導師責任制在外科住院醫師規范化培訓臨床帶教中的應用研究

李安，張瑾

（陜西省人民醫院,陜西 西安 710068）

0 引言

住院醫師規范化培訓簡稱住培，是以臨床實踐應用為目的醫學教學方式，是培養年輕醫師從理論學習走向臨床實踐應用的必經之路，進而成為國家臨床應用型專業技術人員，為祖國的衛生事業、人民的健康做貢獻。一名合格的臨床醫師應具備扎實的理論知識、熟練的操作技能、良好的溝通能力和縝密的臨床思維能力，特別是外科醫師，更應注重培養臨床技能實踐操作能力。作為國家住院醫師規范化培訓專業基地，應緊密圍繞培訓目標，使住院醫師所學專業知識向臨床能力轉化，以《住院醫師規范化培訓內容與標準》為指導，不斷地探索和優化，進而促進教師臨床帶教能力的提升，同時注重醫學人文的培養，逐步建立具有專業特色的臨床教學模式，為培養高素質臨床專業技術人員提供教學支撐[1]。本研究旨在探討導師責任制教學在外科住院醫師規范化培訓臨床帶教中的應用效果，為其進一步的推廣應用提供實踐依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇進駐陜西省人民醫院外科系統進行住院醫師規范化培訓的西安醫學院專業碩士研究生學員60名，按規培學員學號平均分組（各30人），A組采用指定導師責任制臨床帶教法，B組采用非指定導師臨床帶教輪轉法。兩組間在人員性別、年齡、入學成績及專業等方面對稱，組間一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組規培學員均由經過國家住培基地培訓并獲得住培醫師教學資質的碩士研究生以上學歷的高年資主治醫師或副主任醫師作為導師一對一帶教。不同的是：A組學員采用固定導師帶教，相關專業規培期間不更換帶教導師；B組學員采用非固定導師輪轉帶教，每3～6個月更換帶教導師，進行為期兩年的臨床學習。帶教導師要全面負責學員的臨床帶教工作外，內容包括規范化的病歷文案書寫、疾病鑒別與診治、臨床處置能力訓練、專業技能培訓與實踐操作、疑難病例分析與討論、專業知識傳授與拓展、科研與文獻檢索指導等。另外，還要關心學員的身心健康，同期按時參加完成國家、學校和醫院教學處統一安排的培訓內容、項目式考核及專業能力測試。

1.3 評價方法

住培結束時采取不記名問卷調查方式進行教學滿意度結果主觀評價，內容包括：激發專業學習興趣、專業知識掌握程度、臨床技能實踐運用能力、臨床思維能力、醫患溝通能力、科研能力、人文關懷、帶教滿意度等，每項量化評分0～10分；采用卷面理論測試、臨床技能操作考核進行兩種帶教方法的客觀效果評價，每項考核成績設置滿分為100分。其中，臨床技能操作考核分別采用住培臨床操作技能評估量化表和臨床模擬演練評估量化表進行考核對比。考試內容與帶教內容相關，主要涉及常見病的診治、處理等；而臨床技能考核是隨機選擇科室收治的常規病患者，為其展開臨床治療，并評分。

1.4 統計學方法

采用 SPSS 25.0軟件進行統計分析。計數資料用（n，%）表示，采用卡方檢驗；計量資料用（±s）表示，兩組采用獨立樣本t檢驗比較差異；P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不記名調查問卷結果

通過對表1分析比較可以看出，在住培學員學習過程中，與對照B組相比，實驗A組的學員更能激發專業學習興趣、鞏固專業知識掌握程度、提高臨床技能實踐運用能力、拓展臨床思維能力、鍛煉醫患溝通能力、培養科研探索精神及感受到較好的人文關懷。在8項主觀內容評分中，兩組間除外科研能力和醫患溝通能力兩方面差異均有統計學意義（P＜0.05），特別是在臨床技能實踐運用、帶教滿意度和人文關懷方面，A組顯著優于B組（P＜0.001）。

表1 不記名問卷調查項目主觀評分兩組比較（±s，分，n=30）

表1 不記名問卷調查項目主觀評分兩組比較（±s，分，n=30）

主觀評價內容試驗A組對照B組tP激發專業學習興趣8.30±0.887.77±0.972.2320.029專業知識掌握程度7.67±0.617.23±0.682.6070.012臨床技能實踐運用8.50±0.737.43±1.104.4110.000臨床思維能力7.90±0.807.30±0.703.0810.003醫患溝通能力7.57±0.737.27±0.641.6960.095科研能力7.10±0.806.77±0.941.4810.144人文關懷8.20±0.617.33±0.894.4190.000帶教滿意度8.87±0.947.50±0.786.1500.000

2.2 臨床技能實踐操作考核評分結果

對表2分析比較，實驗A組學員對臨床技能實踐操作運用更加嫻熟可靠，結合考核評分，顯示A組學員的臨床技能操作能力顯著強于B組，兩組間差異有統計學意義（P＜0.001）。

表2 臨床技能實踐操作考核成績兩組比較（±s，分，n=30）

表2 臨床技能實踐操作考核成績兩組比較（±s，分，n=30）

臨床技能量化評估試驗A組對照B組tP臨床實踐模擬演練評估量化成績91.2±1.9986.73±4.405.0650.000臨床技能實踐操作評估量化成績92.50±2.0182.40±6.258.4240.000

2.3 試卷理論測試得分結果

A組（85.13±3.38）分，B組（84.47±4.45）分，兩組間試卷測試得分差異無統計學意義（t=0.653，P=0.516）。

3 討論

住院醫師規范化培訓學員綜合能力的提升與培養是一個循序漸進的過程，充分調動學員的學習積極性、主動性和創造性，提高學員的自學能力和實踐能力，培養學員的臨床思維及溝通能力，是臨床住培教學的主要目標。住院醫師規范化培訓的最終目的，是讓學員結束培訓后達到在上級醫師指導下具有獨立的臨床工作能力，包括有效的病史采集、規范的病案書寫、正確的病情分析、合適的診療方案制定、良好的醫患溝通、獨立的科研能力和必要的人文關懷等，特別是在面對緊急情況時的處理，為等待進一步處置爭取寶貴的時間。

導師責任制住院醫師規范化培訓臨床帶教是將帶教老師與住培醫師綁定成固定醫療組，而醫療組是科室開展臨床工作的基本工作單元，是住培學員臨床學習和實踐機會的保障，在工作中形成上下級關系，同時在生活上給予照顧，老師對學員負責，醫院和大學以學員的結局反饋給予老師一定的獎罰，包括經濟上的獎勵與懲罰、職稱晉升照顧等。導師責任制實質是一種責任負責制的體現，將獎勵與處罰明確到責任主體，而承擔職責有利于培養責任心，只有把職責融合落實到住培制度中，才能有效提高老師帶教的積極性和帶教效果，避免了敷衍行事的形式主義，對我國衛生事業的良好傳承和發展具有積極作用[2]。

本文在采取不記名調查問卷方式進行教學滿意度結果主觀評價時，所涉列的項目選擇基于以下考慮：一、激發專業學習興趣是評價帶教老師教學能力的一項重要指標，只有對學員激發了興趣才會樂于學習、主動學習，充分調動學員的學習積極性和自主性，才能為進一步的知識拓展及臨床應用打下堅實的基礎[3]。二、專業知識的掌握程度是臨床工作的基石，沒有專業知識的積累是難以立足臨床的，也容易造成學員的受挫感，對專業學習的興趣亦難以形成。三、臨床技能實踐運用是學員臨床應用能力的驗證，是行醫之本。同時，學員在帶教老師的指導下獨立完成臨床技能后所獲得的喜悅、滿足和成就感，是理論學習和模擬訓練所無法比擬的。因此，良好的專業技能臨床實踐運用會正向反饋激發學員對專業知識的學習興趣，進一步促進專業知識的鞏固、拓展和探索[4]。四、臨床思維能力在臨床診療過程中至關重要，是建立在實踐基礎之上的醫學知識運用，只有“學會思考、善于思考”，形成縝密的科學思維方式才能成為一名優秀的醫生。五、溝通交流是一個人的基本社會生存能力，醫患溝通能力的培養是開展臨床工作中最基礎和最具重要性的環節之一，面對不同的患者和疾病要運用不同的溝通技巧，對臨床工作的開展具有重要意義。良好的溝通交流不僅可以及時全面地掌握患者病情，制定正確的診療方案，同時還是緩和醫患關系的重要手段。研究認為[5]，溝通交流不僅是指語言和行為上的互動，更是為患者及家屬提供情感溝通的渠道，有利于建立起可靠的醫患信任關系，提升患者對疾病診療方案的配合度，最終提升疾病的治療效果，對部分疾病和患者而言，還可以達到情感撫慰的效果，是醫學人文關環的重要體現。六、科研能力的培養是一個多方面逐漸積累提高的過程，特別是在研究生為主體的住院醫師規范化培訓過程中，教學與科研應密切相結合，在接受專業知識的同時，要鍛煉自主研究探索的能力，達到不僅要“學會”，而且要“會學”的目的[2]。七、人文關懷是對人的生存狀況的關懷，在于肯定人性和人的價值，尊重人的主體地位和個性差異，激發人的主動性、積極性和創造性，促進人的自由全面發展。在住院醫師規范化培訓臨床帶教中，人文關懷包括帶教老師對學員的關懷，以及傳授對患者的醫學人文關懷，是培養職業素養不可或缺的思想教學內容。八、帶教滿意度是學員對老師帶教總體效果的認可程度，綜合反饋了帶教老師的個人能力和素養，是帶教導師遴選的重要依據。因此，本研究認為以上八點是住院醫師規范化培訓臨床帶教中的基本核心內容，我們在住培實踐帶教中均已得到有效實施和驗證。問卷調查結果顯示，學員們認為在知識點的理解掌握、臨床技能實踐參與度、老師對學員的關照、臨床思維能力和醫患溝通能力培養方面更加關注；而帶教導師更加關注激發專業學習興趣、自主學習能力、專業知識掌握程度、專業技能運用能力、臨床思維能力、溝通交流和科研能力的培養。

在住院醫師規范化培訓臨床帶教中，采用固定導師責任制臨床帶教法，使得師生之間有兩年的朝夕相處，往往不再是單純的老師和徒弟的關系，還會產生一種親人般的感覺和責任，使人文關懷充分得以體現；同時，針對住培學員在訓練臨床診治能力的同時，也可以更加有效提高學員的臨床操作技能，避免了傳統教學中出現的學員只會說不會做的現象。本研究中，臨床技能實踐操作考核測試A組成績顯著優于B組，且學員的信心、積極性、主動性和探索精神較B組更加突出。因此，對學員來說收獲的不單單是知識、技能，還有深厚的師生友情，更重要的是心理的成長，工作中的遇事從容、沉穩冷靜、扎實的知識運用、熟練的醫患溝通、積極主動的學習和探索……，這就是最好的體現；對帶教老師來說，既往走馬觀花似的完成教學任務，甚至有的帶教老師對待住培學員如本專科實習生，這本身違背了國家住院醫師規范化培訓的初衷，學員易產生消極抵觸情緒，師生感情形似匆匆過客，對學員的全面發展產生嚴重負面影響，而實行導師責任制帶教后，“手把手”式帶教，使學員在臨床實踐學習中擁有更多的機會和更大的參與度，“怕出事，不放手”這種情況將得到顯著有效改善。從學員對帶教老師的主觀問卷調查反饋結果中我們分析可以看到，導師責任制帶教組學員的臨床技能實踐運用、帶教滿意度和人文關懷顯著優于非導師固定帶教組（P＜0.001），導師責任制的實施促使了老師用心帶教，其不但能夠很好的完成教學任務，也會收獲一份友情，而且還可以在職稱晉升中得到照顧，達到兩全其美的效果。

當然，任何一種方法都不是完美的，通過調查問卷學員自行建議反饋顯示，最為關注的是固定老師帶教仍具有一定的局限性，因為每個帶教老師的專業擅長有明顯差異，盡管目前我們采用了帶教老師定期輪流全員專業授課培訓學習，但多數學員形成的習慣、專業技能優勢和臨床思維方式仍相對局限于固定帶教老師。顯然，這種現象是社會普遍存在的，亦是社會專業分工細化的需要，但我們應該致力于如何形成導師間的優勢互補。盡管如此，本研究結局顯示：相比非固定輪轉制帶教的效果和學員滿意度都全面得到了明顯提高，特別是臨床實踐技能運用得到了充分的有效鍛煉，保證了住院醫師規范化培訓臨床帶教的教學質量和效果，使學員結束學習后即能夠成為一名合格的住院醫生。同樣，學員之間亦存在各方面的個體差異，應堅持以學員為中心，征求并尊重學員的個人意愿，爭取做到量體裁衣、因材施教，只有這樣才能達到事半功倍的效果。另外，我們要重視導師的遴選，在導師遴選時應該全面評估帶教老師的綜合能力和專業素養，同時不斷總結，加強帶教老師的培養，完善激勵和淘汰機制，不斷優化教師隊伍[6]。

綜上所述，在外科住院醫師規范化培訓臨床帶教中，采用固定導師責任制臨床帶教法可以更好地激發學習熱情、鞏固專業知識、提高臨床技能、拓展臨床思維、鍛煉溝通交流、培養科研創新等綜合能力，有效促進了帶教老師的積極性，提高了教學質量和學員滿意度，且兼具了更好的人文關懷。因此，我們認為，在外科住院醫師規范化培訓臨床帶教中的實踐和探索中，該方法具有較好的參考價值和借鑒意義。