杜氏理筋手法結合艾灸治療老年膝骨關節炎療效觀察

歐陽松，舒文韜，劉波，吳佳航

（四川省第二中醫醫院 杜氏骨傷科，四川 成都 610031）

0 引言

膝骨關節炎（KneeOsteoarthritis，KOA）是由老化、炎癥、損傷、遺傳或其他原因引發的以關節軟骨的退變及繼發性的骨質增生為主要表現的一種慢性退行性骨關節疾病，多見于中老年人。隨著人口老齡化的發展，膝骨關節炎的發病率顯著提高[1]。本病主要癥狀為關節疼痛、活動受限[2]等，且病程長，易反復發作，對患者和社會造成巨大的經濟負擔，嚴重影響患者的關節功能和生活質量[3]。我科采用杜氏理筋手法結合艾灸治療老年膝骨關節炎，取得了滿意療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇四川省第二中醫醫院杜氏骨傷科2020年11月至2022年01月收治的120老年膝骨關節炎患者，隨機分為試驗組和對照組各60例。試驗組中男24例，女36例，年齡65～80歲，均數（69.75±4.78）歲，病程6月～10年，均數（3.14±2.51）年；對照組中男25例，女35例，年齡65～82歲，均數（70.38±5.32）歲，病程3月～10年，均數（3.38±2.75）年。兩組性別經卡方檢驗，χ2=0.034，P=0.853＞0.05，年齡經t檢驗，t=-0.686，P=0.494＞0.05，病程經t檢驗，t=-0.486，P=0.628＞0.05，說明兩組患者在性別、年齡等一般資料差異無統計學意義，具有可比性（見表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

參照2019年《中國老年膝關節骨關節炎診療及智能矯形康復專家共識》[4]中的老年膝骨關節炎診斷標準進行制定。

1.3 納入標準

①男、女不限，年齡≥65周歲；②符合上述診斷標準的臨床癥狀與體征；③自愿參加此項研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①不符合上述納入標準者；②心、肝、腎臟及其他重要器官嚴重疾病，如惡性腫瘤等；③膝關節急性損傷或有膝關節創傷史者；④急慢性感染性疾病患者，及膝關節嚴重畸形或痛風性關節炎等；⑤皮膚過敏或有破潰的患者；⑥患有精神疾病及意識障礙者等。

2 治療方法

2.1 試驗組

試驗組采用杜氏理筋手法結合艾灸治療，并指導患者進行功能鍛煉。

2.1.1 杜氏理筋手法

操作要點[5]：①患者俯臥。術者位于患側，分別在環跳、殷門、委中、承山穴處作?法，持續2-3分鐘；②在環跳穴、委中穴處作順或反時針方向的揉法，力度由中至重，持續2-3分鐘；③雙手拇指分別置于患側腓腸肌內外側頭處作分筋，力度深透，持續2-3分鐘；④患者仰臥。術者在陰市、足三里穴處作?法，持續2-3分鐘；⑤掌根揉股四頭肌腱，持續2-3分鐘；掌揉髕骨及內外膝眼，持續2-3分鐘；⑥分別在股四頭肌腱、髕韌帶、髕骨周緣、內外側副韌帶處做拿法，持續2-3分鐘；⑦分別在髕骨底、髕骨尖及髕骨兩側做分筋，力度深透，速度緩慢，持續1-2分鐘；⑧分別在膝關節縫、內外側副韌帶處做分筋，力度深透，持續2-3分鐘；⑨雙手小魚際掌側分別置于患側髕底、髕尖或髕骨兩側，依次作搓法，以局部出現明顯的溫熱感為度。手法力度柔和，操作細致，治療過程根據患者反映調整手法。共約15分鐘，每日1次，7次為1個療程，連續治療4個療程。

2.1.2 艾灸治療

操作方法：患者仰臥，用雙孔艾灸盒進行操作。將艾灸盒交替放于伏兔、血海、梁丘、內膝眼、外膝眼、足三里、阿是穴處，施灸過程中注意巡視。共約20分鐘，每日一次，7次為1個療程，連續治療4個療程。

2.1.3 功能鍛煉

具體方案：指導患者循序漸進進行膝關節功能鍛煉[6]。患者仰臥，膝關節伸直，下壓腘窩，繃緊股四頭肌，讓髕骨緩慢向近心端移動，保持5-10秒鐘后放松5秒鐘，每次練習5-10分鐘；再抬起患肢呈60°，在空中堅持10-20秒鐘，放松5秒鐘后再次抬起練習同樣的動作，每次練習5-10分鐘；最后屈曲膝關節、髖關節，背伸踝關節，在空中做蹬自行車動作，每次練習5-10分鐘。每日練習2-3次，每次15-20分鐘。

2.2 對照組

對照采用玻璃酸鈉注射液關節腔灌注結合艾灸治療，并指導患者進行功能鍛煉。

玻璃酸鈉注射液關節腔灌注 操作方法：選擇規格為2.5mL∶25mg的玻璃酸鈉注射液（商品名：佰備）。患者仰臥，膝關節屈曲呈90°，充分暴露患膝，消毒，從髕下外側穿刺進針，當出現落空感時，回抽無血后注入玻璃酸鈉，（當關節腔有大量積液時，可先抽出積液再注入玻璃酸鈉），拔出針頭，再次消毒后，給予無菌敷貼包扎，緩慢屈伸膝關節3-5次，使其均勻分布于關節腔中。 每周治療1次，每次2.5mL，共計治療5次，至最后一次注射結束后，試驗結束。

艾灸操作方法、功能鍛煉方案同試驗組。

3 觀察指標

觀察治療前后試驗組、對照組VAS評分[7]、WOMAC評分[8]、SF-36生命質量量表評分[9]等評估患者疼痛、關節功能和生活質量改善情況。

3.1 VAS評分

分別于治療前、治療后對患者進行VAS評分。醫生取刻度為10cm一條直線，直線的一端為0（無痛），另一端為10（劇痛），0～10表示疼痛程度逐漸加重，由患者對自身疼痛情況進行打分。分值越大表明疼痛越重。

3.2 WOMAC評分

分別于治療前、治療后對患者進行骨關節炎指數（WOMAC）評分。評分內容包括疼痛、僵硬、活動三個方面，共計24項，每個項目從無到非常嚴重，分別為0～4分，將分數相加即得總分。分數越高表明關節炎越嚴重，關節功能越差。

3.3 SF-36生命質量量表評分

分別于治療前、治療后對患者進行SF-36生命質量量表評分。評分內容包括一般健康狀況、生理機能、生理職能、情感職能、社會功能、軀體疼痛、精力、精神健康等8個維度，以及健康變化指標，將分數相加即得總分。分數越高表明生命質量越高。

4 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[10]擬定。①臨床控制：患者無明顯疼痛、腫脹等癥狀，關節功能恢復正常；②顯效：患者疼痛、腫脹癥狀基本消失，功能基本正常，可正常參與工作及活動；③有效：患者疼痛、腫脹癥狀較前改善，關節活動較前改善，參與工作及活動的情況較前改善；④無效：患者疼痛、腫脹癥狀較前無改善，甚至加重。

總有效率=（臨床痊愈+顯效+有效）/n×100%

5 隨訪

于治療結束后3月對患者進行隨訪，對患者進行WOMAC評分。

6 統計學方法

7 治療結果

7.1 VAS評分

由表2可知，經t檢驗，兩組患者治療后VAS評分均低于治療前，且試驗組低于對照組。其中組內比較，試驗組治療前后t=12.067，P=0.00（P＜0.05）；對照組治療前后t=10.736，P=0.00(P＜0.05)。組間比較，經t檢驗，t=-2.269，P=0.025（P＜0.05）。由此表明，兩種療法均能夠較好緩解患者膝關節疼痛癥狀，且試驗組療效優于對照組。

表2 兩組治療前后VAS評分比較（±s，分）

表2 兩組治療前后VAS評分比較（±s，分）

注：＊：與治療前相比，P＜0.05；#：與對照組相比，P＜0.05。

組別n（例）治療前治療后試驗組605.02±1.262.71±1.44＊#對照組604.90±1.133.26±1.21＊

7.2 WOMAC評分

由表3可知，兩組患者治療后WOMAC評分均低于治療前，且兩組之間差異無統計學意義。其中組內比較，試驗組治療前后t=8.845，P=0.00（P＜0.05）；對照組治療前后t=9.512，P=0.00（P＜0.05）。組間比較，治療后經t檢驗，t=-0.437，P=0.663（P＞0.05）。由此表明，兩種療法均能夠較好降低患者WOMAC評分，改善患者膝關節功能，且改善程度相當。

表3 兩組治療前后WOMAC評分比較（±s，分）

表3 兩組治療前后WOMAC評分比較（±s，分）

注：＊：與治療前相比，P＜0.05；△：與對照組相比，P＞0.05。

組別n（例）治療前治療后試驗組6044.40±11.1629.70±12.93＊△對照組6045.12±9.5530.72±12.53＊

7.3 SF-36生命質量量表評分

由表4可知，兩組患者治療后SF-36生命質量量表評分中，治療后總分均高與治療前（P＜0.05），且治療后兩組患者差異無統計學意義，其中兩組患者治療后一般健康狀況、生理機能、生理職能、社會功能、軀體疼痛均高于治療前（P＜0.05），余差異無統計學意義。治療后試驗組軀體疼痛、生理機能評分均高于對照組（P＜0.05），余差異無統計學意義。由此表明，兩種療法均能夠較好改善患者生活質量，且改善程度相當，其中一般健康狀況、生理機能、生理職能、社會功能、軀體疼痛方面均明顯得到改善，健康變化、情感職能、精力、精神健康方面無明顯改善；在軀體疼痛、生理機能方面，試驗組優于對照組。

表4 兩組治療前后SF-36生命質量量表評分比較（±s，分）

表4 兩組治療前后SF-36生命質量量表評分比較（±s，分）

注：＊：與治療前相比，P＜0.05。#：與對照組相比，P＜0.05。

組別n（例）時間一般健康狀況健康變化生理機能生理職能情感職能試驗組60治療前51.90±13.9647.08±12.2635.25±22.8724.17±39.0582.78±34.44治療后57.60±16.18＊48.75±14.8650.50±24.52＊#43.75±43.82＊86.11±30.86對照組60治療前51.40±12.5146.25±13.6734.41±20.1320.83±37.4477.22±39.53治療后55.23±13.03＊47.08±15.3341.91±22.59＊40.00±44.67＊81.67±35.48續表4組別n（例）時間社會功能軀體疼痛精力精神健康總分試驗組60治療前63.13±19.3147.45±14.7669.42±14.9375.20±15.96496.37±122.07治療后71.46±21.48＊61.35±15.31＊#71.33±11.8676.33±13.80567.19±134.45＊治療前63.33±20.0548.95±13.0970.08±14.2575.47±14.18487.95±122.06治療后75.21±20.26＊54.90±13.85＊71.41±11.4376.53±11.59543.96±123.08＊對照組60

7.4 不良反應觀察

兩組患者均無皮膚損傷、皮下瘀血等不良反應發生。

7.5 療效統計

由表5可知，試驗組總有效率為95%，對照組總有效率為87%，試驗組臨床痊愈率10.0%，顯效率為60.0%，有效率為16.7%，無效率為13.3%；對照組臨床痊愈率為3.3%，顯效率為25.0%，有效率為48.3%，無效率為23.3%。兩組卡方檢驗得χ2=21.540，P=0.00＜0.05，差異有統計學意義。

表5 兩組治療后療效比較[n(%)]

7.6 隨訪

由表6可知，兩組患者3月后隨訪WOMAC評分均低于治療前，高于治療后，且兩組之間差異無統計學意義。其中組內比較，試驗組3月后隨訪與治療前t=6.614，P=0.00（P＜0.05），3月后隨訪與治療后t=-8.412，P=0.00（P＜0.05）；對照組3月后隨訪與治療前t=7.979，P=0.00（P＜0.05），3月后隨訪與治療后t=-7.761，P=0.00（P＜0.05）。組間比較，3月后隨訪經t檢驗，t=-0.186，P=0.853（P＞0.05）。由此表明，治療結束后3月隨訪，兩種療法均有一定遠期療效，但患者膝關節功能均有下降，且下降程度相當。

表6 兩組治療治療前、治療后與3月后隨訪WOMAC評分比較（±s，分）

表6 兩組治療治療前、治療后與3月后隨訪WOMAC評分比較（±s，分）

注：＊：與治療前相比，差異有統計學意義。#：與治療結束后相比，差異有統計學意義。△：與對照組相比，差異無統計學意義。

組別n（例）治療前治療后3月后隨訪試驗組6044.40±11.1629.70±12.9332.43±12.86＊#△對照組6045.12±9.5530.72±12.5332.87±12.71＊#

8 討論

膝骨關節炎發病機制尚未完全清楚，現代醫學認為本病的發病是在細胞因子及生物力學等多因素綜合作用下，膝關節軟骨細胞、細胞外基質及軟骨下骨三者生成、代謝平衡出現紊亂的結果[11]。本病屬于中醫學中“骨痹”“痹證”范圍，如《素問》曰：“病在骨，骨重不可舉，……名曰骨痹。”其主要病因為外感風寒濕、肝腎不足、痰濁瘀血、勞損及外傷等[12]，病機為：本虛標實、虛實夾雜。

膝骨關節炎的治療原則，主要是減輕或消除疼痛，矯正畸形，改善或恢復關節功能，改善生活質量[13]。西醫方面，其治療方法較多，如超聲、沖擊波治療、磁療等物理治療；口服藥物治療如非甾體抗炎藥、軟骨保護劑等；關節腔注射治療如玻璃酸鈉、臭氧、富血小板血漿等；必要時可采取關節鏡等手術治療[14]。中醫方面，主要有中藥內服、中藥熏洗、針灸、推拿等治療方法，具有活血化瘀、散寒止痛等功效，均起到良好的效果，并且格價低廉，副作用小。此外，患者針對病變膝關節進行適當的功能鍛煉，如進行膝關節屈伸及股四頭肌功能鍛煉等，可條達局部氣血，滑利關節，增強膝關節的穩定性。

杜氏骨傷流派是四川省著名骨傷流派，代表人物杜自明、杜瓊書等在四川乃至全國都具有較大影響力。杜氏理筋手法為杜氏骨傷治療筋傷疾病的特色手法，以細膩柔和為特色，對于病變膝關節，主要通過?法、拿法、分筋、理筋、點穴等手法，來達到行氣止痛、活血化瘀、舒筋通絡等作用。艾灸具有逐寒祛濕、蠲痹止痛、回陽扶正[15]的作用，馬永池團隊進行研究表明[16]，艾灸與運動療法結合可有效改善對患者膝關節活動度，并降低疼痛評分、提升膝關節功能。同時患者進行適當的膝關節功能鍛煉，可增強膝關節的穩定性，防止和延緩關節軟骨的退變[17]。

本研究顯示，杜氏理筋手法結合艾灸治療老年膝骨關節炎，可有效改善患者疼痛、關節功能和生活質量，在疼痛、生理機能改善方面及療效優于玻璃酸鈉注射液關節腔灌注結合艾灸治療，且具有一定遠期療效。并且因治療無創，安全性高，價格低廉，適合在基層進行推廣。