基于胡希恕教授下利治驗探潰瘍性結腸炎六經方證

臧海洋 顧慶華 葛桂萍 楊曉慧

江蘇省南通市中醫院 江蘇 南通 226001

1 胡希恕教授學術思想及下利治驗

胡希恕[1](1898-1984)又名胡禧緒，是我國近現代著名中醫經方臨床家、教育家，傾注畢身心血研究《傷寒論》，被日本中醫界贊譽為“中國有獨特理論體系的、著名的《傷寒論》研究者、經方家”。其認為[2]《傷寒論》六經非《黃帝內經》之六經，其六經辨證是與八綱辨證有著密切關系的辨證方法。具體而言，疾病從病位而言不外乎表、半表半里、里；從病性而言分陰陽、虛實、寒熱。兩者結合，將表證分陽實熱證即太陽病(證)、陰虛寒證即少陰病(證)，半表半里證分陽實熱證即少陽病(證)、陰虛寒證即厥陰病(證)，里證分陽實熱證即陽明病(證)、陰虛寒證即太陰病(證)，即六經辨證[3]。運用經方先辨六經，再辨方證，強調“方證是辨證論治的尖端”[4]。臨床上運用經方治療各科疾病出神入化，效如桴鼓，馮世綸教授多年來專注于胡希恕先生學術思想研究，整理胡希恕生前講稿、筆記、臨證驗案，出版了《中醫臨床家-胡希恕》《中國湯液經方》《胡希恕講傷寒雜病論》《張仲景用方解析》等著作，對《傷寒論》研究形成了獨特的思維體系。

“下利”之稱始見于《傷寒雜病論》，是該書論述較多的癥狀之一，如《傷寒論》318條:“少陰病……或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”胡希恕教授言：“形似大柴胡湯證，胸脅煩滿，心下閉塞，不嘔而不宜下的為少陽病。”[5]方證要點“胸脅苦滿、或腹痛、大便溏瀉者”。《傷寒論》371條：“熱利下重者，白頭翁湯主之”[6]。胡希恕言：“熱利下重，即指里急后重滯下的痢疾，為里有熱的陽明證。”[5]方證要點“熱利下重、腹痛者”[6]。《金匱要略·嘔吐噦下利》曰：“下利便膿血者，桃花湯主之。”文中所言下利實際包括泄瀉和痢疾，涉及現代醫學消化系統多種疾病，如急慢性腸炎、腸易激綜合征、吸收不良綜合征、細菌性痢疾、潰瘍性結腸炎、克羅恩病等疾病。胡希恕指出：“下利屬于里證，而里證分陰陽，則陽證為陽明里證，陰證則為太陰里證，同時辨六經合并癥。陽明下利本質為實熱證，治療清泄實熱為法，方選葛根黃芩黃連湯、白頭翁湯、大承氣湯、大黃黃連瀉心湯等；太陰下利本質為虛寒證，治療溫中散寒為法，方選理中湯、吳茱萸湯等。勿忘辨六經合并癥，若與太陽、少陽、少陰、厥陰合病者，則用葛根湯、半夏瀉心湯、真武湯、烏梅丸等治療。”[1]篇中驗案論述精彩，思路清晰，如下利雖為陽明證或太陰證，辨證勿忘六經合病，驗案辨為太陽陽明合病選方為葛根湯加石膏；辨為少陽陽明合病方選小柴胡加石膏湯；辨為少陽太陰合病上熱下寒證方選半夏瀉心湯；辨為太陰厥陰合病方選烏梅丸。著作中論述證治方藥眾多、注釋精詳、療效確切，為下利的辨證、治療提供了重要的依據。

2 潰瘍性結腸炎六經方證要點歸納

潰瘍性結腸炎是一種腸道的慢性非特異性炎癥性疾病，目前病因未明，病位在直腸及結腸，侵犯粘膜及粘膜下層。臨床表現為腹痛、腹瀉、粘液膿血便等[7-8]。現代醫學常采用水楊酸制劑、糖皮質激素及免疫抑制劑等治療[9]，但長期使用副作用大，且停藥后易反復，治療效果欠佳[10]。中醫藥是潰瘍性結腸炎治療的重要部分,療效顯著，不良反應小[11]。根據本病臨床癥狀，歸屬于中醫學“腸癖”“下利”“痢疾”等范疇[12]。中醫經典《傷寒雜病論》論治“下利”詳盡，方證完備，后世運用經方辨治本病或脫離六經辨證，或六經辨證失準，致療效時有不佳。胡希恕教授從六經方證角度解讀了《傷寒雜病論》中下利的辨治，總結其經驗，為潰瘍性結腸炎的辨治提供了新的視野及角度，有助于提高臨床療效。筆者基于胡希恕教授下利治驗的研究，歸納潰瘍性結腸炎的六經方證要點，以期運用經方精準辨證，提高療效。

潰瘍性結腸炎據癥可歸為中醫學“痢疾”“下利”范疇，屬于里證，陽證為陽明里證(陽明病)，陰證則為太陰里證(太陰病)，其中陽明病(證)可合病太陽、少陽證；太陰病(證)可合病少陰、厥陰證，同時重視食毒、瘀血病理產物辨析[6]，共歸納20余方證，要點如下。

2.1 潰瘍性結腸炎陽明病方證歸納

2.1.1 陽明病 白頭翁湯方證、大黃牡丹皮湯方證，《傷寒論》371條、373條曰:“熱利下重者……下利欲飲水者,以有熱故也,白頭翁湯主之。”胡希恕教授曰：“熱利下重，即指里急后重滯下的痢疾，下利欲飲水為里有熱的陽明證。”[2]胡希恕所言痢疾包括現代醫學細菌性痢疾、阿米巴性痢疾及潰瘍性結腸炎、直腸炎等類似癥狀的腸道疾病。現代研究[13]表明白頭翁湯加減治療本病可降低炎癥指標、調節免疫、修復病變粘膜，療效顯著。《金匱要略·腸癰病》曰：“腸癰者，少腹腫痞……膿未成，可下之，當有血。大黃牡丹湯主之。”胡希恕教授將上方證歸屬陽明病方證[6]。白頭翁湯方證要點為熱利下重、腹痛者[6]；大黃牡丹皮湯方證要點[6]為右腹疼痛、里實熱者。上方證常用于辨證為陽明病的潰瘍性結腸炎，多為初發型。

2.1.2 陽明太陽合病 葛根芩連湯方證、葛根湯方證、桂枝加芍藥湯方證，《傷寒論》34 條曰：“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止……葛根黃芩黃連湯主之。”胡希恕教授言：“本為太陽桂枝湯證，誤用下法致協熱下利不止，出現表邪未解，熱蘊于里。”[3]研究[14-15]報道本方具有抑制炎證、清除氧自由基、抗病原微生物等作用，臨床療效顯著，是治療大腸濕熱證的潰瘍性結腸炎經典方劑之一。《傷寒論》32條：“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。”《傷寒論》279條：“本太陽病，醫反下之……桂枝加芍藥湯主之。”胡希恕教授將上方證歸屬于陽明太陽合病方證[6]。葛根芩連湯方證要點為下利、汗出、不惡寒、寸脈獨數者[6]；葛根湯方證要點為項背強幾幾、無汗惡風或見下利者[6]；桂枝加芍藥湯方證要點為發熱、汗出、惡風、腹拘急而滿痛者[6]。上方證常用于辨證為陽明太陽合病的慢性復發型潰瘍性結腸炎，多因飲食不潔或感受外邪引發者。

2.1.3 陽明少陽合病 大柴胡湯方證、四逆散方證、黃芩湯方證，《傷寒論》165條：“傷寒發熱……嘔而下利者，大柴胡湯主之。”其方是和解與瀉下并用的方劑，胡希恕教授將本方證歸屬陽明少陽合病方證[2]。臨床報道大柴胡湯通過降低炎癥指標水平，調節腸道菌群途徑，提高柳氮磺胺吡啶腸溶片臨床療效[16]。《傷寒論》318條:“少陰病……或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”胡希恕教授言：“形似大柴胡湯證，胸脅煩滿，心下閉塞，不嘔而不宜下者，即可用之。”[2]由本條因腹中痛或泄利下重的說明，則痢疾有現本方證者可用。《類聚方廣義》曰：“本方治痢疾，累日下利不止……里急后重。”[16]《傷寒論》172條：“太陽與少陽合病,自下利者,黃芩湯主之。”胡希恕教授言：“太陽陽明合病，太陽病不顯，實際為少陽陽明合病下利者。”[2]大柴胡湯方證要點為胸脅苦滿、口苦咽干、心下急，里實下利者[6]；四逆散方證要點為胸脅苦滿、或腹痛、大便溏瀉者[6]；黃芩湯方證要點為發熱腹瀉、腹痛者[6]。上方證常用于辨證為陽明少陽合病的潰瘍性結腸炎，多伴焦慮、抑郁者。

2.2 潰瘍性結腸炎太陰病方證歸納

2.2.1 太陰病 理中湯方證、四逆湯(類)方證、桃花湯方證、赤石脂禹余糧湯方證，《傷寒論》159條：“傷寒服湯藥，下利不止，……此利在下焦，赤石脂禹余糧丸主之。”《傷寒論》306條：“少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之。”《傷寒論》354條：“大汗，若大下利，而厥冷者，四逆湯主之。”《傷寒論》385條：“惡寒，脈微而復利，利止，亡血也，四逆加人參湯主之。”胡希恕教授將上方證歸屬太陰病方證[6]，理中湯方證要點為心下痞，大便溏瀉，小便少者[6]；四逆湯方證要點為下利、四逆、脈微絕者[6]；桃花湯方證要點為虛寒久利，或見膿血者[6]；赤石脂禹余糧湯方證要點為久利、虛寒者[6]。上方證常用于辨證為太陰病的慢性持續型潰瘍性結腸炎，多反復不愈，病程較長，甚至出現臟腑功能受損狀態。

2.2.2 太陰少陰合病 真武湯方證，《傷寒論》316條:“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛, 自下利者……真武湯主之。”胡希恕教授言：“少陰病表證未已，至四五日出現腹痛、自下利，水谷不別屬太陰少陰合病。”[17]將上方證歸屬太陰少陰合病方證[6]。真武湯方證要點為發熱、四肢沉重疼痛、小便不利、腹痛下利或嘔者[6]。上方證用于辨證為太陰少陰合病的潰瘍性結腸炎，多為慢性、反復發作者。

2.2.3 厥陰病 干姜芩連人參湯方證、半夏瀉心湯方證、生姜瀉心湯方證、甘草瀉心湯方證、烏梅丸方證、黃土湯方證。 《傷寒論》359條：“傷寒本自寒下……干姜黃芩黃連人參湯主之。”《金匱要略·嘔吐病》：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”《傷寒論》157條：“傷寒汗出……腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之。”《傷寒論》158條：“傷寒，中風，醫反下之，其人下利日數十行……甘草瀉心湯主之。”《傷寒論》338條:“傷寒,脈微而厥……烏梅丸主之。又主久利。”《金匱要略·驚悸吐血病》：“下血，先便后血，此遠血也，黃土湯主之。”胡希恕教授將上方證歸屬厥陰病方證[6]，認為厥陰病較為復雜，邪在半表半里無出路，易呈現寒郁化熱，寒熱錯雜較為常見。干姜芩連人參湯方證要點為胸中煩熱、惡心嘔吐大便溏者[6]；半夏瀉心湯方證要點為上熱下寒因見嘔而腸鳴，心下痞者[6]；生姜瀉心湯方證要點為半夏瀉心湯證寒飲重、嘔吐下利顯著者[6]；甘草瀉心湯方證要點為半夏瀉心湯證中氣更虛、或見口舌糜爛，腸鳴腹瀉、前后陰潰瘍者[6]；烏梅丸方證要點為胸脅腹痛，口渴、腹瀉下利者；黃土湯方證要點為大便溏而下血黑紫，兼見四肢冷痹反心煩熱者[6]。上方證用于辨證為厥陰病的潰瘍性結腸炎，多因久服寒涼藥，陽氣受損，余邪未除，形成寒熱虛實夾雜。

2.3 兼夾食毒、瘀血癥方證辨析 胡希恕教授認為：“食、水、瘀血均屬人體自中毒，稱為“食毒”“水毒”“瘀血”，為發病的根本原因。”[5]本病無不例外，其中多與食毒、瘀血密切相關。其夾食毒者，多因攝生不慎、飲食不節、宿食不消廢物不能排除體外，促使毒物吸收，誘發或加重本病。夾食積者當選三承氣湯方證。如《金匱要略·嘔吐噦下利》：“下利，脈遲而滑者……急下之，宜大承氣湯；下利已差，至其年月日時復發者，以病不盡故也，當下之，宜大承氣湯。”食邪內阻，下利遷延不愈，治療當祛其積，疾病自愈。辨證要點為腹部痞、滿、內實，或下利者[17]；疾病遷延不愈，久病入絡，多與瘀血有關，古人稱瘀血為惡血，多因外傷、瘡癰、內臟炎癥、出血促進瘀血的形成[5]。夾瘀血者有桃核承氣湯方證和桂枝茯苓丸方證。桃核承氣湯辨證要點：調胃承氣湯證，見腹痛氣上沖者[6]。臨床見腹痛腹脹，便血里急后重，便后痛減，可伴反胃、噯氣、氣上沖者。桂枝茯苓丸方證辨證要點：久有瘀血、腹痛脅痛有定處、或有腫塊、或下血者[17]。

3 結語

以上為潰瘍性結腸炎六經方證辨治要點，若能深刻領會要點精髓，無論是初發型潰瘍性結腸炎，還是復發型，亦或急性、暴發性的，運用經方治療本病均能起到事半功倍的效果。所述僅為筆者初淺認識，今后還需更加深入研究胡希恕教授的學術思想，長期實踐，才能全面認識、系統掌握潰瘍性結腸炎辨治。