血府逐瘀湯對(duì)心血管疾病炎癥介質(zhì)影響的Meta分析

賈冬冬 王曼曼 高毅潔 國(guó)倩倩 楊 睿 張馨月 張冬梅

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京，100007)

心血管疾病(Cardiovascular Disease，CVD)是世界范圍內(nèi)的首要死因和致病因素[1]。CVD在中國(guó)約占人口死亡病因的40%[2]。近些年，其發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，越來越多的證據(jù)證明，心血管事件(尤其是心力衰竭)的發(fā)生在年輕人(18～45歲)中呈現(xiàn)持續(xù)增長(zhǎng)的變化[3]。2013年，世界衛(wèi)生組織啟動(dòng)了全球行動(dòng)計(jì)劃，主要集中于4項(xiàng)重大非感染性疾病的預(yù)防和管理，包括CVD、癌癥、糖尿病和慢性呼吸性疾病，其中，CVD的防控則是工作的重中之重[1]。炎癥是心血管疾病發(fā)生發(fā)展的核心，可通過抑制生長(zhǎng)因子、增加分解代謝、干擾信號(hào)穩(wěn)態(tài)等多種途徑影響CVD的進(jìn)展，因此靶向抗炎治療可減輕心肌和動(dòng)脈的損傷，是降低CVD殘余風(fēng)險(xiǎn)的潛在策略[4]。

血府逐瘀湯出自清·王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，方由桃紅四物湯合四逆散及桔梗、牛膝而成，活血化瘀不傷正，疏肝理氣促血行，同時(shí)桔梗能夠引藥上行，牛膝可引瘀血下行，諸藥和合，共奏理氣活血之功。臨床及藥理學(xué)研究證實(shí)，血府逐瘀湯可通過保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、抑制炎癥反應(yīng)、抗血小板聚集等多方面改善CVD的發(fā)展和預(yù)后[5]。因此本研究擬系統(tǒng)評(píng)價(jià)血府逐瘀湯對(duì)臨床常見炎癥介質(zhì)的影響，為臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 應(yīng)用Pubmed、Embase、Cochrane Library、國(guó)家知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫(China National Knowledge Infrastructure，CNKI)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(China Science Periodical Database，CSPD)及中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(Chinese Citation Database，CCD)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。檢索時(shí)間從建庫至2020年7月，通過主題詞結(jié)合自由詞的方式制定檢索策略，中文檢索詞包括：血府逐瘀、炎癥、炎癥因子、炎癥介質(zhì)、C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Randomized Controlled Trial，RCT)等；英文檢索詞包括：Xuefu Zhuyu、Inflammation、Innate Inflammatory Response、Inflammation Mediators、Tumor Necrosis Factor-alpha(TNF-α)、C-Reactive protein(CRP)、Randomized Controlled Trial(RCT)等，根據(jù)數(shù)據(jù)庫要求建立相應(yīng)的檢索式。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.2.2 研究對(duì)象 滿足不同類型心血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)(冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、心肌病和心肌炎)的患者。

1.2.3 干預(yù)措施 觀察組單獨(dú)使用血府逐瘀湯(加減)或在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用血府逐瘀湯(無劑型限制)；對(duì)照組常規(guī)治療或安慰劑治療。治療療程≥2周。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)為C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α；次要結(jié)局指標(biāo)為超敏反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6。

1.2.5 質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 由2名研究者依據(jù)Cochrane手冊(cè)對(duì)納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，然后進(jìn)行交叉核對(duì)，如有分歧，由課題組第3名研究者介入討論并確定評(píng)價(jià)結(jié)果。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括：1)隨機(jī)序列的生成；2)分配隱藏；3)對(duì)受試者和實(shí)驗(yàn)人員施盲；4)對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)者施盲；5)結(jié)果數(shù)據(jù)完整性；6)選擇性報(bào)告結(jié)果；7)偏倚的其他來源。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)中英文重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；2)觀察組包含除血府逐瘀湯(不限劑型)外的其他中藥制劑或中醫(yī)療法；3)對(duì)照組包含有中醫(yī)藥治療；4)機(jī)制研究、經(jīng)驗(yàn)或綜述等無法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；5)不含有結(jié)局指標(biāo)的試驗(yàn)研究。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 滿足不同類型心血管疾病相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)(冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、心肌病和心肌炎)。

1.5 資料提取 由兩名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、進(jìn)行資料提取，然后進(jìn)行交叉核對(duì)，如有分歧，由課題組第三名研究者介入討論并確定納入結(jié)果。資料提取內(nèi)容包括：1)納入文獻(xiàn)的基本信息：第一作者、發(fā)表年份、納入樣本數(shù)量及研究對(duì)象的基本資料(年齡、性別、病程等)；2)干預(yù)措施的具體細(xì)節(jié)：觀察組和對(duì)照組的用藥方案和療程；3)結(jié)局指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-6的均值和標(biāo)準(zhǔn)差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用RevMan5.3對(duì)提取的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行Meta分析。對(duì)于納入的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性評(píng)價(jià)，若P≥0.1，或I2≤50%，則認(rèn)為異質(zhì)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P<0.1，或I2>50%，則認(rèn)為異質(zhì)性顯著，應(yīng)采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。異質(zhì)性顯著時(shí)可采用敏感性分析或亞組分析進(jìn)行處理，或僅進(jìn)行描述性分析。對(duì)于計(jì)量資料，若同一檢測(cè)指標(biāo)應(yīng)用相同的單位表示，則采用加權(quán)均數(shù)差(Weighted Mean Difference，WMD)為分析統(tǒng)計(jì)量；若單位不同，則應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(Standardized Mean Difference，SMD)為分析統(tǒng)計(jì)量。并通過漏斗圖檢測(cè)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過數(shù)據(jù)庫檢索共獲取582篇文獻(xiàn)，通過排除重復(fù)及不符合納排標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，共納入23項(xiàng)RCT，包括2 274例患者，文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入研究的基本特征見表1。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)依據(jù)Cochrane手冊(cè)進(jìn)行評(píng)估。見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 血府逐瘀湯對(duì)炎癥介質(zhì)CRP的影響 8篇文獻(xiàn)[6-7，11，13，15，21，24，27]報(bào)道了血府逐瘀湯對(duì)心血管疾病炎癥介質(zhì)C反應(yīng)蛋白的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=95%，P<0.000 01，存在較大的異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；合并效應(yīng)量，提示血府逐瘀湯聯(lián)合常規(guī)治療可顯著降低C反應(yīng)蛋白的水平(SMD=-2.04，95%CI為-2.82～-1.26，P<0.000 01)。見圖2。針對(duì)研究間的異質(zhì)性，采取逐篇剔除文獻(xiàn)的方法進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)C反應(yīng)蛋白分析結(jié)果未發(fā)生明顯變化，提示單個(gè)研究對(duì)異質(zhì)性影響不大。

圖2 血府逐瘀湯對(duì)炎癥介質(zhì)C反應(yīng)蛋白影響的森林圖

2.3.2 血府逐瘀湯對(duì)炎癥介質(zhì)超敏C反應(yīng)蛋白的影響 14篇文獻(xiàn)[8，10，12，14，16-20，22-23，25-26，28]報(bào)道了應(yīng)用血府逐瘀湯治療心血管疾病，對(duì)炎癥介質(zhì)超敏C反應(yīng)蛋白的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=94%，P<0.000 01，存在較大的異質(zhì)性，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；合并效應(yīng)量，提示在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用血府逐瘀湯，對(duì)超敏C反應(yīng)蛋白水平影響顯著(SMD=-1.46，95%CI為-1.96～-0.96，P<0.000 01)。見圖3。針對(duì)研究間的異質(zhì)性，采取逐篇剔除文獻(xiàn)的方法進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果和超敏C反應(yīng)蛋白分析結(jié)果未發(fā)生明顯變化，提示所得結(jié)果較為穩(wěn)定。

圖3 血府逐瘀湯對(duì)炎癥介質(zhì)超敏C反應(yīng)蛋白影響的森林圖

2.3.3 血府逐瘀湯對(duì)炎癥介質(zhì)腫瘤壞死因子-α的影響 7篇文獻(xiàn)[9-10，12，17-19，23]報(bào)道了在治療心血管疾病中，血府逐瘀湯對(duì)腫瘤壞死因子-α表達(dá)的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=85%，P<0.000 01，存在較大的異質(zhì)性，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；合并效應(yīng)量，提示血府逐瘀湯的應(yīng)用可顯著降低腫瘤壞死因子-α的表達(dá)(SMD=-1.25，95%CI為-1.68～-0.83，P<0.000 01)。見圖4。針對(duì)異質(zhì)性進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)剔除劉艷軍等[12]研究，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=9%，P=0.36，合并效應(yīng)量，經(jīng)分析比較，考慮研究異質(zhì)性可能來源于觀察組和對(duì)照組間較大的年齡差(SMD=-1.44，95%CI為-1.63～-1.25，P<0.000 01)。

圖4 血府逐瘀湯對(duì)炎癥介質(zhì)腫瘤壞死因子-α影響的森林圖

2.3.4 血府逐瘀湯對(duì)炎癥介質(zhì)白細(xì)胞介素-6的影響 5篇文獻(xiàn)[9-10，17，19，23]報(bào)道了應(yīng)用血府逐瘀湯治療對(duì)白細(xì)胞介素-6水平的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=75%，P=0.003，存在較大的異質(zhì)性，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，提示在心血管疾病治療中，聯(lián)合應(yīng)用血府逐瘀湯對(duì)炎癥介質(zhì)白細(xì)胞介素-6的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-1.08，95%CI為-1.45～-0.70，P=0.003)。見圖5。采取逐篇文獻(xiàn)排除法進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)剔除李紅超[19]研究，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=50%，P=0.11，異質(zhì)性較前降低，合并效應(yīng)量SMD=-0.90，95%CI為-1.18～-0.62，P<0.000 01，經(jīng)分析比較，發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)研究觀察組未聯(lián)合應(yīng)用西藥常規(guī)治療，提示異質(zhì)性可能來源于干預(yù)措施的不同。根據(jù)用藥療程進(jìn)行亞組分析，進(jìn)一步查找異質(zhì)性來源，發(fā)現(xiàn)研究間的異質(zhì)性還與受試者用藥療程相關(guān)。見圖6。

圖5 血府逐瘀湯對(duì)炎癥介質(zhì)白細(xì)胞介素-6影響的森林圖

圖6 血府逐瘀湯對(duì)炎癥介質(zhì)白細(xì)胞介素-6影響的亞組分析

2.4 發(fā)表偏倚 選取炎癥介質(zhì)超敏C反應(yīng)蛋白(共14項(xiàng)研究檢測(cè)該指標(biāo))進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，漏斗圖左右分布不對(duì)稱，提示存在發(fā)表偏倚。見圖7。考慮與臨床試驗(yàn)“陽性”結(jié)果較“陰性”結(jié)果更易發(fā)表相關(guān)，可能影響系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果的真實(shí)性和可靠性。

圖7 14項(xiàng)研究超敏C反應(yīng)蛋白比較漏斗圖

3 討論

炎癥反應(yīng)是CVD發(fā)生發(fā)展的核心因素，炎癥標(biāo)志物不僅可以輔助CVD的檢測(cè)，且可監(jiān)測(cè)疾病治療效果及預(yù)后。本研究選取C反應(yīng)蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α和白細(xì)胞介素-6作為血府逐瘀湯抑制心血管疾病炎癥反應(yīng)的檢測(cè)指標(biāo)，具有重要意義。C反應(yīng)蛋白是一種急性期蛋白，是多種非傳染性炎癥性疾病的臨床標(biāo)志物，近些年，C反應(yīng)蛋白已從簡(jiǎn)單的炎癥標(biāo)志物，轉(zhuǎn)變?yōu)樾难苁录?dú)立且有價(jià)值的預(yù)測(cè)因子，且在臨床實(shí)踐中，已被確認(rèn)為心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[29-30]。C反應(yīng)蛋白水平升高，與心肌梗死、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后心臟猝死和再狹窄、無癥狀性心血管疾病及缺血性腦卒中等心臟并發(fā)癥的發(fā)生率顯著相關(guān)[31]。超敏C反應(yīng)蛋白用于測(cè)定血清中低水平的C反應(yīng)蛋白水平，檢測(cè)更為靈敏[32]。一項(xiàng)針對(duì)絕經(jīng)后婦女進(jìn)行的病例對(duì)照研究顯示，與同型半胱氨酸、脂質(zhì)水平和其他炎癥標(biāo)志物相比，血清超敏C反應(yīng)蛋白是心血管風(fēng)險(xiǎn)的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子[33-34]。因此，通過觀察超敏C反應(yīng)蛋白的動(dòng)態(tài)變化，可以判斷心血管事件的發(fā)展和預(yù)后。腫瘤壞死因子-α是一種強(qiáng)有力的促炎和促動(dòng)脈粥樣硬化的細(xì)胞因子，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等免疫性疾病與心血管疾病發(fā)病密切相關(guān)，可導(dǎo)致心肌梗死、心律失常、心力衰竭等，應(yīng)用抗腫瘤壞死因子治療后，發(fā)現(xiàn)心肌炎癥減輕，心肌灌注增加，進(jìn)而可改善心血管功能及多項(xiàng)心臟指標(biāo)[35]。白細(xì)胞介素-6是一種多功效的炎癥介質(zhì)，在動(dòng)脈粥樣硬化中，白細(xì)胞介素-6可調(diào)解脂質(zhì)代謝和炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)，通過增加基質(zhì)金屬蛋白酶的合成，降解細(xì)胞外基質(zhì)，促進(jìn)斑塊的進(jìn)展和破裂[36]。已有研究顯示，重組人白細(xì)胞介素-6單克隆抗體托珠單抗，可抑制非ST段抬高型心肌梗死的心臟炎癥反應(yīng)，同時(shí)減少心肌肌鈣蛋白T的釋放[37]。

基于臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，Meta分析結(jié)果顯示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用血府逐瘀湯，可顯著降低炎癥介質(zhì)C反應(yīng)蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α和白細(xì)胞介素-6的表達(dá)，提示血府逐瘀湯可通過調(diào)控炎癥反應(yīng)途徑，改善炎癥狀態(tài)。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，血府逐瘀湯可通過提高體內(nèi)一氧化氮水平，改善內(nèi)皮功能，促進(jìn)血管新生；還可通過抑制炎癥介質(zhì)的釋放和表達(dá)，減輕炎癥反應(yīng)對(duì)心肌的破壞，從而達(dá)到保護(hù)心肌的作用[38]。基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血府逐瘀湯可作用于冠心病的關(guān)鍵靶點(diǎn)，與白細(xì)胞介素-6、趨化因子配體2、白細(xì)胞介素-1β和基質(zhì)金屬蛋白酶-9等靶基因，腫瘤壞死因子和白細(xì)胞介素-17等炎癥信號(hào)通路關(guān)系密切[39]。且既往研究證實(shí)靶向抗炎治療可顯著改善心血管疾病的癥狀和預(yù)后[35，37]。因此我們認(rèn)為血府逐瘀湯可通過調(diào)控炎癥機(jī)制，延緩心血管疾病的進(jìn)展。

但本Meta分析尚存在一些不足，所納入的23篇文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，僅8篇文獻(xiàn)報(bào)道了隨機(jī)序列的生成，1篇文獻(xiàn)報(bào)道實(shí)施單盲，均未詳細(xì)描述分配隱藏實(shí)施方法，整體文獻(xiàn)質(zhì)量偏低。因Meta分析是二次分析方法，其證據(jù)的可靠性基于原始文獻(xiàn)的質(zhì)量，由于本研究的原始文獻(xiàn)質(zhì)量偏低，在一定程度上限制了該研究結(jié)果的可信度。另外，本研究存在發(fā)表偏倚，使得分析結(jié)果更容易傾向于“陽性”，易于高估藥物的實(shí)際作用效果。基于Meta分析結(jié)果的可靠性根源于原始文獻(xiàn)的報(bào)告和質(zhì)量，因此，進(jìn)行中醫(yī)藥相關(guān)臨床試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守CONSORT聲明對(duì)RCT內(nèi)容的要求，尤其需要重視隨機(jī)序列生成的方法、分配隱藏和盲法的實(shí)施等，這與RCT的質(zhì)量密切相關(guān)。另外，在研究結(jié)果發(fā)表時(shí)，需要重視選題和良好設(shè)計(jì)實(shí)施的陰性結(jié)果，而非單純追求陽性結(jié)果。通過提升RCT質(zhì)量，減少發(fā)表偏倚，為Meta分析結(jié)論的得出提供更加可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。