腦膿腫破入腦室一例報道并文獻復習

林斌，蘇靜，劉剛，龔浩

腦膿腫是一種局灶性腦實質內感染。近年隨著經濟發展及醫療水平提高，腦膿腫發病率明顯下降，歐美發達國家發病率為1%～2%，我國發病率為2%～8%［1］。隨著影像診斷技術、微生物分離鑒定技術及立體定向抽吸等技術進展，腦膿腫的死亡率已下降至3.5%～4.3%［2-3］。腦膿腫破入腦室是腦膿腫的潛在致命并發癥，常導致患者神經功能突發惡化，其發生率為0.3%～35.0%，死亡率為84.0%～100.0%［4］。本文報道1例腦膿腫破入腦室患者的診治經過并進行文獻復習，以期提高臨床醫生對該類患者的診治水平。

1 病例簡介

患者，男，62歲，主因“左側肢體乏力伴頭痛2 d”于2021-12-15就診于綿竹市人民醫院神經外科。入院前2 d，患者無明顯誘因出現左側肢體乏力，以左下肢為甚，伴頭痛，無發熱，無惡心、嘔吐，無肢體抽搐。既往有高血壓病史10年，收縮壓最高160 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），口服纈沙坦治療。入院前16個月因“血尿”診斷為“輸尿管下段結石、上尿路感染”并行“經輸尿管鏡輸尿管結石鈥激光碎石術及輸尿管支架管植入術”，入院前15個月行“輸尿管支架管拔除術”。入院時查體：體溫36.5 ℃，脈搏76次/min，呼吸頻率20次/min，血壓157/78 mm Hg。意識清楚，頸軟，雙側瞳孔等大等圓、直徑3 mm、對光反射靈敏，左上肢肌力4+級，左下肢肌力4級，右側肢體肌力5級，左側巴賓斯基征（+），余神經系統查體未見明顯陽性體征。顱腦CT檢查顯示，右側頂葉白質區域見片狀不規則稍低密度影，其內見結節稍低密度影，大小約2.6 cm×2.5 cm，臨近胼胝體壓部密度降低，病灶部分與腦室結構分界不清，突向腦室內，見圖1。胸腹部增強CT未見占位性病變，左腎下盞見0.4 cm結石。血常規檢查結果：白細胞計數6.7×109/L，中性粒細胞百分比83.4%，血紅蛋白132 g/L，血小板計數162×109/L；尿常規檢查結果：淡黃色、透明尿液，白細胞（-），亞硝酸鹽（-）?；颊呷朐涸\斷為右頂葉占位，性質考慮為膠質瘤？腦膿腫？

圖1 患者入院時顱腦CT檢查結果Figure 1 Brain CT examination results of the patient at admission

入院后予以甘露醇脫水、降顱壓治療，患者于入院后17 h（2021-12-16）出現頭痛加重伴嘔吐、煩躁不安。行急診顱腦CT檢查見側腦室三角區及小腦延髓池內新增稍低密度影，右頂葉結節樣占位伴低密度影并突向腦室，腦室系統較前擴大，見圖2。進一步完善急診MRI檢查發現，右頂葉見一異常信號結節影，形態欠規則，T1WI以低信號為主，邊緣呈稍高信號，T2WI以高信號為主，邊緣呈稍低信號，彌散受限，大小為3.4 cm×2.5 cm×3.2 cm，增強后呈環形強化，病灶累及鄰近胼胝體壓部，局部與側腦室相通，灶周見大片狀無強化水腫灶，右側側腦室受壓變形；腦室系統略擴張，小腦延髓池及雙側側腦室內部分見異常信號影充填，T1WI、T2WI呈稍低信號，DWI呈高信號，增強掃描未見明顯強化，考慮為腦膿腫破入腦室，見圖3。遂轉至四川大學華西醫院繼續治療，轉院時患者昏迷，頸阻陽性。轉院后（2021-12-16）復查血常規：白細胞計數25.9×109/L，中性粒細胞百分比91.6%，血紅蛋白145 g/L，血小板計數157×109/L。患者于2021-12-18出現發熱，體溫最高38.4 ℃。2021-12-19，復查血常規顯示：白細胞計數8.4×109/L，中性粒細胞百分比94.6%，血紅蛋白81 g/L，血小板計數109×109/L。炎性指標：降鈣素原4.49 μg/L，C反應蛋白 95.50 mg/L，白介素67.44 ng/L。心臟超聲檢查未見心臟結構明顯異常。患者于2021-12-21行膿腫切除術及腦室0.9%氯化鈉溶液沖洗，術中見病變質韌，內為膿性淡黃色液體，腦室內見豆渣樣組織，近腦室壁見白色膿苔。病理檢查結果顯示，腦組織出血、壞死伴局部較多炎性細胞浸潤。術中膿液+組織細菌學培養1周后未見細菌生長，膿液+組織宏基因組學第二代測序見中間鏈球菌、星座鏈球菌、微小微單孢菌，未檢出真菌、DNA病毒及寄生蟲。術后行腰椎穿刺腦脊液常規檢查顯示：黃色、渾濁腦脊液，膿細胞+/HP，有核細胞計數15 600×106/L，多個核細胞比例98.0%，紅細胞計數140×106/L。腦脊液生化檢查結果：微量蛋白6.41 g/L，葡萄糖1.39 mmol/L，氯112 mmol/L。腦脊液培養未見細菌生長。經美羅培南+萬古霉素+甲硝唑抗感染治療后，患者病情無好轉，昏迷，CT檢查提示彌漫性腦腫脹。2021-12-24，家屬放棄進一步搶救治療，患者死亡。

圖2 患者病情惡化后急診顱腦CT檢查結果Figure 2 Emergency brain CT examination results after deterioration of the patient's condition

圖3 患者病情惡化后顱腦MRI檢查結果Figure 3 Cranial MRI examination results after deterioration of the patient's condition

2 討論

腦膿腫患者生存情況主要受入院時年齡和神經功能狀況影響，住院延遲、入院時局灶性神經功能缺損、宿主免疫力受損、未控制的糖尿病和格拉斯哥昏迷量表評分＜12分均與腦膿腫患者死亡、永久性神經功能缺損有關［5］。除臨床上無法確定感染源的隱源性腦膿腫外，腦膿腫主要有3個感染源：直接來自鄰近感染灶，如鼻竇、中耳或牙齒感染；來自遠處感染的血源性擴散，如肺膿腫或膿胸、細菌性心內膜炎、皮膚感染；由開放性腦損傷或顱腦手術引起［6］。腦膿腫破入腦室是腦膿腫的潛在致命并發癥，其較腦膿腫破入蛛網膜下腔更常見，可能是由于血流供應差異導致膿腫形成過程中皮質側的包膜比腦室側更完整［7］。腦膿腫破入腦室可導致嚴重的腦室炎，如治療不及時則可能發展為廣泛的全腦膜腦炎，故早期識別腦膿腫對患者預后具有關鍵作用。頭痛、發熱和局灶性神經功能缺損被認為是腦膿腫的典型癥狀，但僅少數患者同時出現上述三種癥狀［8］。本例患者入院時無發熱，僅表現為頭痛及偏癱，臨床上易與膠質瘤混淆。DWI是診斷腦膿腫的主要方法，其鑒別診斷腦膿腫與膠質瘤、轉移瘤的靈敏度和特異度均較高。DWI顯示膿腫腔為高信號，表觀彌散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）值低；DWI顯示腦腫瘤壞死囊變區為低信號，ADC值高。研究表明，膿腫病灶周圍水腫區ADC值比腫瘤周圍水腫區高［9］。因此，分析病灶周圍水腫區ADC值有助于鑒別腦膿腫與腦腫瘤。腦膿腫與壞死性腦膠質瘤不同，其在SWI上通常檢測不到病灶內磁敏感信號［10］。如膿腫靠近腦室，在膿腫相鄰的腦室壁上看見室管膜強化以及側腦室枕角、三角區等承重部位存在膿液/碎屑是腦膿腫破入腦室的常見影像學表現，而在大多數情況下膿腫腔和腦室之間的直接連通可能不明顯［11］。本例患者影像學特點與既往報道類似，膿液在CT上較腦脊液密度高，MRI的T2WI上較腦脊液信號低，膿腫腔和腦室內的黏性膿液在DWI上均表現出彌散受限，而在FLAIR上化膿性物質會在深色腦脊液背景下出現高信號［4，12］。

本例患者突發神經功能惡化的表現為入院24 h內頭痛加重，并逐漸出現意識障礙、頸強直。因此，腦膿腫患者一旦表現為意識急劇惡化并伴有全身性敗血癥跡象或出現逐漸加重的頭痛及新出現的腦膜刺激征，需考慮腦膿腫破入腦室［4］。腦膿腫破入腦室的已知危險因素為多房形態、腦室壁與膿腫之間的距離短，而膿腫大小并不是其危險因素。研究表明，多房腦膿腫患者住院期間腦膿腫破入腦室風險是單房腦膿腫患者的4.2倍，腦室和腦膿腫之間的距離減少1 mm，則腦膿腫破入腦室的風險將增加10%［13］；位于頂枕區的腦膿腫破裂風險會增高，而血源性擴散引起的腦膿腫通常位于白質-灰質交界處，且包膜形成不良，故更有可能破入腦室［14］。

目前，對于腦膿腫破入腦室患者的最佳治療策略尚未確定。本例患者采取開顱手術清除病灶及腦室沖洗，術后予以全身抗生素治療，但患者最終死亡了。一項腦膿腫破入腦室存活患者的系統評價發現，除極少數患者僅通過藥物治療外，絕大多數患者接受了手術治療并全身靜脈和/或腦室內使用抗生素，最常見的外科手術是腦室外引流，且持續引流有助于控制腦積水引起的顱內壓升高，減少腦室內膿液和碎屑，并可作為腦室內抗生素的給藥途徑；其次是鉆孔和膿腫抽吸，極少患者實施了包括開顱、膿腔清創和腦室沖洗在內的治療策略［4］。盡管腦膿腫患者預后不佳，但年輕（年齡＜21歲）、早期干預、腦脊液培養中未發現革蘭陰性菌及膿腫破裂前有抗生素使用史等因素對患者預后具有積極影響［4］。

近年來，腦膿腫膿汁細菌培養陽性率已下降至40%左右，原因可能為抗生素使用導致標本細菌分離率迅速下降，故無法獲得病原學依據［15］。我國一項腦膿腫病原學研究發現，腦膿腫最常見的致病菌為鏈球菌、葡萄球菌和變形桿菌，且鏈球菌性腦膿腫的發病率有逐步升高趨勢［16］。宏基因組學第二代測序可以非靶向檢測臨床標本中的病原體核酸，其已逐步用于中樞神經系統感染性疾病的臨床診斷，與傳統培養技術相比，其靈敏度和特異度均升高［17］。因此，對于病因不明、經驗性治療效果不佳、重癥、存在免疫缺陷（抑制）的腦膿腫患者，建議采集腦脊液或腦組織進行活檢或將血液標本進行宏基因組學第二代測序［18］。

綜上所述，對于伴有血源性感染、多房形態和腦室壁與膿腫之間距離短的腦膿腫患者，應警惕腦膿腫破入腦室的可能，若患者在發病過程中出現頭痛加重、新的腦膜刺激征及意識急劇惡化等表現，常預示膿腫破入腦室。而早期識別腦膿腫、早期予以靜脈內和鞘內抗生素治療等可能對患者預后有利。

作者貢獻：林斌進行文章的構思與設計，撰寫及修訂論文；蘇靜進行資料整理，負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監督管理；劉剛、龔浩進行文章的可行性分析。

本文無利益沖突。