踝關節骨折成傷機制法醫學分析1例

孫英富 葛曉紅 張孟周

1．吉林中正司法鑒定所，吉林 長春 130031；2．中國醫科大學附屬第一醫院血液科，遼寧 沈陽 110000；3．中國政法大學證據科學教育部重點實驗室，北京 100192

一、案例資料

（一）簡要案情

聶某，男，19歲，2020年8月13日與他人打架而受傷，1天后因右膝部腫脹、右踝部疼痛、腫脹伴活動受限入某鎮中心衛生院住院治療，右踝部X線片示右內、外踝骨折，入院后于2020年8月17日行右踝骨折切開復位內固定術，術后恢復良好。2020年12月31日某縣公安局委托吉林中正司法鑒定所就其踝關節骨折成傷機制進行法醫學鑒定。

（二）病史摘要

被鑒定人聶某2020年8月13日因瑣事與葛某發生爭執，撕扯在一起，致右耳前面部、右肘部流血等多處損傷，1天后自覺疼痛無消退且右膝部腫脹、右踝部疼痛、腫脹伴活動受限于2020年8月14日入某鎮中心衛生院住院治療。入院查體：右耳前、右肘部分別可見一長約2．0cm不規則傷口，部分結痂。膝關節表面局部皮膚青紫腫脹。右踝部明顯腫脹，表面皮膚完整，局部青紫，輕度觸痛，局部及縱向叩擊痛陽性，可觸及骨擦感，聞及骨擦音。影像學檢查示右內、外踝骨折。診斷：右側外踝骨折，右側內踝骨折，右耳前面部皮膚損傷，右肘部皮膚損傷，右膝部皮膚軟組織損傷。被鑒定人聶某于2020年8月17日在手術室腰硬聯合麻醉下行右踝骨折切開復位內固定術，術后恢復良好，于2020年8月27日出院。

（三）公安局詢問筆錄摘要

某鎮派出所：2020年8月14日，問：你把事情的經過講一下？聶某：我走到他車跟前兒踹了他的黑色捷達車的右側后視鏡一腳，葛某走到我面前摟著我脖子把我撂倒在地上之后，騎在我身上打了我頭部幾拳，旁人把他拉起來的過程中葛某又踢了我頭部幾腳，之后葛某就在我旁邊站著。當時我的右腳脖子就疼得不行了，沒有站起來。問：你右踝部的傷是怎么造成的？聶某：葛某在摟著我脖子的時候踩到我的右腳了，在我倒地的時候右腳被他踩住沒有動，當時我就感覺我的右腳脖子掰到了，我感覺嘎嘣一聲，之后我的右腳脖子就疼得厲害，我就站不起來了……2020年8月16日，問：你與聶某都是怎樣的廝打過程？葛某：第一次聶某先用腳踹我轎車倒車鏡，又上來拽著我的衣領，而后被在場的人給拉開了，后來我用胳膊夾住聶某的頭往一旁掄，就把聶某給掄倒在地了。

（四）法醫學鑒定

1．法醫學體格檢查

被鑒定人自行步入檢查室，神清語明，問答切題，查體合作。發育正常，營養良好。右側內踝、外踝各可見一線條狀手術切口瘢痕，局部按壓痛弱陽性，周邊皮膚未見明顯異常，右踝關節屈伸活動部分受限。

2．法醫學閱片所見

（1）某鎮中心衛生院2020年8月14日右踝部CT片示（圖1）：右側外踝螺旋型骨折，骨折線由外上向內下走行，右側內踝、后踝骨折，骨折斷端略移位。

圖1 右側脛腓骨遠端骨折

（2）某鎮中心衛生院2020年8月23日右踝部X線片示（圖2）：踝關節骨折內固定術后，外踝骨折處1枚鋼板及螺釘、內踝骨折處2枚螺釘金屬內固定物在位。

圖2 右側脛腓骨骨折術后

3．法醫學鑒定意見：被鑒定人聶某右踝關節損傷符合間接性扭轉暴力所致的螺旋型骨折，其成傷機制符合在撕扯過程中右足固定時被掄倒所受扭轉暴力所致。

二、討論

踝關節（ankle joint）在分類上屬于四肢大關節，實際上，相較于髖關節和膝關節而言，其屬于小關節。踝關節由脛骨下關節面、內踝關節面、腓骨的外踝關節面與距骨上方的關節面借關節囊連結而構成，是人體最大的屈戌關節。足和小腿在踝關節處做屈伸運動時，踝關節囊前后薄而松弛，兩側有韌帶加固后而緊實，同時，外踝比內踝約長1．0cm，限制了踝關節的外翻活動。踝關節能做背伸和跖屈運動。距骨滑車前寬后窄，當背屈時，較寬的滑車前部嵌入關節窩內，踝關節較穩定；當跖屈時，由于較窄的滑車后部進入關節窩內，足能作輕微的側方運動，但關節不夠穩定。故踝關節的扭傷多發生在跖屈（如下山、下坡、下樓梯）的情況下[1-2]。

踝關節處于人的身體低位，脛、腓骨為人體承重骨，且踝關節面積比髖關節和膝關節的面積要小，但是其承受的重量卻遠遠大于髖關節和膝關節，同時由于其位于身體的最下部，距離地面最近，因此作用于踝關節的壓力沒有辦法得到良好的緩沖。作為一個承重關節，在平穩步態下，踝關節會承受人體1．25倍體重的力，在劇烈活動下，則會承受人體5．5倍體重的力。日常生活中行走、跳躍等活動，主要依靠踝關節的背伸、跖屈運動[3]。踝關節骨折是最常見的關節內骨折，其骨折的發生率較高，占全身骨折的12%，多由外源性暴力引起[4]。依外源性暴力作用的大小、方向及踝關節受力時所處的狀態等，可將踝關節骨折分為三種類型[5]：I型骨折（內翻內收型）、Ⅱ型骨折（外翻外展型、內翻外旋型）和Ⅲ型骨折（外翻外旋型）。踝關節I型骨折主要是在踝關節極度內翻位（旋后狀態）時受傷，暴力作用通過外側副韌帶傳導至外踝，引起脛、腓骨下韌帶平面以下的外踝骨折。若暴力作用能量并未因外踝骨折而衰減，則會繼續向下傳導至距骨，使其撞擊內踝，引起內踝自上而下的斜行骨折；踝關節Ⅱ型骨折又分為外翻外展型和內翻外旋型兩類。外翻外展型是指踝關節遭受間接暴力作用，在極度外翻位時受傷，或重物打擊外踝，使踝關節極度外翻，暴力經內側副韌帶傳導，牽拉內踝而發生骨折，若暴力作用繼續傳導，則距骨會極度外翻撞擊外踝和后踝，使外踝發生由下而斜向上外的斜形骨折，并同時發生后踝骨折，此種類型的骨折多在脛、腓骨下韌帶平面。內翻外旋型發生于暴力作用于外踝時，暴力首先作用于外踝導致外踝粉碎性骨折和后踝骨折，但脛、腓骨下韌帶完整，暴力若繼續傳導，踝關節所受外旋力量作用于內踝副韌帶，則內踝副韌帶會牽拉內踝，導致內踝發生撕脫性骨折；踝關節Ⅲ型骨折，主要是在踝關節遭受外翻暴力（旋前狀態）時，使內側副韌帶緊張，導致內踝發生撕脫性骨折。若暴力作用不衰減繼續傳導，則會使距骨撞擊外踝，導致脛、腓骨下韌帶斷裂，發生脛、腓骨下關節分離。若暴力繼續作用，經脛、腓骨骨間膜傳導，則會引起脛、腓骨下韌帶平面以上腓骨的斜形或粉碎性骨折。有時暴力傳導可到達腓骨上端，發生高位腓骨骨折。

局部腫脹、壓痛和功能障礙是關節損傷的主要臨床表現。臨床常常根據患者的外傷史、臨床癥狀以及影像學檢查顯示的骨折類型加以診斷。踝關節骨折確診后，其治療手段主要有兩種：傳統手法復位外固定治療和手術內固定治療。對于骨折斷端無移位的單純足內踝或外踝骨折，可采取非手術手段，通過石膏外固定方式進行治療；骨折斷端移位的足內踝或外踝骨折經傳統手法難以復位者、踝關節的穩定性較差者、開放性骨折及踝關節結構缺損者、骨折壓縮及骨缺損者均屬于手術治療的適應證。由于踝關節負重的特殊性，為防止創傷性關節炎或者愈合不良后果的發生，手術內固定術已成為現今治療踝關節骨折的主要治療方法[6]。同時，手術切開后的術中所見對推測踝關節的損傷機制亦有一定的幫助作用。

踝關節骨折的成傷機制在臨床醫學及法醫學中都具有非常重要的意義。臨床上重視成傷機制是由于不同損傷類型所對應的治療方法亦不盡相同；法醫學實踐中成傷機制的分析系確定案件中相應當事人責任劃分的基礎與前提，可為司法審判提供重要的證據和依據。踝關節骨折成傷機制的分析判斷主要依靠患者的外傷史、X線及CT等影像學資料，依據其骨折的分型及骨折線的走形等特點來進行判斷。

本案例中，通過影像學閱片所見并結合患者入院記錄及當事人詢問筆錄綜合分析其踝關節骨折的成傷機制如下：被鑒定人脛、腓骨的骨折線不在同一水平，且呈螺旋形，此為間接暴力所致的一種特殊表現[7-8]，是為一種外旋力和外展力組合所致的損傷類型[9]。同時被鑒定人還存在后踝骨折，有研究表明，后踝骨折與外翻力的成傷機制有關，而內翻暴力一般不會導致后踝骨折[10]。且結合被鑒定人的入院記錄、當事人的詢問筆錄及法醫學鑒定查體，被鑒定人聶某右踝部入院及鑒定查體時均未見明顯表皮及軟組織損傷跡象，可排除直接暴力打擊所致；認真分析其骨折形態，符合Ⅲ型踝關節外翻外旋型骨折（踝關節極度外翻，暴力經內側副韌帶傳導，牽拉內踝發生骨折，暴力繼續作用，致距骨極度外翻撞擊外踝和后踝，使外踝發生由下而斜向上外的螺旋形骨折，并同時發生后踝骨折受傷）的特點。因此，綜上所述，結合案情，被鑒定人聶某踝關節骨折符合在撕扯過程中被掄倒時右足固定并極度外翻所受的間接暴力所致。

三、總結

踝關節承擔著人體全身的重量，是人體重要的解剖結構之一，而這一部分又缺乏豐富的肌肉保護，在人體結構中又是相對較為脆弱的[11]，法醫學實踐中踝關節的損傷率一直處于較高的水平。明確踝關節骨折的成傷機制對臨床醫學的治療決策[12]及法醫學實踐的因果關系分析都具有至關重要的作用。司法實踐過程中若遇到相似案例時，應完整收集案件資料，全面分析案情及治療情況，綜合分析損傷類型及成傷機制，將對法醫學鑒定意見的準確得出及司法公正起到重要的積極作用。