外陰軟組織結核1例

朱 林 陳 磊 張解軍 高 勇

作者單位： 242000 安徽宣城 宣城市中心醫(yī)院放射科

1 病例資料

患者，女性，75歲，因“會陰部疼痛8月余，加重2月”，于2020年6月26日入住蕪湖市第二人民醫(yī)院。患者主訴近期體質(zhì)量下降，無腹痛、腹脹、腰背部酸脹不適，無惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱。入院查體：體溫36.8 ℃，脈搏93 次/分，呼吸頻率18 次/分，血壓 124/75 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)；睡眠及精神可，二便正常；呼吸運動正常，呼吸音正常，無胸痛，無胸膜摩擦感；腹軟，腹部壓痛(±)，無反跳痛，腸鳴音活躍，鞏膜及全身皮膚無明顯黃染。婦檢：左側(cè)大陰唇外側(cè)紅腫，范圍約4.0 cm×5.5 cm×6.5 cm，上達恥骨聯(lián)合，與周圍組織界限不清，表面無破潰，局部皮膚呈“橘皮”樣改變。入院初步診斷：會陰部腫物。入院次日行肝腎功能生化、腫瘤標記物、凝血常規(guī)、血尿常規(guī)、免疫常規(guī)等實驗室檢查，其中，紅細胞沉降率31 mm/h(正常值范圍0～20 mm/h)，提示體內(nèi)感染可能；尿鏡檢紅細胞10～19 HP(正常值范圍0～3 HP)，提示血尿；余實驗室檢查指標未見明顯異常。入院第3日行痰結核桿菌DNA測定顯示陽性，提示肺部結核感染。

入院當日行胸部CT平掃示右肺中葉及左肺上葉舌段少許斑片影，邊界不清(圖1)。全腹部CT平掃示左側(cè)外陰至恥骨聯(lián)合區(qū)見巨大軟組織密度腫塊影，約4.7 cm×5.1 cm×6.0 cm，邊界不清，密度不均，內(nèi)部見多發(fā)小結節(jié)狀致密影，鄰近恥骨見骨質(zhì)破壞改變(圖2)。骨盆CT三維重建檢查示恥骨聯(lián)合骨質(zhì)破壞(圖3)。盆腔MRI平掃及增強示恥骨聯(lián)合下方至左側(cè)外陰見巨大團塊狀異常信號，呈長T1長T2信號，信號不均勻，內(nèi)部可見分隔，大部分邊緣較清，周圍軟組織腫脹，增強后團塊邊緣及內(nèi)部分隔明顯強化(圖4～6)。術前影像診斷：外陰癌伴恥骨聯(lián)合侵犯可能。

患者于2020年7月4日腰麻下行外陰包塊切除術，術中探查左側(cè)外陰處見范圍約5.0 cm×6.0 cm×6.0 cm質(zhì)硬包塊，包塊下緣局部見較完整包膜，其余部分與周圍組織粘連，包塊內(nèi)部見一直徑約6.0 cm的囊腔，注射器抽吸后見干酪樣壞死組織，并留取送病理。術后第3天病理示：外陰包塊，表面不光整，內(nèi)含纖維組織，見急慢性炎細胞浸潤，局灶伴有干酪樣壞死，并伴有出血，抗酸染色陽性，結核桿菌聚合酶鏈反應(polymerase chain reaction，PCR)陽性。患者軟組織結核感染診斷明確，于術后第4天轉(zhuǎn)入感染科進一步治療。期間給予口服抗結核藥治療，同時外用抗結核藥涂抹及創(chuàng)面換藥處理。患者治療2月余后明顯好轉(zhuǎn)，予以出院，并繼續(xù)口服抗結核藥治療。6個月后創(chuàng)面完全愈合。

注：右肺中葉及左肺上葉舌段少許感染(箭頭示)圖1 CT平掃橫斷位

注：外陰腫物密度不均(箭頭示)圖2 CT平掃冠狀位

注：恥骨聯(lián)合骨質(zhì)破壞(箭頭示)圖3 CT三維重建

注：外陰腫物呈低信號，內(nèi)見分隔(箭頭示)圖4 MRI平掃T1WI冠狀位

注：腫物呈不均勻高信號(箭頭示)圖5 MRI平掃T2WI橫斷位

注：腫物邊緣及內(nèi)部分隔明顯強化(箭頭示)圖6 MRI增強冠狀位

2 討論

隨著我國老齡化人口占比增大，老年人免疫力減弱，我國肺外結核的患病率逐年升高[1]，軟組織結核在日常工作中較少見，多有肺內(nèi)結核感染的基礎，通過血行或淋巴道播散至肺外組織，一般有較長的過程，不會立即表現(xiàn)出臨床癥狀[2-3]。少部分軟組織結核通過外源性途徑直接感染，如皮膚或粘膜表面破潰直接接觸到結核桿菌導致的感染[4]。軟組織結核中，以頸部及胸壁軟組織最常見，其次是四肢，會陰部結核較為罕見[5]。

本例患者是老年女性，免疫力相對低下，胸部CT及痰檢結核桿菌提示有肺內(nèi)結核感染，考慮是肺內(nèi)結核播散至會陰部。盆腔CT及MRI檢查提示會陰部腫物，邊緣較光整，增強后邊緣及內(nèi)部分隔明顯強化，內(nèi)部有大面積無強化的液化壞死區(qū)，術后證實為干酪樣壞死，對結核感染診斷有提示意義。需要注意的是，雖然干酪樣壞死對結核性肉芽腫有一定的特異性，但對于免疫力相對較強的人群，也可不出現(xiàn)干酪樣壞死[6]。本病例需與外陰原發(fā)性惡性腫瘤相鑒別，外陰原發(fā)性惡性腫瘤病理類型中，以鱗癌最多見，腺癌、基底細胞癌、肉瘤較罕見[7]。外陰癌影像學上一般表現(xiàn)出惡性腫瘤的征象，如腫塊邊界不清，無包膜，內(nèi)部壞死多見，并且伴有周圍淋巴結轉(zhuǎn)移[8]。本病例影像學表現(xiàn)腫塊邊緣較光整，周圍無腫大淋巴結，這與外陰癌影像表現(xiàn)不符合；相同之處是，外陰癌與外陰結核都可以對鄰近骨質(zhì)有破壞改變，本病例腫物對恥骨聯(lián)合有骨質(zhì)破壞。文獻[9]報道，婦檢中外陰癌外形不規(guī)則，呈“菜花”樣改變，皮膚表面可見破潰。本病例婦檢外陰部皮膚表面無破潰，這是兩者婦檢的不同之處。

綜上所述，本例患者有肺結核感染的基礎，故外陰部結核考慮是內(nèi)源性肺結核播散所致，并且外陰腫塊范圍較大，伴有鄰近骨質(zhì)破壞，容易誤診為外陰癌。在臨床工作中，對于有肺結核的病史，或免疫力低下者，遇到類似表現(xiàn)病例要考慮到軟組織結核的可能，最終確診依賴病理診斷及細菌學診斷[10]。因此，影像學診斷要緊密結合臨床資料，從而降低誤診率，為臨床提供早期的診斷方向。