1例粒子植入術后肺葉外露的手術管理體會

耿熹潔，史力方，區金華

（中山大學附屬第一醫院手術室，廣東 廣州 510080）

0 引言

本病例為一位右乳腺癌患者術后復發進行了粒子植入術后侵犯到右側胸壁，在切除右側胸壁腫瘤后右側肺葉外露，創面大小為10cm×10cm，手術方案決定擺放右側臥位取左側背闊肌移植至右側胸壁。另外，電動取皮刀切取右大腿皮片用來修復左側背闊肌創面。在患者由平臥位轉為側臥位時不能用普通側臥位體位枕擺放，我們根據術前評估，設計了復合患者的個性化體位用物，術中擺放體位前使患者形成人工胸廓，利用百位流體墊和前后頂安全有效的擺放體位，使手術順利進行，術后無相關并發癥，現將有關報道如下。

1 一般資料

患者女，39歲，2019年6月行右側乳腺癌根治+背闊肌皮瓣成形術，術后持續放化療效果欠佳，于2020年9月行右前胸部粒子植入術，術后繼續化療，效果欠佳，腫物仍持續增大，2021年7月PET-CT結果示：右前胸壁腫塊，大部分代謝活躍，提示腫瘤仍有活性；右側腋窩輕度腫大淋巴結，代謝輕度增高。2021年8月以“乳腺癌術后，局部復發1年”入院。擬行“右乳癌根治術+右胸壁腫物切除+右胸壁重建術”。手術順利，術后無相關并發癥。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前訪視

術前訪視是手術室護理工作的重要組成部分，可減輕患者的緊張感和焦慮感[1]。術前一天與手術醫生，麻醉醫生共同討論手術方式、手術方案、麻醉方式及麻醉風險，手術中體位擺放注意事項以及突發情況應急方案。因患者體內有粒子植入，所以醫護人員到病房訪視患者應穿鉛衣，向患者講解訪視的目的及意義，解釋醫護人員穿鉛衣的目的與意義，取得患者同意配合，查看患者相關檢查檢驗結果，了解患者的心里狀況，必要時給予心理疏導，了解患者身高體重，營養情況以及之前手術情況，用軟尺測量腫物大小并進行詳細記錄，注意保護患者隱私。根據測量結果制定個性化體位用物。

2.1.2 術間準備

125I放射性粒子植入是目前臨床上應用較為廣泛的惡性腫瘤治療手段，其具有定位準確、不良反應少及療效肯定等優勢，可在極大程度上減輕手術創傷對正常組織造成的誤傷[2]。放射性125I粒子植入是一種低能核素，屬放射治療的范疇，有效的輻射距離為1.7 cm，半衰期約為59.5 d，雖然所發出的劑量低，但是長期處在放射范圍會給醫護人員和周圍人群造成一定的輻射危害[3,4]。因患者右前胸部有粒子植入，所以手術間應安排在復合手術間，手術間門口做好標識，禁止人員參觀。術前半小時開啟層流，維持手術間正常溫濕度。

2.1.3 人員準備

2.1.3.1 患者準備

患者因有粒子植入，所以術前需要穿鉛衣進入手術間，鉛衣較重，為3～10kg，長時間覆蓋在身上會對病人胸腹部或氣管產生壓迫，影響呼吸或心肺功能，降低病人耐受性和舒適[5]。再加上患者術前禁食禁飲，固患者應全程車床入室，減少患者活動。

2.1.3.2 醫務人員準備

醫務人員必須有慎獨精神，提前了解患者病情與手術方案，對術中可能突發的病情變化可給予相應的處理，掌握粒子輻射相關知識并知道如何處理術中取出的粒子，能正確穿脫防輻射用物。

2.2 術中右側肺葉外露行右側臥位擺放的體位管理

2.2.1 根據個性化手術來設計個性化體位用物

患者右乳腺癌術后復發侵犯到右側胸壁，在切除右側胸壁腫瘤后右側肺葉外露，創面大小為10cm×10cm，手術方案決定擺放右側臥位取左側背闊肌移植至右側胸壁。另外，電動取皮刀切取右大腿皮片用來修復左側背闊肌創面。在患者由平臥位轉為側臥位時不能用普通側臥位體位枕擺放，應根據患者情況準備：小型百位流體墊兩個，沙袋兩個，前后頂各一個，大枕一個，普通托手板一個，側臥位上層脫手架一個，萬能螺絲兩個。百衛流體墊保護受壓部位，因為百衛流體墊材料很特別，分外層為聚氨酯防水透氣層、內部為軟聚硅酮顆粒，具有零壓力、零記憶力特點，在塑形時依舊可以保持此形狀，能與患者的體位密切貼合，并有效分散局部壓力，保護骨突部位皮膚，最大限度地減輕皮膚和皮下軟組織的損傷[6]。

圖1

2.2.2 體位管理

2.2.2.1 保證無菌，封閉切口——保持人工胸廓的外形

（1）保護顯露的肺葉創面：先用無菌鹽水濕夾紗覆蓋顯露的肺葉組織，再用若干無菌干夾紗覆蓋在濕夾紗外層保護，最后覆蓋兩層無菌抗菌薄膜于干夾紗外層。（2）保持胸廓外形，避免壁層胸膜組織受壓：在薄膜外層覆蓋3層約15塊無菌棉墊纏繞包扎用來替代肌肉脂肪組織，再用1層無菌抗菌薄膜密封防水。（3）在最外層覆蓋1層無菌棉墊，最后優力舒彈力繃帶輕柔纏繞，這一步主要是為取完背闊肌移植至右側胸壁掀開敷料時，優力舒彈力繃帶會粘貼薄膜，所以需要在最后覆蓋一層無菌棉墊。使用優力舒彈力繃帶，能使它的粘貼面積最大化，同時它表面涂有皮膚高耐受性粘性物質（丙烯樹脂）使粘貼更緊密[7]。

2.2.2.2 體位的擺放

人工胸廓形成后，開始擺放手術體位，由巡回護士主導，麻醉醫生負責擺放患者頭頸部，手術醫生a負責擺放患者上半身，手術醫生b負責擺放患者下半身，巡回護士負責擺放患者雙上肢。擺放體位前，先使右上肢外展，注意角度小于90°，防止過度牽拉，發號施令后軸線翻身，上肢功能位固定于上層托手架上，為防止肺部組織受壓，患者應擺放75°側臥位，巡回護士用百衛流體墊墊腋下，沙袋固定于腹部與背部，前后頂分別置于恥骨聯合處與骶尾部，雙下肢間放置大枕，注意防止右下肢受壓。擺放體位前確保物品齊全，患者生命體征平穩，人力充足，擺放時應時刻觀察患者生命體征，注意保暖。

圖2

2.3 放射性粒子的防護

125I 放射性粒子植入技術已被臨床所認可，是有效治療惡性腫瘤的技術之一[8,9]。其主要原理 是將125I放射性粒子準確植入腫瘤內或受腫瘤侵犯的組織中，借助射線的作用實現對腫瘤細胞的滅殺，并在一定程度上避免對正常組織造成損害，最終達到理想的效果[10-12]。護理人員在進行術前訪視時，應了解患者植入粒子的位置并進行入室相關事宜的宣教，術前去放射介入科對粒子劑量進行檢測，根據粒子放入時間及劑量檢測數據與醫生制定手術方案，手術醫生提前聯系術中取粒子的專職人員。手術應安排在復合手術間，患者在轉運過程中，植入粒子部位應用鉛衣覆蓋保護，參與手術人員應按流程穿戴防護用物，術中粒子取出后應交于專職人員將其放進鉛罐。并進行X光透視檢查是否有粒子遺漏。術后，應借助多功能輻射檢測儀，對患者體表的相關參數實施檢測記錄，確保患者不帶輻射，安全轉運至普通病房。

3 小結

本例個案是極為罕見的，需要多學科合作完成，手術難度大，難點多。因此術前多學科討論，制定合理的手術方案很重要。對于術中肺葉外露需要患側側臥位擺放應注意保護外露的肺葉，自造“人工胸廓”并應用個性化體位用物來進行擺放。護理人員術前應了解粒子植入的相關知識，術前術中術后做好相關準備及防護工作，使手術順利完成。