不同組織層次穴位注射的作用、機制對比及研究進展

任善潔 鹿洪秀 蘇 帆

1.山東中醫藥大學第一臨床醫學院，山東濟南 250355；2.山東中醫藥大學附屬醫院麻醉科，山東濟南 250011

穴位注射法，又稱水針療法，是以中西醫理論為指導，將穴位作用與藥物性能進行整合，在穴位內注射藥物來防治疾病的方法[1]。自20 世紀50 年代發展至今，以操作簡便、療效顯著、適用范圍廣泛等特點，不斷被臨床醫生所認可，但在應用中多依靠醫師個人經驗[2]，對不同層次穴位注射的認識尚不全面。在《素問·刺要論》中提到：“病有浮沉，刺有深淺，各致其理……深淺不得，反為大賊。”穴位注射一般在皮內、皮下、肌層3 種不同深度進行，不規范使用穴位注射可能會損傷神經、肌肉及血管等[3]，所以穴位局部組織層次應該引起重視。本文通過對不同層次進行穴位注射時的作用機制及療效進行比較，整理皮內、皮下及肌層穴位注射的優缺點、適應證和禁忌證，旨在比較分析穴位不同組織層次在生理解剖、作用機制、臨床應用中的不同，為今后穴位注射療法的應用提供思路。

1 穴位皮內、皮下、肌層注射的概念

穴位皮內注射一般將針頭平刺進入皮內，藥液少量注射于穴位的表皮與真皮之間，形成一個小皮球，不要按壓，使之在皮內占位以產生類似于酸、麻、脹、痛的針感反應，發揮刺激穴位的作用。穴位皮內注射所到達的深度一般在十二皮部的分布的范圍，也是經絡之氣在皮膚所散布的部位，與浮絡關系密切，故為機體的衛外屏障，起著保衛機體、抵御外邪和反映病侯、協助診斷的作用。

穴位皮下注射是將針頭斜刺入真皮與脂肪結締組織之間，回抽無血注射少量藥物或生物制劑，使藥物平穩持續地刺激穴位產生作用。穴位皮下注射所達深度在皮部以內，多為別絡所屬位置，與十五絡脈和孫絡關系密切，有溝通表里兩經，滲灌血液，營養周身，貫通營衛的作用。

穴位肌層注射是將注射針直刺入穴位，到達一定深度后，可上下緩慢提插，刺激穴位產生酸、麻、漲、痛、震顫、蟻行等“得氣”感應時，回抽無血注射藥物，使藥物在穴位肌肉層發揮作用。穴位肌層注射的深度可達經脈深層，是經脈之氣的匯集之處，由十二經脈“內屬于府藏，外絡于肢節”相互循行交接，使人體氣血在臟腑及全身循環流注，“陰陽相隨，外內相貫，如環之無端。”又有奇經八脈縱橫交錯在十二正經之間，起統率、溝通、蓄灌作用，故人體經絡縱貫全身，總司臟腑陰陽、氣血運行。

2 穴位皮內、皮下、肌層注射作用機制比較

2.1 穴位注射三種層面的神經分布比較

李瑞午等[4]通過對足三里穴區不同層次感覺和運動神經元的節段性分布的研究，結果證明“足三里”穴區肌肉層、皮下層、皮內層各組織間的神經分布略有不同。皮內注射的感覺神經元分布較為集中，相對數量較多，以中小細胞標記為主，節段分布窄，所以刺入時以局部疼痛為主；皮下注射感覺神經末梢分布較少，皮下注射時感覺不明顯；肌層注射感覺神經元分布較為分散，數量較多，標記細胞節段分布寬，以大中型細胞為主，針刺深入時以酸麻重脹的感覺為主。根據各層次神經元的不同提示淺刺可能以局部治療為主，深刺可能與治療臟腑疾病密切相關。

2.2 穴位皮內注射作用機制

穴位皮內注射多通過神經末梢吸收，刺激皮內感受器密集點發揮效應[5]，Liu 等[6]的研究提示刺激體表穴位可以誘導多種軀體感覺－自主神經－靶器官反射通路，發揮機體抗炎作用，這一發現從細胞層面解釋了經絡皮部的作用機制。Lambert 等[7]通過對不同層次的免疫應答反應的研究發現，皮內注射更能引起免疫應答，而且皮內注射十分之一肌肉注射劑量產生的免疫效應，即可達到肌肉注射全部劑量的效果，藥液刺激朗格漢斯細胞和肥大細胞產生炎癥反應，這可能是穴位發揮抗炎作用的主要機制。

2.3 穴位皮下注射作用機制

皮下注射主要通過血液吸收，注射藥物達皮下結締組織層，多通過刺激肥大細胞產生效應。Huang 等[8]用敲除TRPV 離子通道的小鼠進行穴位刺激來研究針刺的機制，發現肥大細胞可能是穴位的中心結構，針刺通過TRPV2 通道激活肥大細胞，再通過激活組胺H1 和腺苷A1 受體將機械刺激傳導到穴位信號，在穴位的效應器官中發揮作用。而肥大細胞分布于皮膚真皮及內臟黏膜下的結締組織和微血管周圍，有參與免疫調節、釋放過敏介質、儲存引起人體痛覺的物質等作用[9]，所以穴位皮下注射在免疫、抗敏、鎮痛方面皆有很好的療效。

2.4 穴位肌層注射作用機制

穴位肌層注射是穴效與藥效的特殊整合作用[10]，主要靠經絡主導藥物靶向性輸注，使其到達作用部位。黃培煒[11]研究穴位注射對慢性阻塞性肺疾病模型大鼠的氧化應激及炎癥反應的作用發現，尺澤穴位注射防治慢性阻塞性肺疾病所發揮的抗炎、抗氧化作用，與調節Nrf2/ARE 通路中的Nrf2 基因及HO-1 蛋白有關。姚勁松等[12]通過研究足三里穴位肌肉注射氯霉素對大鼠血液和胃腸藥物濃度的影響發現，大鼠血液中氯霉素濃度并不高，但胃腸組織中氯霉素濃度顯著提高。研究結果顯示胃腸藥物濃度明顯高于血藥濃度，證明穴位注射這種途徑與血液循環關系不大，而更接近于經絡的走向，是通過經絡輸送至靶器官。另外，中醫對穴位的認識不僅局限于十四正經與奇經八脈，對阿是穴的應用也有深刻的認識，而局部取穴與遠端取穴所產生的作用，到目前為止還難以確認是否由同一種單一的機制所產生[13]。

3 穴位皮內、皮下、肌層注射臨床研究

3.1 穴位皮內注射的臨床研究

穴位皮內注射在治療痛癥上效果顯著，還能誘導免疫應答，發揮抗炎作用。Hogan 等[14]采用新型噴射注射器對小鼠皮內接種乙型肝炎表面抗原，與皮下注射相同，二者表現出相似的免疫反應，除了在注射部位有少量的輕微炎癥和出血外，在實驗中使用的小鼠均未觀察到不良反應。有充足研究表明[15-17]，穴位皮內注射治療對無論是帶狀皰疹后遺的慢性疼痛，還是急性腹痛、腎絞痛、分娩痛都有令人滿意的效果。

3.2 穴位皮下注射的臨床研究

穴位皮下注射多用于免疫、消炎鎮痛和慢性病等的防治中，如預防接種、糖尿病、疼痛等。在20 世紀90 年代，楊鑒英等[18]就做了穴位接種免疫實驗，以小劑量乙肝疫苗經足三里穴位皮下接種，檢測抗-HBs、T4、T12 陽轉率分別為100%、93.3%、P/N 值均＞10，這證明了穴位接種能夠刺激免疫應答，獲得有效的免疫力。在段瑩[19]研究穴位持續皮下胰島素輸注治療糖尿病，與非經非穴持續皮下胰島素輸注比較發現，雖然二者均能有效降低2 型糖尿病患者的空腹血糖、餐后2 h 血糖，改善臨床癥狀，但穴位皮下注射還能有效控制睡前血糖，并減少胰島素的用量。楊花菊[20]對偏頭痛大鼠穴位皮下注射蜂毒發現，這顯著降低了血漿中PACAP、PKA 的含量和腦組織中C-jun 基因的表達，從而達到治療偏頭痛的目的。Gu 等[21]以次髎穴位注射聯合硬膜外阻滯用于分娩鎮痛，縮短嬰兒分娩的時間，并迅速緩解腰痛，且顯著降低產婦在分娩中的應激反應，其機制可能與降低產婦應激激素有關。

3.3 穴位肌層注射的臨床研究

穴位肌層注射是臨床研究中最常用的方法，在止痛、增強防御能力、臟腑雙向調整方面有很好的作用，急慢性病癥都有顯著療效。Sun 等[22]及何燕娜等[23]研究小兒腦癱治療效果，以常規部位給藥與穴位注射給藥做對比發現，穴位注射療法可明顯改善患兒的粗大和精細運動功能，提高治療效果。Liao 等[24]對穴位注射治療小兒急性腹瀉做系統分析，證實該療法有顯著的治療效果。Wang 等[25]觀察穴位注射對過敏性鼻炎大鼠調節性T 細胞特異性蛋白FoxP3、視黃酸相關孤兒受體γt（retinoid-related orphan nuclear receptors γt，RORγt）和血清間皮-17 水平的表達效果，證實穴位注射能夠抑制鼻RORγt 和血清血清間皮-17 水平，糾正Th17/Treg 不平衡。Kocak 等[26]比較了靜脈注射非甾體抗炎藥和穴位注射治療急性腰痛的效果，穴位注射的效果優于靜脈。陳永等[27]采取大鼠自體血液穴位注射模擬觀察穴位區域的組織學變化，引發穴位處局部炎癥反應，類似肌肉組織的血腫吸收過程，這可能是穴位刺激產生效應的機制。Wang 等[28]對自體血液穴位注射治療尋常型銀屑病做mate 分析證實了該療法的有效性和安全性，Zhang 等[29]系統分析了自體血穴位注射治療慢性蕁麻疹的效果，這些研究為自體血穴位注射的療效和不良反應提供新依據。方琴等[30]將合谷、三陰交穴位注射羅哌卡因用于分娩鎮痛，與硬膜外阻滯比較，既不增加縮宮素的用量，也不延長第2 產程，且鎮痛效果良好，更有益于產婦產后早期實施母乳喂養，為分娩鎮痛提供新的方向。

4 穴位皮內、皮下、肌層注射的優缺點及適應證比較

穴位注射法作為一種中西醫結合的治療方法，其對多種疾病都有良好的效果，且穴位注射與血藥濃度、神經系統并沒有直接關系，經絡可能是多孔介質的通道、經穴有類半導體的特性、穴位有對微量元素和第二信使等多個方面的影響和作用[31]。

4.1 穴位注射的優點比較

穴位皮內注射優點：感覺神經元較多且集中，腧穴皮部可能是皮內感受器的密集點或片，藥物可隨經絡走行，更快捷高效到達痛點或靶器官，局部痛癥治療效果明顯，且皮內注射藥物不容易被吸收，作用時間長。穴位皮下注射優點：皮下一般為脂肪和結締組織，肥大細胞分布廣泛，皮下注射血液吸收較慢，作用平穩且比較持久，藥物刺激肥大細胞發揮經絡的作用，在靶向部位起作用，減少藥物的使用量。肌層注射優點：肌層感覺神經元分布較多且分散，易于“得氣”，穴位肌肉注射與血藥濃度關系不大，而是通過經絡輸送至靶器官，藥物起效快，適用范圍廣，穴位注射既可刺激經絡穴位，又可使藥物趨于病灶，將針藥相須[32]特點發揮得淋漓盡致，目前穴位注射常使用中藥制劑，藥物的歸經與穴位歸經相照應，有利于藥穴的疊加效果。

4.2 穴位注射的缺點比較

穴位皮內注射缺點：穴位皮內注射神經末梢分布較多，痛感較強。穴位皮下注射缺點：穴位皮下注射由于神經元比較少，作用效果比較遲緩。肌層注射缺點：穴位肌肉層的血管神經比較豐厚，容易造成損傷。無論哪種注射，都需要注意規范操作、藥物的副作用、配伍禁忌、過敏反應等，以免發生不良反應。另外由于老年人皮膚松弛，皮內注射對穴位刺激作用較小，一般不用，而頭面部、關節處等肌肉不肥厚的部位，穴位肌肉注射較少使用。

4.3 穴位注射適應證比較

穴位注射適用范圍很廣，一般而言，凡針灸的適應證大部分均可采用穴位注射法。但各組織層次相比，穴位皮內注射多通過刺激穴位皮部而起作用，藥物本身的作用甚微，藥液注入后占用空間對穴位內部產生壓力，從而刺激皮膚感受器誘導軀體感覺－自主神經－靶器官反射通路，發揮抗炎反應，更適合病位較表淺的疾病。穴位皮下注射可能以肥大細胞為中心發揮作用，在免疫、鎮痛、抗過敏等方面作用較好，由于皮下神經感受器與血管較少，吸收較為緩慢，對需要平穩發揮作用的藥物必不可少，如維持血壓、血糖、心率的穩定等。穴位肌層注射應用最為廣泛，涉及內、外、婦產、五官、皮膚、腫瘤等多個臨床學科[33]，且有大量研究顯示[34-36]，穴位注射聯合靜脈用藥時，不僅可以減少靜脈用藥量，還可以發揮穴位的雙向作用，減少靜脈注射藥物的毒副作用。

5 展望

穴位注射的實驗研究至今并沒有突破性進展，尤其穴位經絡機制研究，例如藥物歸屬的臟腑經絡、穴位神經解剖學機制、經絡與自主神經－內分泌－免疫系統關系等，而不同組織層次穴位注射機制又有不同，皮內、皮下、肌層臨床作用規律也尚不明確，穴位各層次注射的有效性和安全性尚需驗證，專用于穴位皮內的注射器有待開發，穴位注射的發展任重而道遠。