艾司氯胺酮聯合丙泊酚在小兒疝手術中應用效果及安全性觀察

劉洪亞，錢龍，李建輝，李越

（南京醫科大學康達學院附屬灌云縣人民醫院，江蘇 灌云 222200）

0 引言

近年來,小兒短小手術不斷增多，但患兒術前存在配合度差、情緒不穩等特性，并且麻醉蘇醒后極易出現躁動、哭鬧等術后精神行為紊亂，不僅會增大手術風險性，還會嚴重影響患兒身心健康[1,2]。因此，優化小兒短小手術期間麻醉方案成為研究熱點。隨著麻醉與監測技術日益完善，使得全身麻醉逐漸成為小兒手術主要麻醉方案[3,4]。既往臨床多采取氯胺酮復合七氟烷的聯合用藥方案，但半緊閉吸入七氟烷的麻醉方法需氣管插管，且術后蘇醒期躁動發生率高；而氯胺酮作用時間較短，單獨應用需多次給藥，且術中術后極易引起肌強直、過度應激、腺體分泌增加、精神行為異常及煩躁等，導致其臨床應用均存在局限性[5,6]。目前，一種新型的藥物艾司氯胺酮催眠、鎮痛作用更強，用藥劑量僅為氯胺酮的一半，蘇醒塊、藥物消除迅速、呼吸道分泌物少、神經系統不良反應輕，且具備一定神經保護作用[7]。基于此，本研究采用前瞻性隨機對照的研究方法，對艾司氯胺酮和艾司氯胺酮聯合丙泊酚用于小兒疝手術的臨床效果進行觀察，從而探討艾司氯胺酮臨床應用優勢及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2020年3月至2021年9月疝氣手術患兒80例，采用隨機數字表法將80例患者隨機分為對照組和研究組，每組40例。兩組年齡、性別基線資料均衡可比（P＞0.05），且本研究經本院倫理委員會審批通過。

1.2 選取標準

1.2.1 納入標準

（1）均采取手術治療；（2）年齡為3-7歲；（3）麻醉ASA分級為Ⅰ-Ⅱ級；（4）患兒家屬知曉本研究，簽署同意書。

1.2.2 排除標準

（1）合并腎肝等臟器器質性病變者；（2）合并心腦血管病變者；（3）合并遺傳疾病者；（4）存在神經系統病變者；（5）納入研究前2周內發生呼吸道感染者；（6）過敏體質及對研究藥物具有過敏史者。

1.3 方法

兩組患兒入室后靜脈給予0.5mg/kg艾司氯胺酮讓患兒入睡，鼻導管吸氧。對照組采取間斷推注0.5-1mg/kg艾司氯胺酮維持；研究組采取艾司氯胺酮聯合丙泊酚維持麻醉，術中追加0.5-0.75mg/kg艾司氯胺酮+丙泊酚1-2mg/kg（患兒出現體動推注1-2次即可滿足手術要求）。

1.4 觀察指標

（1）統計兩組圍術期[T0（給藥前）、T1（手術開始前）、T2（切皮時）、T3（手術開始后5min）、T4（術 畢即刻）]血 流 動 力 學指標[心 率（heart rate，HR）、平 均 動 脈 壓（mean arterial pressure，MAP）]。（2）統計兩組手術前后血糖、蘇醒時間。（3）統計兩組不良反應發生率。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患兒一般情況比較

兩組患兒性別、年齡、體重、ASA分級、手術時間、出血量比較,差異均無統計學意義，（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒一般情況比較(n=40)

2.2 兩組血流動力學指標比較

T0時期兩組HR、MAP水平間無明顯差異（P＞0.05），T1、T2、T3、T4時期兩組HR、MAP水平較T0時期增高，且研究組HR、MAP低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血流動力學水平比較(±s，n=40)

表2 兩組血流動力學水平比較(±s，n=40)

注：與T0比較，aP＜0.05；與同期對照組比較，bP＜0.05

時間 組別 例數 HR（次/min） MAP（mmHg）T0研究組 40 96.04±6.13 63.20±5.04對照組 40 97.30±6.67 61.63±6.61 T1研究組 40 102.61±7.19ab 66.41±5.28ab對照組 40 113.59±8.12a 75.09±6.35a T2研究組 40 100.59±8.38ab 65.43±6.69ab對照組 40 110.35±7.39a 73.41±6.38a T3研究組 40 104.91±6.88ab 63.51±6.03ab對照組 40 112.34±7.38a 70.68±7.11a T4研究組 40 99.21±7.91b 66.18±6.32b對照組 40 106.37±8.13a 73.81±7.50a

2.3 兩組血糖及蘇醒時間比較

術前兩組血糖間差異無統計學意義（P＞0.05），術后研究組血糖低于對照組，且蘇醒時間早于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血糖及蘇醒時間比較(s，n=40)

表3 兩組血糖及蘇醒時間比較(s，n=40)

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別 例數 血糖（mmol/L） 艾司氯胺酮（mg） 蘇醒時間（min）術前 術后研究組 40 4.56±0.64 4.91±0.70a 45.42±6.32a 26.34±2.71a對照組 40 4.60±0.66 5.71±0.78 86.53±5.64 35.64±2.88

2.4 兩組不良反應比較

研究組不良反應發生率（7.50%）低于對照組（30.00%）（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應比較[n（%）]

3 討論

手術患兒術前極易出現煩躁、恐懼、哭鬧等不良情緒，且術后食欲不振、嘔吐惡心、配合度差、躁動等發生風險較高，故術中應用有效麻醉方案具有重要意義，利于保證手術治療安全性及有效性[8]。

七氟烷吸入麻醉在小兒短小手術中較常用，具有術后清醒時間短、術中體動少、抑制腺體分泌、誘導迅速等優勢，但術中需實施氣管插管操作，易增加患兒不適感，且術后極易發生蘇醒期躁動[9-11]。而氯胺酮為具備明確鎮痛作用的藥物，無需插管，鎮痛效果顯著，誘導迅速，但隨著圍術期氯胺酮應用劑量增加，其在患兒機體中蓄積量也不斷增多，極易增加術后煩躁、清醒時間延長、呼吸抑制等不良事件發生風險。因此，小兒短小手術中應采取何種麻醉方案仍是亟待解決的難題之一[12-15]。研究發現，氯胺酮為左旋和右旋兩組異構體組成的消旋混合物，艾司氯胺酮為右旋氯胺酮，是一種具有較強鎮痛作用的手性環己酮，同時也是一種分離麻醉劑[16-18]。艾司氯胺酮主要作用于N-甲基-D-天門冬氨酸（NMDA）受體，可通過結合于NMDA受體的苯環己哌啶位點，對谷氨酸對NMDA受體的激活產生非競爭性抑制作用，且對NMDA的阻滯具備時間及刺激頻率依賴性，以此減弱神經元活動，達到鎮痛及麻醉目的。

本研究表明，艾司氯胺酮與艾司氯胺酮及丙泊酚方案均能安全有效的應用于小兒疝手術。分析其原因主要在于：艾司氯胺酮可選擇性作用于大腦聯絡系統，不僅能對丘腦皮質系統產生抑制作用，且可激活邊緣系統，以此使兩者功能分離實現分離麻醉。艾司氯胺酮對M膽堿能受體、阿片類受體及NMDA受體親和性分別比氯胺酮高2倍、2-4倍、3-4倍，對5-HT受體抑制作用為氯胺酮的1/2，而對去甲腎上腺素再攝取也具備較強抑制效果。另有研究表明，艾司氯胺酮發揮鎮痛及麻醉作用主要是通過阻滯NMDA受體，但由于其和NMDA受體間具備較強親和性，因此僅小劑量用藥便能達到和氯胺酮同等的鎮痛、麻醉效應[19]。此外，艾司氯胺酮還具備一定神經保護作用，NMDA受體激活為細胞缺血到細胞凋亡的核心，缺血神經元生成谷氨酸造成NMDA受體激活過度，導致細胞內鈣流入，溶酶體激活，細胞水腫，進而導致核酸、蛋白、脂質被損害，細胞受損，而艾司氯胺酮可通過結合于NMDA受體保護神經，減少神經元凋亡，利于減少術后精神癥狀發生。丙泊酚是一種短效靜脈麻醉劑，蘇醒迅速，清醒質量高。丙泊酚對心血管系統有抑制作用，而艾司氯胺酮對心血管系統有興奮作用，兩者合用，血流動力學更穩定。聯合丙泊酚用藥還能減少艾司氯胺酮用量，患兒清醒更迅速。本次研究結果顯示，圍術期研究組HR及MAP水平優于對照組，且術后血糖水平低于對照組（P＜0.05），說明丙泊酚及艾司氯胺酮聯合麻醉方案，可更有效維持接受短小手術治療的患兒術中血流動力學穩定，減少手術侵襲性操作及麻醉所致應激反應程度，保證手術治療安全性。另由本研究結果還可得知，研究組躁動等不良反應發生率低于對照組（P＜0.05），表明艾司氯胺酮聯合丙泊酚不僅能在小兒短小手術中取得良好麻醉、鎮痛效果，且安全性較高。

綜上所述，小兒短小手術中采取艾司氯胺酮聯合丙泊酚，麻醉操作簡單且可維持圍術期血流動力學穩定，減輕手術應激反應程度，且不良反應發生率較低，安全性具有保障。