肺結節微波消融術后CT 影像學表現

周長友，周振堰，李大偉，孫泰雷，馬鑫焱，孟麗

(蘇州廣慈腫瘤醫院,江蘇 蘇州 215000)

0 引言

孤立性肺結節（solitary pulmonary nodule，SPN）是指僅有的直徑＜3cm的肺部結節。近年來，隨診影像學及人工智能的發展，肺結節的發現及診斷逐年增多，對人類身心健康造成嚴重威脅[1]。臨床治療肺結節的方法很多，手術是診治SPN 的首選方法，但對于不適合手術治療或高齡伴其它嚴重疾病難以耐受外科手術的患者，消融術成了較好的補充治療方法。微波消融治療是微創治療不可切除肺部腫瘤的可選手段，較射頻消融有治療時間有明顯優勢，適應消融的病灶更大，安全性和適應證更好，但微波消融治療后的隨訪需要間隔進行CT掃描以評估治療反應，目前尚無普遍認可的隨訪指南，通常術后每3個月進行一次[1-5]。而肺部腫瘤熱消融后影像學有哪些特點和長程改變，較少研究已經描述了使用射頻消融術治療肺部腫瘤的初步經驗[1-8]，但很少有關于已微波消融治療腫瘤的后續CT表現的報道。了解用微波消融治療的肺結節的CT表現對于評估這種治療的有效性和區分治療后的正常表現、不完全治療和局部復發非常重要。本研究的目的是描述用微波消融治療的肺結節的隨訪CT表現。

1 資料和方法

1.1 資料

回顧性分析從2017年1月至2022年5月我院治療的36例原發性和繼發性肺腫瘤結節微波消融和隨訪影像學的患者資料。本研究獲得蘇州廣慈醫院倫理委員會的批準，所有患者在手術前均簽署知情同意書。由于疾病的范圍或分布，共病條件的存在，或患者拒絕手術，所有人都被認為不能進行手術。

研究對象的納入標準為：（1）無凝血障礙及出血傾向；（2）近期無服用抗凝藥等病史（如有需停藥1周）；（3）患者拒絕接受外科手術或心肺儲備功能差難以耐受外科手術；（4）簽署知情同意書，能夠接受相關風險者；（5）能夠配合消融治療者。

排除標準為：（1）有嚴重凝血障礙及出血傾向者；（2）有抗凝相關疾病史且停藥影響病情者；（3）病灶位置較深、離心臟、大血管較近者；（4）無法配合消融術者。

1.2 方法

36例患者共治療了 42個肺結節（男性26例，女性10例；平均年齡68歲；年齡范圍約48-91歲）。36例接受治療的42個結節中有26個（62%）位于右肺，16個（38%）位于左肺。26個（62%）位于肺外帶，10個（24%）位于肺中帶，6例（9%）位于肺內帶。22例（69%）的腫瘤在消融前被認為是實質（定義為完全被肺實質包圍）。10例（31%）在消融前出現胸膜或胸膜實質（定義為與胸膜接觸）。術后立即在術后1-3個月、6至12個月和18至24個月進行隨訪CT。除有禁忌外，所有隨訪胸部CT檢查均行增強檢查。所有患者的平均隨訪時間為10.1個月（范圍為1-30個月）。本研究中所有的CT檢查均由三名有肺結節微波消融經驗的放射科醫生獨立讀片。在評估每次CT檢查時并根據具體情況記錄結果。測量每個腫瘤的大小。采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用(均數±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者術后均復查 CT 行即刻影像學評估：病灶周圍環繞不規則磨玻璃密度影，且超過病灶邊緣 5 mm；病灶中央密度較治療前減低（CT 值減低），提示術后病灶有了不同程度的毀損；治療后最常見的CT表現是病灶周圍的磨玻璃密度影（35/42個，83%），到第一個月，除了一名患者外，所有的病灶都消失了。在隨訪的CT表現中有空洞形成（11/42個，26%），最常見的是肺內帶和段支氣管附近的腫瘤。胸膜增厚（20/36個，55%），治療后的結節病變與鄰近胸膜之間出現線性模糊影；（6/42個，14%）出現胸腔積液（見圖1ad）。并發癥情況：36例患者均成功完成CT引導下微波消融治療術，術中5例患者由于結節距胸膜較近有局部疼痛和燒灼感等副作用，術后適當休息后緩解。術后所有患者即刻復查胸部CT，3例患者發現有輕微氣胸，未出現其它并癥狀，第二日復查X線片提示輕微氣胸無需干預治療。術后6個月無患者死亡，未見針道內出血、胸腔內出血和針道腫瘤種植轉移等情況，也無消融后綜合征等嚴重并發癥。

圖1 老年男性，右肺癌術后CT 隨訪左肺上葉前段新發8mm 磨玻璃密度結節（a，見黑箭）；行穿刺活檢及微波消融術后1 個月復查（b，見黑箭）所見消融區呈片狀磨玻璃密度伴周圍纖維條索影，局限性氣胸；6 個月復查所 見（c，見黑箭）消融區呈實變密度伴其內空洞形成，局限性氣胸吸收；1 年后復查所見（d，見黑箭）消融區實變密度及空洞范圍明顯縮小。

3 討論

經皮穿刺微波消融治療術是在影像學設備引導下將微波電極植入靶病灶內聚能凝固滅活腫瘤，利用微波的電磁輻射作用使病灶中的極性分子高速運動并與帶電粒子摩擦生熱，短時間內迅速升溫腫瘤細胞致其發生不可逆性壞死[8]；微波可抑制癌細胞的蛋白質等大分子物質的生物合成過程，激活溶酶體酶及紊亂細胞骨架的排列，使細胞膜的通透性增高而發揮破壞作用[5]。最近應用于肺部腫瘤的治療逐漸增多，開展更廣泛，肺腫瘤周邊的肺部氣體的絕緣效果有利于微波消融的熱量在腫瘤病灶內聚集，可避免熱消融過程中熱沉降效應的放大而減少對周圍正常肺組織損傷，肺結節的消融范圍可隨升溫速度而變大，耗時較肝、腎等其它部位短[4]。很多研究[8]證明肺結節微波消融除高溫、耗時短、消融范圍大、受血流灌注影響小等優點，還能刺激免疫系統來提高機體免疫功能，在聯合治療方案中可以提高患者治療效果，作為治療非小細胞肺癌的手段之一。腫瘤微波消融是將采用微波針（針狀輻射器），通過相關操作平臺，穿刺進入瘤體內，使用超高頻（2450MHZ）微波振動和旋轉水分子，微波能量作用于腫瘤組織，使之發熱、凝固、壞死、達到治療腫瘤目的。優勢有，微波針直徑只有1.4mm左右，且自帶水循環冷卻系統，避免穿刺針道周圍組織受損，是在局麻和清醒的狀態下進行的，具有“創傷小、出血少和痛苦輕” 的特點，為不能耐受大面積肺組織切除患者提供一種行之有效的腫瘤治療手段。微波消融治療現已成熟用于肺部的治療。通過對術后病例的隨訪，可以明確看到經消融后的結節最后僅殘存少許疤痕，可以達到根治的效果。針對肺部多發惡性磨玻璃結節和各種手術后再發結節、肺轉移瘤，微波消融可采取重復或一次多根消融針的辦法進行治療。

微波消融術在各種類型腫瘤中的應用在文獻中有很好的描述。許多作者描述了射頻消融治療人類原發性和繼發性肺惡性腫瘤的臨床經驗[1-3]。然而，盡管如此，只有少數文章發表，討論了CT[4,5]微波消融治療肺結節后的CT表現。更好地了解肺結節微波消融術后CT上影像學表現，對于準確評估這種治療的總體有效性，并區分微波消融術后的正常表現與不完全消融和局部復發至關重要。

微波消融結節術后最常見的發現是治療腫瘤周圍的磨玻璃影[6-8]，在本文研究中病灶周圍的磨玻璃密度影（35/42個,83%），到第一個月底，除了一名患者外，所有的病灶都消失了。在隨訪的CT表現中有空泡形成（11/42個，26%），最常見的是肺內帶和段支氣管附近的腫瘤。胸膜增厚（20/36個，55%），治療后的結節病變與鄰近胸膜之間出現線性模糊影；（6/42個，14%）出現胸腔積液。胸膜改變通常在微波消融后1-3個月出現，主要包括胸膜增厚，通常發生在微波電極穿過的胸膜區域，以及治療后的結節和胸膜之間的瘢痕形成，通常伴有體積縮小。微波消融術后胸腔積液相對少見。

本研究受限于回顧性設計和相對較短的隨訪期。雖然本研究的一些患者在射頻消融前進行了活檢，但活檢并沒有常規地與隨訪成像一起進行。因此，很難確定哪些影像學表現確實是由于射頻治療本身和殘留/復發的腫瘤，本研究目前正在計劃一項前瞻性試驗，活檢將用于微波消融后的影像學結果。盡管存在這些缺點，但本文認為描述射頻消融后肺部腫瘤的影像學表現很重要，因為該技術在治療肺結節方面具有很大潛力， 確定完全治療和不完全治療對指導后續治療很重要。目前的本研究方案是在原始非增強CT的基礎，未使用造影劑增強，以后會逐步以探討增強是否可用于評估腫瘤生存能力。關于肺結節的微波治療后CT成像表現，仍有許多問題需要回答。CT密度測量及組學研究和PET可能在未來這些腫瘤的評估中發揮關鍵作用。消融手術為次于手術治療的根治性治療，其效果次于手術，但應把握好肺結節消融治療的禁忌證和適應證，消融治療術后需密切隨訪復查胸部CT評估肺結節的變化，必要時需行再次消融或追加消融等。消融作為局部治療的有效方法之一，完全可以通過熱生物學效應治療肺結節，實現對肺結節的治愈性消融，或對肺腫瘤的姑息性消融。在過去的十年中，微波消融（MWA）越來越多的被用來治療不耐受手術的早期非小細胞肺癌（NSCLC）或者寡肺轉移瘤患者。最常見的并發癥包括氣胸，胸腔積液，肺炎和肺膿腫。主要并發癥通常發生在手術過程中，但是還有一些延遲性可能危及生命的并發癥，例如肺動脈假性動脈瘤，張力性氣胸和支氣管肺瘺等。

到目前為止，關于這些研究的文章還很少。此外，大多數接受微波消融治療的腫瘤也可接受化療和/或放療治療，這可能會在影像學上顯著改變這些病變的外觀。對消融后這些腫瘤結節的自然進程的持續研究對于準確評估這種的新型的治療技術的整體療效至關重要。