CT灌注成像聯合CT血管造影對急性前循環腦梗死患者發生早期神經功能惡化的預測價值

吳磊，胡東，高續，曹雪花，謝玉海

在我國，腦梗死發病率、復發率及致殘率均較高，位于各種疾病死亡原因首位［1］。有研究表明，腦梗死患者早期常見神經系統并發癥為早期神經功能惡化（early neurological deterioration，END），其發生率為20%～40%［2-3］。急性前循環腦梗死是急性腦梗死的主要亞型之一，其具有病情急、進展快等特點，患者出現END后可導致其預后不良。早期預測END有利于對急性前循環腦梗死患者進行分層干預，從而改善其預后。CT血管造影（CT angiography，CTA）屬于非侵入式血管成像，其能準確反映腦血管狀況，判斷顱內血管閉塞部位、側支循環情況及血管狹窄程度等［4］。CT灌注成像（CT perfusion imaging，CTP）能夠半定量評估腦組織血流灌注情況，提供準確的血流灌注信息［5］。既往研究指出，CTA與CTP能夠預測急性腦梗死患者的臨床結局［6］。目前，尚無關于CTA與CTP聯合預測缺血性腦梗死患者發生END的報道。本研究旨在探討CTA聯合CTP對急性前循環腦梗死患者發生END的預測價值，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年5月至2022年5月太和縣人民醫院收治的急性前循環腦梗死患者80例。根據患者是否發生END將其分為END組（n=19）與無END組（n=61）。兩組性別、年齡、BMI、入院時收縮壓、入院時舒張壓、吸煙史及基礎疾病比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）符合急性前循環腦梗死的診斷標準［7］，為新發梗死灶，且經磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查證實；（3）發病至就診時間≤48 h；（4）CTA及CTP檢查資料完整，影像學圖像清晰。排除標準：（1）合并嚴重的心、肝、腎、肺等臟器疾病；（2）合并出血性卒中、短暫性腦缺血發作、顱腦創傷、后循環腦梗死或惡性腫瘤；（3）存在明顯的出血傾向；（4）住院時間＜7 d或拒絕配合治療；（5）近3個月內接受過抗凝治療；（6）合并影響神經功能的其他疾病；（7）全身性疾病導致昏迷。本研究通過太和縣人民醫院倫理委員會審核批準（倫批：2020-06）。

1.3 檢查方法

1.3.1 CTP檢查 選擇256排螺旋CT（荷蘭Philips公司生產），先進行常規掃描，其中層距與層厚均為5 mm，進行多層動態掃描。采取肘靜脈注射方式，通過高壓注射器，以4.5 ml/s的速率注入碘海醇（規格：100 ml∶300 mgI/ml）75～80 ml，并在注射延時6 s后進行掃描，掃描速率為1層/s，控制層厚為5 mm，進行65 s動態掃描，控制管電壓與管電流分別為100 kV、30 mA。使用AW4.4灌注軟件分析CTP圖像，測量缺血區最大層面病變的腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、達峰時間（time to peak，TTP）面積。

1.3.2 CTA檢查 灌注掃描約10 min后繼續追加造影劑以進行CTA檢查，掃描范圍為主動脈弓至顱頂，控制層厚為1 mm，且團注檢測層面位置在降主動脈，注意在第一時相注射造影劑約65 ml，并在第二時相注射0.9%氯化鈉溶液40 ml，采用4.5～5.0 ml/s的注射速率，控制管電壓及層厚分別為120 kV、0.625 mm。安排2名經驗豐富的影像學醫師采集患者圖像，2名經驗豐富的影像學醫師分析圖像，如意見不一致則討論后達成一致。根據CTA檢查結果進行側支循環評分，評分范圍0～3分，其中0～1分判定為側支循環不良。

1.4 END判斷標準 與入院時相比，患者入院第7天美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分增加≥2分或運動項評分增加≥1分定義為END［8］。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據處理。計數資料以〔n（%）〕表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；繪制ROC曲線以分析CTP、CTA檢查指標及其聯合對急性前循環腦梗死患者發生END的預測價值。雙側檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組CTP、CTA檢查指標比較 END組缺血區CBF、CBV、TTP面積大于無END組，側支循環不良發生率高于無END組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組CTP、CTA檢查指標比較Table 2 Comparison of CTP and CTA examination indexes between the two groups

2.2 CTP、CTA檢查指標及其聯合對急性前循環腦梗死患者發生END的預測價值 ROC曲線分析結果顯示，缺血區CBF、CBV、TTP面積及側支循環不良單獨預測急性前循環腦梗死患者發生END的AUC分別為0.742〔95%CI（0.615，0.870）〕、0.660〔95%CI（0.499，0.821）〕、0.792〔95%CI（0.678，0.906）〕、0.696〔95%CI（0.544，0.847）〕，四者聯合預測急性前循環腦梗死患者發生END的AUC為0.909〔95%CI（0.837，0.982）〕，見圖1、表3。

表3 CTP、CTA檢查指標及其聯合對急性前循環腦梗死患者發生END的預測價值Table 3 Predictive value of CTP and CAT examination indexes and their combination for END in patients with acute anterior circulation cerebral infarction

圖1 CTP、CTA檢查指標及其聯合預測急性前循環腦梗死患者發生END的ROC曲線Figure 1 ROC curve of CTP and CTA examination indexes and their combination for predicting END in patients with acute anterior circulation cerebral infarction

3 討論

急性腦梗死患者發生END后其預后不良發生風險增加［9］。本研究結果顯示，80例急性前循環腦梗死患者中19例發生END，END發生率為23.8%，與鮑勇等［10］研究結果相近，提示急性前循環腦梗死患者END發生風險較高。END可造成腦梗死患者永久性神經功能缺損，進而影響其預后，故尋找能早期預測END的方法并及時調整治療方案具有重要臨床意義。

CTA檢查能協助臨床醫生評估顱內血管閉塞及側支循環情況，為臨床診治提供非侵入性的、清晰直觀的影像學資料，且在介入治療期間能可視化人體血管內通路。本研究結果顯示，END組側支循環不良發生率高于無END組，提示側支循環不良可能增加急性前循環腦梗死患者END發生風險，分析其機制可能為側支循環不良減少了缺血半暗帶的氧供，促使腦組織壞死范圍擴大及神經功能損傷加重［11］。腦灌注成像是臨床上判定腦血流灌注情況的常用方法，主要包括磁共振灌注成像與CTP，其中磁共振灌注成像雖無輻射，但其成像制約因素較多，如受檢者有焦慮情緒或幽閉恐怖癥、體內安裝金屬支架及掃描時間長等均會影響磁共振灌注成像的開展。示蹤劑稀釋原理及中心容積定理為CTP的主要理論基礎，其能通過對選定區予以同層動態掃描，形成時間-密度曲線，同時通過對這一曲線進行數字模型轉換處理及電腦偽彩色處理，進而呈現相應灌注圖像及各項灌注參數，從而評價器官或局部組織灌注狀態［12-13］。CTP主要通過CBV、CBF及TTP等參數反映大腦血流灌注情況，其中CBV、CBF屬于缺血區與梗死區的主要判定指標，二者均會受到側支循環的影響［14］；TTP延長提示血流速度減慢［15］。既往研究表明，TTP對腦缺血灶血流灌注變化非常敏感，故其成為評價腦灌注損傷情況的主要指標［16-17］。既往研究表明，急性腦梗死患者缺血區域內CBF面積、CBV面積及TTP面積與NIHSS評分均相關，提示缺血區面積能影響急性腦梗死患者神經功能缺損情況［18］。本研究結果顯示，END組缺血區CBF、CBV、TTP面積大于無END組，與上述研究觀點基本相符，提示發生END的急性前循環腦梗死患者局部腦組織低灌注面積更大。本研究進一步繪制ROC發現，缺血區CBF、CBV、TTP面積及側支循環不良聯合預測急性前循環腦梗死患者發生END的AUC為0.909，提示四者聯合對急性前循環腦梗死患者發生END的預測價值較高。

綜上所述，CTP、CTA檢查指標（缺血區CBF、CBV、TTP面積及側支循環不良）聯合對急性前循環腦梗死患者發生END的預測價值較高。但本研究存在一定局限性，如樣本量較小，屬于單中心研究，故有待多中心、大樣本量研究進一步證實本研究結論。

作者貢獻：吳磊、胡東進行文章的構思與設計；吳磊、胡東、曹雪花進行研究的實施與可行性分析；高續、曹雪花、謝玉海進行數據收集、整理、分析；吳磊、胡東、高續進行結果分析與解釋；吳磊負責撰寫、修訂論文；吳磊、胡東、謝玉海負責文章的質量控制及審校；胡東對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。