歡皮15 g，骨碎補10 g，鹿銜草10 g，北柴胡10 g，麩炒枳殼10 g，川芎10 g，薄荷6 g，甘草6 g。14劑，水煎服，日1劑，分3次服，于飯后半小時溫服。另囑患者口服碳酸鈣D3補鈣，適當功能鍛煉。

2020年10月28日復診患者腰背部、雙髖部疼痛較前減輕，體位改變及活動后仍稍有疼痛，情緒較前穩定，胸脅脹悶感基本消失，納食較前好轉，眠尚可，夢仍稍多。舌淡紅，苔薄白，脈細。予上方去枳殼，加麥冬20g，14劑，煎服法同前。

按語：患者年老久病，臟腑功能減退，沖任虛損，血虛精虧，骨髓失榮故見腰背部、雙髖部疼痛明顯；平素煩躁易怒，日久肝郁疏調不暢，故見頭暈、胸脅脹滿；元氣虛衰，脾氣運化失常，故見食欲減退；血虛而心失所養故見眠差、多夢。結合舌脈象可辨證為肝腎虧虛兼夾氣滯證，方選疏調健骨湯加減，加桑寄生增補肝腎、強筋骨之力，威靈仙通絡止痛，合歡皮解郁安神。又因患者年老氣弱，故去苦燥之香附、白術，祛瘀之丹參；二診時患者諸癥減輕，胸脅脹悶感基本消失，故去破氣力強之枳殼，加麥冬養陰安神，余效不更方，繼續多位點治療骨質疏松。

3 展望

隨著我國社會老齡化進程不斷加快，骨質疏松癥發病率逐年上升，尤其是絕經期婦女因雌激素水平下降、破骨細胞功能增強，更易出現骨質疏松，而中醫藥防治PMOP已廣泛用于臨床，取得了較好療效。骨質疏松癥是一個多臟器、多因素、多環節相互影響的結果，而氣機紊亂又是絕經期婦女的特點之一，氣機在骨質疏松癥病理變化過程中起到了重要作用，氣機暢則肝腎藏泄有節精髓不無故流失、肝脾疏運得用氣血生化運輸和暢。疏調氣機治療法不僅是疏調肝氣，更是從整體出發，兼顧脾腎，涉及心肺，五臟之氣同調而使骨髓先天之精流失減慢，后天之氣補充有源。若后期能發揮中醫辨證論治優勢，完善相關臨床研究及藥理研究進行數據支撐，將有利于進一步完備疏調氣機法論治PMOP相關理論，開拓其中醫病因病機及選方用藥思路。