鼻內鏡下高選擇性翼管神經切斷術治療變應性鼻炎臨床研究

謝彥民，陳華，李澤群，彭程，歐陽明

（吉首大學第一附屬醫院，湖南 吉首 416000）

0 引言

變應性鼻炎（allergic rhinitis，AR）屬于一種非感染性炎癥反應，主要是由IgE主導的發生在黏膜下的一種疾病，患者的主要表現為鼻塞、鼻癢、流涕及噴嚏等，具有較高的發病率，為4%-38%[1]，嚴重影響了患者的身心健康。而哮喘（asthma，AS）屬于慢性氣道炎癥表現，涉及了氣道上皮、先天免疫系統及適應性免疫系統，各個系統之間會表現出復雜的相互作用。兩種疾病在不同的部位表現出臨床癥狀，但卻在病因學、發病機制及病理學改善等方面都有相似的地方，患者常常會表現為先后患病，或是同時患有兩種疾病。因此，治療AR是非常重要的，對于防治AS有著積極意義。相關研究結果顯示，在AR的病理生理過程中，神經-免疫通路發揮了重要的作用，尤其是對于采用藥物及免疫治療效果不滿意的重度AR患者，可通過切斷神經的方式使得副交感神經的敏感性得到降低，從而達到改善病癥的效果[2]。本研究選擇在鼻內鏡下開展高選擇性翼管神經切除術治療AR患者（部分患者合并支氣管哮喘），并進行術后隨訪觀察。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集吉首大學第一附屬醫院2018年12月至2021年12月診斷為AR的臨床資料15例進行研究，其中5例患者合并有過敏性哮喘，均實施高選擇性翼管神經切斷術，患者臨床均確診AR，并且符合AR的診斷及治療指南[3]，哮喘診斷符合支氣管哮喘患者防治指南[4]。其中，男9例，女6例；年齡19-60歲，平均（45.43±4.23）歲；AR病程1-21年，平均（10.21±3.32）年，AS病程1-17年，平均（10.23±3.12）年。

1.2 手術方法

所有患者均在鼻內鏡輔助下進行高選擇性翼管神經分支切斷術治療。首先讓患者擺放好手術體位，以仰臥位為宜，并給予患者全身麻醉的方式，之后經口給予插管，以3mL腎上腺素+15mL生理鹽水來收縮患者雙側的鼻黏膜。切除中鼻甲后端1/3，之后采用低溫等離子射頻的方式做弧形的切口，切口的位置選擇在中鼻甲后端附著緣上方，將腭骨眶突、腭骨篩嵴、腭骨蝶突進行充分顯露，尤其要暴露出蝶腭孔，并在其周圍無死角地進行血管神經束分支的燒灼。徹底切斷上鼻甲支、蝶腭孔內下角的咽鞘神經咽支和犁鞘的神經。不做翼管神經主干切斷。手術完成后進行止血，使用的止血材料為膨脹式的海綿，并予以抗感染處理，3d后拔除。拔出膨脹海綿后使用常規生理鹽水沖洗。

1.3 療效評價

1.3.1 AR療效評價

采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）對患者在手術前后的疼痛情況進行評定。將患者的癥狀嚴重程度以數字的形式標注在VAS標尺上，其中數字越大則表示患者的癥狀越嚴重，0分表示無癥狀。

1.3.2 AS療效評價

按照成人哮喘生存質量評分表（adult asthma quality of life score，AQLQ）進行評分。量表的內容共包括活動受限、哮喘癥狀、心理狀況、對刺激物反應、對自身健康的關心幾個維度，每個維度下又分設不同的小條目，計為1-5分進行評定，分數越高則越好。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件統計分析數據，其中，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后AR和AS的生存質量評分變化

見表1與表2。

表1 手術前后評分比較（±s）

表1 手術前后評分比較（±s）

評分標準 術前（n=15）術后6個月（n=15）術后12個月（n=15）VAS評分 7.20±1.014 3.47±1.246 4.4±1.595

表2 手術前后評分比較（±s）

表2 手術前后評分比較（±s）

注：術后各組與術前相比，均P＜0.01

評分標準 術前（n=5）術后6個月（n=5）術后12個月（n=5）AQLQ評分 2.68±0.228 4.16±0.1673 3.8±0.1414

2.2 手術并發癥發生情況

在15例患者中，有1例術后蝶腭動脈出血，其余無明顯術后眼干、上腭麻木感，無動眼神經及外展神經受損等并發癥發生。

3 討論

過敏性鼻炎和AS密切相關且經常同時發生，稱為聯合氣道疾病。40%的AR患者可合并AS[5]。AR特征是其為一種免疫球蛋白（immunoglobulin，IgE）介導的鼻黏膜炎癥改變和/或鼻黏膜功能障礙的氣道黏膜過敏性疾病，是一種氣道疾病，目前，世界衛生組織《變應性鼻炎及其對哮喘的影響》強調了鼻炎和AS之間的聯系，AR不僅與AS有相關性，而且是誘發AS的危險因素之一。

現階段臨床上AR主要采用藥物治療與手術治療，對于患者給予藥物的方法進行治療可減輕癥狀，但無法徹底清除病灶，患者依舊有較高的復發風險，有研究顯示，約20%的嚴重AR患者經藥物治療效果欠佳，在治療中存在一定的缺陷和不足[6]。重度的AR患者在經過綜合治療后會出現反復發作的可能，尤其是鼻塞的癥狀會對患者的生活及工作造成不同程度的影響。另外，若AR得不到有效的治療，病情會繼續發展，從而誘發或是加重AS[7]，對于這部分中重度AR患者來講，手術治療成為緩解病情的選擇。

翼管神經是一種混合性的神經組織，同時也是鼻黏膜植物神經纖維重要的組成部分，翼管神經切斷術在治療AR方面達到的近期效果得到了充分的肯定，同時，近些年亦有對AR合并支氣管哮喘的患者予內鏡下翼管神經切斷術，在回顧中發現，在改善AR癥狀的同時，也可顯著改善由“變應性鼻炎發作”和/或“天氣變化”誘發的AS患者的生活質量，但有研究顯示，該手術會引發較多的并發癥，從而威脅到患者的健康[8]。高選擇性翼管神經分支切斷術是一種改良手術，在治療AR上會達到更好的效果。對其原因進行分析得出，該手術借助了高清鼻內鏡，能夠將蝶腭孔及翼管的前口清晰地顯露出來，對于需要切斷的神經十分精準，即便是以蝶腭孔為圓心的周圍軟組織都能進行精準的切斷，大大減少了對周圍組織的損傷，減少了術后并發癥的發生[9-12]，且在手術后患者并不會產生眼干癥狀。

本研究中，治療后6個月及12個月的VAS評分均低于術前（P＜0.01），其原因考慮為，該手術方式有效阻斷了鼻腔黏膜中副交感神經的支配作用，減少了腺體的分泌量，對于血管的擴張有著非常明顯的抑制作用，這就在很大程度上降低了并發癥的發生率。該手術將鼻后神經切斷后能夠大大減少鼻黏膜高反應性及軸突反射，減少了鼻腔內的分泌物，減輕了鼻黏膜炎性反應的發生。同時，本研究發現，對AR合并支氣管哮喘的患者實行高選擇性翼管神經分支切斷術治療，術后6個月及12個月的AQLQ的評分均高于術前（P＜0.01），提示該術式對于AS患者的病情控制有一定的作用，但對于遠期的治療效果而言，目前尚未有明確的研究數據進行驗證。除此之外，本次研究發現，患者術后12月的VAS評分較術后6月有所下降，而AQLQ評分術后12月較術后6月升高，考慮治療效果隨時間的延長可能會有所下降。但差異無明顯統計學意義，不排除收集數量不足造成的影響。同時，AR與BA密切相關，有研究表明，AR的控制情況直接會影響到合并AS患者的肺功能情況，其原因考慮如下：（1）AR引起鼻腔黏膜腫脹、纖毛清除功能減退，使鼻腔內分泌物堆積，使經鼻呼吸變為經口呼吸，空氣無法在鼻腔內過濾、加溫、加濕而直接進入下呼吸道，增加了肺部負擔，當損害累計到一定程度后誘發AS；（2）鼻腔和肺之間存在多種神經調節途徑（鼻-支氣管反射，神經源性炎癥等），當刺激上述途徑后，機體可分泌NP，其經軸索反射的放大作用誘導神經炎性反應，與此同時，NP還可以使血管通透性增加、腺體分泌亢進，甚至影響MC脫顆粒，從而引起嚴重的呼吸道變態反應。AR與AS關系緊密，相互影響，通過對AR的有效治療可以提升AS患者的生活質量[13-15]。

本次研究發現，所有患者中出現并發癥的病例極少，僅有1例患者在術后10d出現了一側鼻腔出血的情況，通過急診來院進行電凝燒灼后癥狀消失，其余患者均未發生需要進行干預的鼻出血；無病例出現眼干、眼異物感、面部及牙齒麻木的情況。從本次研究結果可看出，對于AR患者采取高選擇性翼管神經切斷術的安全性較高，患者出現的并發癥少，大部分無需干預能夠自行恢復。

綜上所述，對于AR患者借助鼻內鏡實施高選擇性翼管神經切斷術對于近期的臨床癥狀有很好的緩解作用，有助于提升其生活質量，減少并發癥發生概率，同時對穩定合并支氣管哮喘患者的病情亦有一定的幫助[16-19]，值得采用。但在本次研究中，由于選取的樣本數量較小，且進行的研究較短，隨訪時間也不長，缺乏對長期效果的觀察。因此，在以后的研究中應增大樣本數，延長研究時間，對于患者遠期的療效應進行統計，從而得出更加客觀的結果。