兒童百日咳混合感染病原學分析及危險因素分析

成 勝 王宇清 尹同進 潘晶晶

百日咳是一種可預防的嚴重急性呼吸道傳染病。研究[1]發現，百日咳博德特菌與其他病原的混合感染常使癥狀加重，還會導致嚴重的呼吸道癥狀甚至其他系統并發癥，明顯增加臨床診治的難度。但目前國內外對于百日咳混合感染的研究報道較少，且對混合感染后是否會加重病情目前仍有不同觀點[1-2]。因此，本研究通過對蘇州大學附屬兒童醫院呼吸科2016至2019年住院治療的253例百日咳患兒進行多種病原學聯合檢測，分析百日咳混合感染的病原情況、臨床特征、對疾病的影響以及發生的高危因素，為兒童百日咳混合感染的臨床診斷與治療提供一定的理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2019年12月蘇州大學附屬兒童醫院呼吸科診斷百日咳住院治療253例患兒的臨床資料，其中男患兒138例，女患兒115例，男女性別比為1.2∶1，其中 ≤ 3月齡69例(27.27%)，3～6月齡83例(32.81%)，6～12月齡44 例(17.39%)，12～36 月齡 34 例(13.44%)，>36月齡23例(9.09%)。其中單純百日咳感染92例，混合其他病原感染161例。納入標準：①符合百日咳診斷標準[3]，咳嗽2周以上，并且至少有以下癥狀之一者：陣發性(痙攣性)咳嗽，雞鳴樣回聲，咳嗽后伴有嘔吐，結膜下出血等，且從痰、鼻咽部分泌物中培養到百日咳鮑特桿菌或雙重聚合酶鏈式反應(polymerase chain reaction，PCR)檢測陽性；②患兒年齡>28 d。排除標準：患有免疫系統缺陷、染色體異常疾病、氣道發育異常、復雜先天性心臟病等者。本研究已通過蘇州大學附屬兒童醫院醫學倫理委員會審查(批準文號：2021CS071)。

1.2 方法

1.2.1 標本收集 痰液標本收集采用無菌負壓吸痰法，經患兒鼻腔插入8 cm左右達到咽部以下，吸取1～2 mL氣道分泌物然后放入無菌生理鹽水中。進行末梢靜脈血采集，分別行白細胞計數及其分類、C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、血清肺炎支原體抗體等檢查。

1.2.2 百日咳博德特桿菌雙重PCR檢測 用百日咳鮑特菌ptxA-Pr和IS481基因序列為特異性引物[4]，然后采用實時熒光PCR擴增目的基因，將抽取的分泌物放入離心管中，再加入磷酸緩沖鹽溶液，放入離心管中進行震蕩、離心，然后將沉淀物加入DNA裂解液進行裂解后離心，選取上清液后進行PCR擴增。取樣品的上清液2 μL直接加入陽性定量參考品于反應管中，置PCR自動循環儀，循環溫度設置：95 ℃循環5 min，其中95 ℃ 10 s→58 ℃ 20 s→72 ℃ 20 s，進行35個循環。將溶解曲線設置40 ℃10 s。熒光定量 PCR 的結果以典型的雙S型曲線為陽性。

1.2.3 其他病原檢測 直接免疫熒光法檢測呼吸道常見7種病毒(腺病毒、副流感病毒l、2、3型、呼吸道合胞病毒、流感病毒A、B型) ；RT-PCR檢測人偏肺病毒、人鼻病毒基因；實時PCR檢測博卡病毒、支原體及衣原體基因；細菌鑒定：將1 mL痰標本常規處理后，經過孵育、接種、培養后，然后用菌落特點、革蘭染色及顯微鏡觀察等方法對菌類進行判定，以痰標本菌量≥3+為致病菌。

2 結果

2.1 百日咳鮑特菌混合感染陽性檢出率及不同性別混合感染檢出率 253例百日咳陽性患兒中，單純百日咳感染92例，混合其他病原感染161例，混合感染檢出率為63.63%。男性患兒組混合感染90例，陽性檢出率為65.21%，女性患兒組混合感染71例，陽性檢出率為61.74%，男女混合感染檢出率差異無統計學意義(χ2=0.328，P=0.567)。

2.2 百日咳鮑特菌混合感染的病原分析

2.2.1 混合感染病原體及混合形式 161例百日咳混合其他病原感染的患兒中，混合1種病原體103例(63.98%)，其中鼻病毒36例(34.95%)，肺炎支原體17例(16.50%)，肺炎鏈球菌11例(10.68%)，流感嗜血桿菌 11例 (10.68%)，副流感病毒3型7例(6.80%)，博卡病毒6例(5.83%)，金黃色葡萄球菌感染6例(5.83%)，流感病毒A型4例(3.88%)，草綠色鏈球菌1例(0.97%)，副流感嗜血桿菌1例(0.97%)，呼吸道合胞病毒1例(0.97%)，卡他莫拉菌1例(0.97%)，偏肺病毒1例(0.97%)?；旌?種病原41例(25.47%)，混合形式有病毒+細菌、病毒+病毒、病毒+肺炎支原體、細菌+細菌、細菌+肺炎支原體多種組合形式，其中病毒+細菌20例(48.78%)，首位為鼻病毒+肺炎鏈球菌7例(17.07%)，病毒+病毒4例(9.76%)，病毒+肺炎支原體7例(17.07%)，細菌+細菌6例(14.63%)，細菌+肺炎支原體4例(9.76%)。混合3種病原體11例(6.83%)、混合4種病原體6例(3.73%)。

2.2.2 混合感染的病原分布情況 混合病毒共102例，其中鼻病毒65例，博卡病毒23例，副流感病毒16例，流感病毒A型4例，呼吸道合胞病毒3例，偏肺病毒2例，腺病毒1例?；旌霞毦?4例，其中肺炎鏈球菌28例，流感嗜血桿菌27例，金黃色葡萄球菌12例，草綠色鏈球菌6例，卡他莫拉菌4例，副流感嗜血桿菌2例?；旌戏窝字гw43例。

2.2.3 不同年齡組百日咳鮑特菌混合感染的病原檢出情況 各年齡組混合病毒、細菌差異無統計學意義(P>0.05)，混合肺炎支原體發生率隨著年齡的增長而增加，差異有統計學意義(χ2=25.980，P<0.05)。見表1。

表1 不同年齡組混合病原檢出情況[例(%)]

2.3 單純百日咳鮑特菌感染與混合感染臨床特征比較 混合感染組中>6個月的患兒比例、發熱、喘息、氣促、肺部陽性體征比例、外周血中性粒細胞計數、CRP>8 mg/L患兒比例高于單純感染組患兒，差異有統計學意義(P<0.05)。胸部影像學檢查比較發現混合感染組多表現為斑片狀影，單純感染組大多表現為肺紋理增深，差異均有統計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 單純百日咳鮑特菌感染與混合感染患兒臨床特征分析[例(%)]

續表2

2.4 百日咳鮑特菌混合感染的危險因素分析 將單純感染組與混合感染組間比較差異有統計學意義的變量(年齡>6個月、發熱、喘息、氣促、陣發性痙咳、面色漲紅、CRP>8 mg/L、肺部陽性體征、影像學斑片狀陰影、中性粒細胞絕對值)行單因素分析，差異均有統計學意義(P<0.05)。以百日咳患兒混合感染為因變量(單純感染=0，混合感染=1)，將單因素分析有統計學意義的變量納入GEE模型，協變量進行賦值：中性粒細胞絕對值以原值代入，年齡>6月(否=0，是=1)，發熱(否=0，是=1)，喘息(否=0，是=1)，氣促(否=0，是=1)，陣發性痙咳(否=0，是=1)，面色漲紅(否=0，是=1)，肺部陽性體征(否=0，是=1)，CRP>8 mg/L(否=0，是=1),胸部影像斑片影(否=0，是=1)，通過模型的參數估計和假設檢驗結果顯示年齡>6月、喘息、胸部影像學提示斑片影是混合感染發生的危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 混合感染危險因素的GEE模型

3 討論

研究[1]發現，百日咳博德特菌混合感染其他病原體常使癥狀加重，還會導致嚴重的呼吸道癥狀。因此，臨床上混合感染病原盡早明確以及混合感染的高危因素早期識別，可以為臨床合理用藥提供理論依據，優化治療方案，進一步提高百日咳的診治水平。

本研究混合感染的病原最多為混合病毒、依次為細菌、肺炎支原體。2016年意大利學者研究[5]發現百日咳混合鼻病毒感染最常見為15%，在澳大利亞人群中，20.7%的患兒被確定為合并感染，其中大多數是由于鼻病毒引起的混合感染[6]，本研究發現混合病毒中鼻病毒為首位，可能與鼻病毒季節流行有關。有學者[7]報道大多數百日咳混合感染是由于呼吸道合胞病毒引起的，國內深圳地區[8]也報道呼吸道合胞病毒為住院百日咳混合感染常見病原，而本研究中僅檢出呼吸道合胞病毒3例(2.9%)，考慮呼吸道合胞病毒在蘇州地區的流行主要集中在冬春季[9]，而百日咳夏季檢出率最高[10]，存在季節差異，導致檢出率偏低。本研究發現除了混合感染病毒外，還易合并感染細菌，常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等，與國內外報道[6,8]一致。本研究發現混合肺炎支原體在混合病原體中占有一定比例，可能由于肺炎支原體感染部分患兒可引起痙攣樣咳嗽，與百日咳相似，從而更多患兒進行了百日咳的病原學檢測，本研究進一步分析發現混合肺炎支原體感染率隨著年齡的增長而增加，與肺炎支原體感染率與年齡呈正相關的趨勢符合，也與國內[11]報道結果一致。

本研究發現年齡>6個月患兒混合感染率增加，提示臨床醫師對該年齡段百日咳患兒需要盡早關注混合感染的問題。百日咳患兒出現喘息等表現時，需考慮混合感染發生的可能，從而加強病原學的檢測，與重慶地區的相關報道[12]相符，考慮混合其他病原體感染后不但引起呼吸道黏膜損傷，而且會激活B淋巴細胞，促進氣道炎癥介質的釋放，引起喘息[13]。本研究發現混合感染肺部陽性體征及胸片影像學為斑片影比例增高，與國內相關報道[8, 12,14]均一致，這對臨床工作中早期識別混合感染提供一定依據。然而本研究對于炎癥指標特點比較發現，混合感染CRP較單純感染高，提示CRP對混合感染判斷有一定指導意義，西安市兒童醫院最新的研究[15]發現百日咳患兒混合細菌感染的風險與降鈣素原數值升高成正比，本研究尚未對此炎癥指標進行分析，對以后的研究有一定的啟發。

綜上所述，百日咳患兒混合感染病原以混合鼻病毒、肺炎支原體、肺炎鏈球菌多見，對于指導臨床醫生合理使用抗生素提供一定理論依據。年齡>6個月、喘息、影像學提示斑片影為百日咳混合感染發生的危險因素，臨床醫師應及早識別上述危險因素,采取有效干預措施、治療手段,優化百日咳診治方案,減少患兒痛苦。本研究僅為單中心研究，可能存在一定偏倚，而且僅住院兒童為研究對象，未納入門診、兒童重癥監護室的患兒，因此混合感染率、混合感染病原構成、危險因素等可能存在一定偏倚。