信息化閉環(huán)管理在超大劑量麻醉藥品會(huì)診中的實(shí)踐 Δ

蔣夢(mèng)晴，李旭梅，張 慧（嘉興市第二醫(yī)院藥學(xué)部，浙江 嘉興 314000）

在癌癥患者中，疼痛是伴隨其整個(gè)病程的主要癥狀，在疾病中、晚期更為顯著[1]。對(duì)于晚期癌癥患者而言，有70%～80%的患者在整個(gè)病程中會(huì)有疼痛發(fā)作，若疼痛得不到有效控制便會(huì)影響患者的食欲和睡眠，患者還伴有焦慮、憂郁、恐懼等心理[2―3]。麻醉藥品有著雙重作用，其合理應(yīng)用可發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果，有效緩解疼痛感；若應(yīng)用不合理、使用不規(guī)范，會(huì)使患者表現(xiàn)出藥物依賴性[4]。同時(shí)，麻醉藥品本身也存在較多不良反應(yīng)，如呼吸抑制、成癮、鎮(zhèn)靜和便秘[4]。

《處方管理辦法》第二十四條規(guī)定：“為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量”[5]。該管理辦法對(duì)單次處方療程進(jìn)行限定，但由于麻醉藥品中的阿片類藥物在癌性疼痛治療中無(wú)“天花板”效應(yīng)，因此對(duì)單次使用最大劑量并無(wú)相關(guān)規(guī)定。隨著癌癥患者“三階梯止痛治療”方案的實(shí)施，醫(yī)院麻醉藥品的使用量逐步增大，為保障超大劑量麻醉藥品合理、規(guī)范使用，根據(jù)Edmonton系統(tǒng)分法，嗎啡口服劑量分為一般劑量（＜300 mg/d）、大劑量（300～600 mg/d）及超大劑量（＞600 mg/d）[6]。我院制定了《醫(yī)院超大劑量麻醉藥品處方管理規(guī)定》，該管理規(guī)定明確了超大劑量麻醉藥品的處方量，同時(shí)規(guī)定了超大劑量麻醉藥品使用流程：癌痛住院患者，經(jīng)合理的阿片類藥物滴定治療后，劑量需加大到超大劑量時(shí)，應(yīng)由經(jīng)管醫(yī)師評(píng)估，超大劑量麻醉藥品會(huì)診小組成員會(huì)診，完成《超大劑量麻醉藥品處方會(huì)診表》，方可給患者開具超大劑量麻醉藥品[7]。我院對(duì)超大劑量麻醉藥品使用進(jìn)行嚴(yán)格管理，但在“癌痛治療會(huì)診小組成員會(huì)診”這一環(huán)節(jié)實(shí)行紙質(zhì)單會(huì)診，會(huì)診規(guī)范率低，患者會(huì)診等待時(shí)間久。為此，在調(diào)查醫(yī)院超大劑量麻醉藥品的會(huì)診情況后，本課題組參考抗菌藥物會(huì)診的信息化管理模式，通過(guò)信息化閉環(huán)管理來(lái)提升超大劑量麻醉藥品會(huì)診規(guī)范率，縮短患者使用超大劑量麻醉藥品的會(huì)診等待時(shí)間，以期提升醫(yī)院對(duì)超大劑量麻醉藥品的管理水平。

1 資料與方法

1.1 我院超大劑量麻醉藥品會(huì)診中存在的問題

根據(jù)我院《醫(yī)院超大劑量麻醉藥品處方管理規(guī)定》，醫(yī)師開具超大劑量麻醉藥品時(shí)需要完成超大劑量麻醉藥品處方會(huì)診，患者憑麻醉處方與會(huì)診單取藥。該管理規(guī)定制定初期，會(huì)診單為紙質(zhì)單據(jù)，由處方醫(yī)師開具紙質(zhì)超大劑量麻醉藥品處方會(huì)診單，再由患者聯(lián)系超大劑量麻醉藥品會(huì)診小組專家完成線下會(huì)診，并在紙質(zhì)會(huì)診單中簽字。此會(huì)診環(huán)節(jié)在患者端、醫(yī)師端和藥師端均存在問題。在患者端，初次使用超大劑量麻醉藥品的患者及其家屬通常不知曉會(huì)診流程，需要耗費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間和精力來(lái)熟悉會(huì)診流程。患者使用超大劑量麻醉藥品是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，按我院《醫(yī)院超大劑量麻醉藥品處方管理規(guī)定》要求，至少每月完成1次會(huì)診，紙質(zhì)會(huì)診模式導(dǎo)致會(huì)診效率低且不便捷。在醫(yī)師端，一方面，醫(yī)師開具超大劑量麻醉藥品時(shí)無(wú)信息提醒與控制，超大劑量麻醉藥品會(huì)診單漏開、會(huì)診內(nèi)容填寫不完整、會(huì)診單格式未按要求填寫，均會(huì)導(dǎo)致會(huì)診規(guī)范率低；另一方面，會(huì)診專家可能無(wú)法第一時(shí)間完成會(huì)診，患者等候會(huì)診時(shí)間長(zhǎng)。在藥師端，患者使用超大劑量麻醉藥品，如處方醫(yī)師未發(fā)起會(huì)診或會(huì)診表格填寫不規(guī)范，按規(guī)定藥房將不予發(fā)藥，易引發(fā)糾紛。此外，使用紙質(zhì)會(huì)診單與目前醫(yī)院無(wú)紙化辦公理念相違背，且紙質(zhì)會(huì)診單審核耗時(shí)、保存繁瑣、查詢困難。

1.2 會(huì)診信息化閉環(huán)管理設(shè)計(jì)的思路與特點(diǎn)

我院利用信息化實(shí)現(xiàn)超大劑量麻醉藥品會(huì)診閉環(huán)管理的思路如下：（1）維護(hù)基礎(chǔ)信息——根據(jù)超大劑量麻醉藥品定義，在醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）維護(hù)相關(guān)藥品與劑量，維護(hù)超大劑量麻醉藥品會(huì)診小組專家成員；（2）在HIS嵌入超大劑量麻醉藥品會(huì)診提醒，當(dāng)醫(yī)師開具超大劑量麻醉藥品時(shí)會(huì)強(qiáng)制開具會(huì)診單；（3）在HIS嵌入超大劑量麻醉藥品信息化會(huì)診模塊，會(huì)診專家可實(shí)現(xiàn)電腦端會(huì)診；（4）建立查詢統(tǒng)計(jì)功能——藥師審核端可以查詢當(dāng)次會(huì)診結(jié)果，可以統(tǒng)計(jì)某一時(shí)間段內(nèi)超大劑量麻醉藥品會(huì)診情況，有效保存會(huì)診信息；（5）引入移動(dòng)端——超大劑量麻醉藥品會(huì)診可通過(guò)HIS的手機(jī)端APP完成，實(shí)現(xiàn)無(wú)區(qū)域、無(wú)時(shí)間限制會(huì)診。通過(guò)以上5個(gè)步驟，建立超大劑量麻醉藥品會(huì)診從醫(yī)師開單到醫(yī)師會(huì)診再到藥師審核、查詢的信息化閉環(huán)管理。

1.3 超大劑量麻醉藥品信息化會(huì)診的功能實(shí)現(xiàn)

依托于HIS功能的完善及移動(dòng)端APP的使用，2021年11月，我院通過(guò)建立信息化超大劑量麻醉藥品會(huì)診模式，實(shí)現(xiàn)信息化閉環(huán)管理，具體實(shí)施內(nèi)容如下。

1.3.1 HIS基礎(chǔ)信息維護(hù) 由臨床藥師在臨床藥學(xué)工作站中對(duì)我院目前常用麻醉藥品的超大劑量值及超大劑量麻醉會(huì)診小組專家成員進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)。醫(yī)院常用超大劑量麻醉藥品見表1。

表1 醫(yī)院常用超大劑量麻醉藥品

1.3.2 醫(yī)師觸發(fā)超大劑量麻醉藥品會(huì)診 當(dāng)臨床醫(yī)師開具的單日麻醉藥品使用量達(dá)規(guī)定的超大劑量時(shí)，將觸發(fā)HIS的會(huì)診流程，此時(shí)醫(yī)囑界面彈出會(huì)診對(duì)話框，強(qiáng)制要求醫(yī)師發(fā)起會(huì)診。會(huì)診單內(nèi)容按照《醫(yī)院超大劑量麻醉藥品處方管理規(guī)定》的要求設(shè)置，需要填寫的內(nèi)容包括：患者基礎(chǔ)信息、疾病診斷、疼痛評(píng)分、評(píng)估方式、藥品用法用量、用藥指征、隨訪情況等。借助HIS內(nèi)完整的患者信息，超大劑量麻醉藥品會(huì)診單中的患者基礎(chǔ)信息、疾病診斷、疼痛評(píng)分等重要內(nèi)容通過(guò)HIS直接提取。在設(shè)計(jì)電子會(huì)診單時(shí)，軟件設(shè)計(jì)師將患者的疾病診斷、疼痛評(píng)分、用法用量作強(qiáng)控設(shè)置，任何一項(xiàng)內(nèi)容不全或錯(cuò)誤，系統(tǒng)均進(jìn)行自動(dòng)攔截，不能完成會(huì)診的發(fā)送請(qǐng)求。

1.3.3 會(huì)診專家執(zhí)行超大劑量麻醉藥品會(huì)診 開具超大劑量麻醉藥品的醫(yī)師完成電子會(huì)診單的填寫后，將指定1名超大劑量麻醉藥品會(huì)診小組內(nèi)的專家，并向其發(fā)送會(huì)診單。若開具超大劑量麻醉藥品處方的醫(yī)師恰好為會(huì)診小組成員時(shí)，系統(tǒng)將自動(dòng)過(guò)濾該專家，避免了開處方的醫(yī)師選擇自己進(jìn)行會(huì)診的情況。被指定的會(huì)診專家將接收到會(huì)診提醒，點(diǎn)擊會(huì)診即可查看電子會(huì)診單上的內(nèi)容。我院在以往只可使用HIS內(nèi)網(wǎng)會(huì)診模式的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新加入手機(jī)端APP會(huì)診提醒及會(huì)診功能，實(shí)現(xiàn)無(wú)時(shí)空限制會(huì)診。HIS和手機(jī)端APP的超大劑量麻醉藥品會(huì)診示例圖分別見圖1、圖2。

圖1 HIS端的超大劑量麻醉藥品會(huì)診示例圖

圖2 手機(jī)APP端的超大劑量麻醉藥品會(huì)診示例圖

1.3.4 藥師審核超大劑量麻醉藥品會(huì)診單并完成藥品發(fā)放 軟件設(shè)計(jì)師在HIS藥房系統(tǒng)的“查詢統(tǒng)計(jì)”欄下添加“超大劑量麻醉藥品會(huì)診查詢”菜單，該菜單可以查詢、統(tǒng)計(jì)會(huì)診單。超大劑量麻醉藥品會(huì)診小組專家完成超大劑量麻醉藥品會(huì)診后，患者可持麻醉藥品處方紙方至門診藥房取藥；住院患者則由護(hù)理人員持麻醉藥品處方至病區(qū)藥房取藥。患者取藥時(shí)，藥師會(huì)查看會(huì)診結(jié)果，并在仔細(xì)審核麻醉處方后，將麻醉藥品發(fā)放給患者。超大劑量麻醉藥品會(huì)診單查詢及統(tǒng)計(jì)功能的實(shí)現(xiàn)，使超大劑量麻醉藥品的使用有據(jù)可查，藥師通過(guò)定期觀察這類藥品的使用情況，并對(duì)使用情況進(jìn)行分析，有助于了解我院超大劑量麻醉藥品的使用情況，有利于監(jiān)督麻醉藥品的合理使用。

通過(guò)以上實(shí)施內(nèi)容，我院形成閉環(huán)的信息化超大劑量麻醉藥品會(huì)診流程，在功能上實(shí)現(xiàn)超大劑量麻醉藥品的信息化會(huì)診，在分析統(tǒng)計(jì)上形成超大劑量麻醉藥品的使用反饋機(jī)制，不僅使開具超大劑量麻醉藥品會(huì)診單的流程便捷化，而且使醫(yī)師端、患者端、藥師端存在的問題得到有效解決，同時(shí)有利于麻醉藥品管理上的不斷優(yōu)化與改進(jìn)。超大劑量麻醉藥品會(huì)診的信息化閉環(huán)管理流程見圖3。

圖3 超大劑量麻醉藥品會(huì)診的信息化閉環(huán)管理流程

1.4 實(shí)施效果評(píng)價(jià)

我院自2021年11月起在超大劑量麻醉藥品處方處置流程的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新建立超大劑量麻醉藥品會(huì)診的信息化閉環(huán)管理模式。2021年1－4月為使用紙質(zhì)會(huì)診單階段（改進(jìn)前），2021年11月－2022年2月為信息化閉環(huán)管理階段（改進(jìn)后），統(tǒng)計(jì)并比較改進(jìn)前與改進(jìn)后開具超大劑量麻醉藥品處方時(shí)的會(huì)診規(guī)范率及患者的會(huì)診等待時(shí)間。會(huì)診規(guī)范率（%）＝同期規(guī)范的超大劑量麻醉藥品會(huì)診單數(shù)量/同期超大劑量麻醉藥品會(huì)診單總數(shù)量×100%。以1張會(huì)診單中沒有出現(xiàn)不規(guī)范情況記為規(guī)范的會(huì)診單。涉及的主要不規(guī)范情況包括：漏開會(huì)診單、會(huì)診同意理由填寫不全、疼痛評(píng)分缺失、會(huì)診醫(yī)師無(wú)資質(zhì)等。會(huì)診等待時(shí)間：改進(jìn)前以開具會(huì)診單醫(yī)師簽署時(shí)間至?xí)\醫(yī)師簽署時(shí)間計(jì)為患者會(huì)診等待時(shí)間；改進(jìn)后以信息系統(tǒng)中顯示醫(yī)師申請(qǐng)會(huì)診時(shí)間至?xí)\小組專家審批時(shí)間計(jì)為患者會(huì)診等待時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)在Excel 2016軟件中錄入并進(jìn)行準(zhǔn)確核對(duì)，采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

改進(jìn)前，超大劑量麻醉藥品會(huì)診有18例次，其中會(huì)診單書寫規(guī)范10例次，會(huì)診規(guī)范率為55.56%，會(huì)診等待時(shí)間為（20.61±9.77） min；改進(jìn)后，超大劑量麻醉藥品會(huì)診有16例次，其中會(huì)診單書寫規(guī)范15例次，會(huì)診規(guī)范率為93.75%，會(huì)診等待時(shí)間為（5.87±2.45） min。與改進(jìn)前比較，改進(jìn)后會(huì)診規(guī)范率顯著提高、會(huì)診等待時(shí)間顯著縮短（P＜0.05）。結(jié)果見表2。

表2 改進(jìn)前后超大劑量麻醉藥品會(huì)診規(guī)范情況、會(huì)診等待時(shí)間比較

3 討論

麻醉藥品管理是醫(yī)院管理中的一項(xiàng)重要環(huán)節(jié)，其管理質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)療的安全性[8]。對(duì)一些晚期癌癥患者而言，由于腫瘤的進(jìn)展或轉(zhuǎn)移的增多，癌性疼痛將會(huì)加劇，且一些患者對(duì)阿片類藥物耐受存在著個(gè)體差異，因此在臨床上會(huì)出現(xiàn)難治性癌性疼痛，遵照《癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）》，此時(shí)往往需要使用大劑量或超大劑量的阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛[9]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療發(fā)展、無(wú)痛理念的普及和癌痛一體化病區(qū)的建立，我院超大劑量麻醉藥品的使用也有增多的趨勢(shì)。且從過(guò)往經(jīng)驗(yàn)看，超大劑量麻醉藥品的使用是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，隨著疾病的進(jìn)展，麻醉藥品的劑量還將不斷增大。規(guī)范超大劑量麻醉藥品的使用，保障患者安全，同時(shí)做好對(duì)麻醉藥品的管理工作就顯得尤為重要。基于此，我院制定了《醫(yī)院超大劑量麻醉藥品處方管理規(guī)定》來(lái)規(guī)范超大劑量麻醉藥品的使用，患者使用超大劑量麻醉藥品除由處方醫(yī)師開具外，還需會(huì)診小組專家完成會(huì)診，評(píng)估通過(guò)后方可使用。

與傳統(tǒng)管理模式相比，現(xiàn)代信息化管理具有安全、準(zhǔn)確、規(guī)范、高效和閉環(huán)可追溯等方面的優(yōu)勢(shì)。信息化管理保證了藥品批號(hào)與效期、藥品使用與申領(lǐng)、醫(yī)囑與藥物使用信息等全流程的閉環(huán)管理[10]。同時(shí)，隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展及麻醉藥品管理要求的不斷提高，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)工作越來(lái)越需要信息技術(shù)的支撐，特別是在藥品合理使用方面[11]。我院結(jié)合《醫(yī)院超大劑量麻醉藥品處方管理規(guī)定》，從信息化管理入手，建立超大劑量麻醉藥品會(huì)診信息化閉環(huán)管理模式，不斷提升麻醉藥品管理中的信息化水平。本研究結(jié)果顯示，該會(huì)診模式建立后，超大劑量麻醉藥品會(huì)診規(guī)范率有顯著提升，且醫(yī)師在開具超大劑量麻醉藥品處方時(shí)，由于系統(tǒng)自己觸發(fā)會(huì)診要求，實(shí)現(xiàn)了零漏會(huì)診，保障了患者用藥安全；患者使用超大劑量麻醉藥品會(huì)診等待時(shí)間顯著縮短，流程順利進(jìn)行，患者、醫(yī)師、藥師在此項(xiàng)工作中的便捷度均有提升。

近年來(lái)，在《處方管理辦法》[5]、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》[12]等基礎(chǔ)上，麻醉藥品管理要求不斷提升，醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品管理信息化在滿足加強(qiáng)藥品管理、保障藥品安全之后，更應(yīng)當(dāng)關(guān)注合理規(guī)范地簡(jiǎn)化麻醉藥品使用流程，利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的融合契機(jī)，創(chuàng)新麻醉藥品管理模式，保障患者使用麻醉藥品鎮(zhèn)痛的訴求，實(shí)現(xiàn)從“管得好”到“用得好”[13]。我院建立了從信息化麻醉藥品處方、登記再到實(shí)現(xiàn)信息化超大劑量麻醉藥品會(huì)診的工作流程，通過(guò)不斷探索、嘗試，建立麻醉藥品信息化閉環(huán)管理，提升了工作效率，提高了患者的滿意度。