簡易測壓裝置在經皮腎鏡碎石術治療上尿路結石中的應用研究

高龍，王玨，孫紹瓊，吳勇，白冰，母健君，張天德，雷弋

（攀枝花市中心醫院泌尿外科，四川 攀枝花 617067）

0 引言

泌尿系統結石是泌尿外科常見病之一，其治療方式多種多樣，其中經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy PCNL）是一種常見術式[1]。近年來，PCNL不斷發展，基本已經取代了傳統開放性手術，幾乎所有腎結石及輸尿管上段結石都可以用PCNL治療。隨著碎石設備的不斷進步及術者的技術不斷提高，PCNL技術趨于微創化，例如減小穿刺口及穿刺通道直徑等。雖然該術式對人體創傷較小，但術后仍不可避免出現全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome SIRS）等感染性并發癥[2]。雖然SIRS發生率低但致死率高。之前研究發現，術后SIRS與術中腎內壓力（renal pelvic pressure RPP）持續增高密切相關。但如何簡易且準確的測得術中RPP以及引起術后SIRS的RPP臨界值一直是泌尿外科醫師思考的問題[3,4]。盡管近年來有很多體外模型及動物實驗研究表明，當腎盂內壓力明顯增高時會出現體液吸收甚至改變腎臟內部結構，但關于PCNL術中測壓裝置國內外報道較少，關于術中RPP與術后早期炎癥指標變化的關系以及引起術后SIRS的RPP臨界值仍無明確報道。

1 材料與方法

1.1 患者入組

選取攀枝花市中心醫院泌尿外科收治的上尿路結石123例為研究對象，隨機分為試驗組62例和對照組61例。試驗組年齡（38.2±8.8）歲，男性34例，女性28例；對照組年齡（41.3±11.2）歲，男性32例女性29例。研究對象的納入標準：①均經泌尿系B超、KUB、腎CT等檢查確診；②術前尿培養證實無泌尿系統感染；③腎結石長徑為l～3cm；④體外沖擊波無法粉碎及治療失敗的結石；⑤輸尿管上段第4腰椎以上、梗阻較重或長徑＞1.5cm的大結石；⑥輸尿管上段結石息肉包裹及輸尿管迂曲，體外沖擊波碎石無效或輸尿管鏡手術失敗；⑦特殊病人的腎結石，包括：小兒及肥胖病人的腎結石；萎縮腎、無積水腎、感染性腎結石；脊柱畸形無法擺俯臥位的患者可在健側臥位碎石。研究對象的排除標準：①不愿意參加該臨床試驗或者不能簽署知情同意書的患者；②術中過度出血(鞘中引流液為鮮紅色)或合并集合系統廣泛嚴重損傷穿孔；③未糾正的全身出血性疾病或正在使用抗凝藥物，凝血功能異常的患者；④重度糖尿病、高血壓者、嚴重心臟病和肺功能不全，無法承受手術者；⑤腎結石合并輸尿管遠端結石梗阻；盆腔腎易游走，穿刺困難，為相對禁忌證。剔除標準：由研究者向所有符合納入條件的患者詳細告知病情、備選治療方案，在征得患者及家屬同意后，簽署相關知情同意書。具體納入和剔除標準如下：①患者經臨床評估符合PCNL手術適應證，無明確禁忌證，且同意行手術治療者。②入組后隨機分為實驗組和對照組，其中實驗組使用4Fr輸尿管導管，對照組使用5Fr輸尿管導管。③患者在術后復查發現腎或輸尿管殘留結石后行體外沖擊波碎石或輸尿管鏡碎石術，并剔除本研究。

1.2 手術及測壓

采用氣管內全麻。患者先取截石位，輸尿管鏡下在導絲引導下插入剪去頭端的輸尿管導管（試驗組安置4Fr輸尿管導管，對照組安置5Fr輸尿管導管），導管尖端位于腎盂，留置尿管，改俯臥位。通過壓力傳感器連接Mindray PM9000型監護儀之IBP通道與原逆行置入腎集合系統的輸尿管導管，彩超定位確定輸尿管導管末端位于腎盂，將壓力傳感器固定在腎盂平面。使用生理鹽水排空連接管內的氣體，撥轉壓力傳感器連接部三通使壓力傳感器同大氣相通，測壓系統校零，再撥轉壓力傳感器連接部三通使壓力傳感器與輸尿管導管相通，IBP系統即可測量腎盂內壓。通過數據線將監護儀數據輸出端口同筆記本電腦連接，并運行數據采集軟件，即可每秒鐘采集一次數據，并將數據導入計算機數據庫。

1.3 觀察指標

（1）手術學評價：手術時間，穿刺通道數量，穿刺通達大小，術后留置腎造瘺管數量。（2）術后SIRS發生率：以下四個標準中的任何兩個及以上：白細胞計數＜4000或＞12000個細胞/uL，體溫＞38℃或＜36℃，心率＞90/min，呼吸頻率＞20次/min或PaCO2＜32mmHg。（3）感染性指標（術后即刻及第3、5天）：降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）、血白細胞計數（WBC）、血中性粒細胞計數（N）。

1.4 統計學方法

相關研究數據均使用SPSS軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，計數資料以率或秩和檢驗，P＜0.05視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術學評價

試驗組手術時間明顯長于對照組（45.81±19.43 vs 39.23±14.51）min，而腎盂內壓明顯低于對照組（16.24±4.84 vs 21.32±5.51）mmHg，且差異有統計學意義（P＜0.05）。穿刺通道數和術中出血量兩組差異無統計學意義（P＞0.05），表1。

表1 兩組手術學相關指標比較（±s）

表1 兩組手術學相關指標比較（±s）

組別手術時間（min）穿刺通道數（個）腎盂內壓（mmHg）術中出血量（mL）試驗組45.81±19.431.22±0.2316.24±4.8456.24±11.23對照組39.23±14.511.18±0.2121.32±5.5155.34±10.34 t/chi-square2.131.275.340.46 P 0.040.210.010.64

2.2 術后SIRS發生率

試驗組62例，發生SIRS者7例，發生率為11.3%，對照組61例，發生SIRS患者13例，發生率為21.3%，對照組SIRS發生率顯著高于對照組，且差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 感染性指標

術后試驗組降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）、血白細胞計數（WBC）分別為（1.12±0.21）ng/mL，（12.42±4.42）mg/L和（12.34±3.23）×109/L，顯著低于對照組（1.53±0.23）ng/mL，（16.42±4.55）mg/L和(×109/L)，且差異有統計學意義（P＜0.05），表2。

表2 兩組患者治療后血清降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）、血白細胞計數（WBC）比較（±s）

表2 兩組患者治療后血清降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）、血白細胞計數（WBC）比較（±s）

組別降鈣素原（ng/mL） C反應蛋白（mg/L）血白細胞計數(x109/L)試驗組1.12±0.2112.42±4.4212.34±3.23對照組1.53±0.2316.51±4.5515.12±4.44 t/chi-square10.339.873.97 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）、血白細胞計數（WBC）預測SIRS

分別以下PCT、CRP和WBC為參考，預測SIRS的敏感性分別為77.05%、73.77%和70.49%，特異性分別為78.56%、67.74%和66.89%，（表3）。ROC曲線下面積分別為0.84、0.74和0.71，圖1。

圖1 降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）、血白細胞計數（WBC）預測SIRS價值

表3 降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）、血白細胞計數（WBC）預測SIRS敏感性和特異性及ROC曲線下面積AUC

3 討論

泌尿系統結石是泌尿外科常見病之一，在泌尿外科住院病人中占據首位，近年來，我國泌尿系統結石發病率有增加趨勢。一項流行病學顯示，我國腎結石患病率達6.4%[5]。近年來，由于碎石設備的發展，開放性手術已基本被微創手術取代，與開放性手術相比，雖然微創手術對患者創傷較小，但仍有侵入性，術后仍有較多并發癥，而并發癥的出現不可避免會延長住院時間、增加住院費用。

目前對于2cm以上的腎結石首選手術方式為經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy PCNL）[6]。隨著PCNL的逐漸開展，術后早期感染性并發癥不斷增加引起了我們的注意。大部分學者認為，術后早期感染性并發癥的出現與術中腎盂內壓力密不可分。Loftus等[7]通過對豬模型中進行了模擬PCNL手術的研究發現，術中高RPP會導致細菌通過淋巴回流、腎盂內破裂的小血管進入血流，從而出現腎外器官的細菌感染率以及血培養陽性。一項評估灌注壓力對PCNL術后全身炎癥反應綜合征（Systemic inflammatory response syndrome SIRS）影響的隨機單盲臨床試驗[8]表明，術中持續高壓灌注會明顯增加術后SIRS的風險，尤其是在感染并發癥發生風險較高的患者中更易出現，并且建議在PCNL術中應盡可能降低灌注壓力，或使用間歇性高壓灌注。PCNL術中需要灌注液的沖洗以達到廓清視野的目的，因此在操作過程中常常需要增加灌注流量（irrigation flow IF）及灌注壓力（irrigation pressures IP），這就導致術中RPP劇烈波動，有研究發現，PCNL術中RPP最高可達300mmHg。一般來說，人體正常腎盂內壓在1.47至4.41 mmHg之間變化,任何引起術中灌注壓力升高及灌注液引流不暢的因素常常會導致不同程度的腎損傷、體液反流、尿外滲、尿源性膿毒血癥、感染性休克甚至死亡等嚴重并發癥[9]。而術中RPP過低又會降低灌注液對開放性小靜脈的壓迫作用，導致術中出血量增加，視野變差，進而影響手術進程，增加術后殘石率[10]。因此，探究監測術中RPP的方法、明確引起術后感染性并發癥的RPP臨界值以及如何降低術后早期因高RPP引起的感染性并發癥發生率具有重要意義。

為減少PCNL術后感染性并發癥，術中監測RPP以及降低術中RPP的方法近年來成為研究熱點。Alsyouf等[11]提出了一種監測術中RPP的方法，即術中將壓力傳感器連接至輸尿管軟鏡，經尿道逆行性插入軟鏡鏡體至腎盂，通過輸尿管軟鏡輔助行PCNL。但這種方法過于復雜，且實用性較低，雖然PCNL期間的輸尿管軟鏡可直接測量腎盂內壓力，但輸尿管軟鏡鏡體較粗，在一定程度上堵塞流出道，這可能會使測得的RPP偏高。國內方面，一項新型RPP監測專利的臨床應用研究引起了我們的注意。其測壓設備由一個配有壓力傳感器和負壓吸引裝置的穿刺通道鞘和壓力控制平臺組成，可即時將RPP反饋至控制平臺，并且可通過調節灌注液的沖洗速度控制RPP。但該項研究中所使用的測壓裝置價格較昂貴，不適宜推廣，并且文章作者亦指出該項研究為回顧性描述性研究，沒有嚴格設計空白組及實驗組，未將其安全性和可行性與傳統技術進行比較。目前關于術中RPP的監測尚處于探索階段，所知關于術中監測RPP的國內研究較少且可靠性較低。綜上，如何能準確、簡便且靈敏的監測術中RPP仍需進一步探究。

本研究臨床實踐中致力尋找一種簡便且可靠的監測方法。鐘文等[12]對112例微創經皮腎鏡取石術（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy MPCNL）術中腎盂內壓進行測量，認為術后發熱與術中增高的腎盂內壓密切相關，其監測方法是將壓力傳感器與逆行性置入腎集合系統的輸尿管導管（5Fr）連接從而測得術中RPP。這種方法較為簡便，但該研究設計的輸尿管導管較粗，文章中并未分析輸尿管導管造成的流出道相對梗阻引起的測量誤差，沒有明確定義引起術后感染性并發癥的RPP臨界值，也未說明術中RPP變化與術后感染性并發癥的關系。

目前普遍認為術后SIRS是敗血癥的初始反應，而目前國內在PCNL中關于感染性指標的研究多集中于術前對于術后SIRS預測作用，對術后感染性指標變化趨勢的研究相對較少[13]。Zahorec R等[14]人認為中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio,NLR），可以反映全身的炎癥反應。Jilma等[12]人則認為機體出現炎癥反應時，中性粒細胞計數會增加。在炎癥消退期間，中性粒細胞會降低，因此我們將中性粒細胞計數術后5天變化趨勢納入研究，用此代表術后人體內炎癥反應變化情況。

在本研究中，術前患者取截石位，輸尿管鏡下在導絲引導下插入剪去頭端的4Fr輸尿管導管，導管尖端位于腎盂。輸尿管導管體外以三通連接壓力感受器及生理鹽水，通過輸尿管導管逆行注入生理鹽水造成人工腎積水，留置尿管后改俯臥位。壓力感受器連接監護儀動脈血壓監測通道，實時監測腎盂內壓力變化，監護儀每秒收集RPP值。該監測方法中涉及到逆行性插入輸尿管導管為常規術前準備，并不增加對患者的創傷，且監測裝置位于體外，實時顯示于監護室屏幕，可對術者術中操作起到指導作用。研究發現，試驗組手術時間明顯長于對照組（45.81±19.43 vs 39.23±14.51）min，而腎盂內壓明顯低于對照組（16.24±4.84 vs 21.32±5.51）mmHg，且差異有統計學意義（P＜0.05）。穿刺通道數和術中出血量兩組差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組62例，發生SIRS者7例，發生率為11.3%，對照組61例，發生SIRS患者13例，發生率為21.3%，對照組SIRS發生率顯著高于對照組，且差異有統計學意義（P＜0.05）；分別以下PCT、CRP和WBC為參考，預測SIRS的敏感性分別為77.05%、73.77%和70.49%，特異性分別為78.56%、67.74%和66.89%。ROC曲線下面積分別為0.84、0.74和0.71。因此我們認為，更細的輸尿管導管（Fr4）能夠明顯降低腎盂內壓，從而減少SIRS發生風險。但研究納入患者例數較少，隨訪時間較短，統計學效能不高，需要進一步大樣本研究證實。