基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)兒童保健階段性綜合評(píng)價(jià)

李芳，王松柏，陳泳梅，李金鳳，李娜

（廣東省江門(mén)市婦幼保健院，廣東 江門(mén) 529000）

0 引言

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是兒童接受保健的主要機(jī)構(gòu)，但目前一些基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，特別是一些鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻未開(kāi)展兒童保健服務(wù)，一些基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雖然提供兒童保健服務(wù)，但服務(wù)內(nèi)容單一，服務(wù)水平相對(duì)較低，僅僅是一些常規(guī)的檢查，無(wú)法對(duì)兒童真正進(jìn)行健康管理。為此，本文立足《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》[1]行動(dòng)指南，從多角度、多層次分析基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)兒童保健服務(wù)情況，找出存在的問(wèn)題及提出解決方案，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)真正為兒童健康服務(wù)，不讓兒童的 “健康”留空白，為實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)2030”行動(dòng)目標(biāo)添磚加瓦。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

2021年8月至10月，由當(dāng)?shù)厥行l(wèi)生計(jì)生委及當(dāng)?shù)厥袐D幼保健院對(duì)地級(jí)市、縣、街道、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等，采用線上和線下相結(jié)合的方式聯(lián)合開(kāi)展抽樣調(diào)查。

根據(jù)《全國(guó)兒童保健工作規(guī)范（實(shí)行）》、《廣東省婦幼衛(wèi)生工作手冊(cè)》，堅(jiān)持定性和定量相結(jié)合，設(shè)計(jì)調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括轄區(qū)概括、醫(yī)院下屬的衛(wèi)生站情況、業(yè)務(wù)用房、人力資源、醫(yī)療設(shè)備、診療服務(wù)、兒童保健服務(wù)開(kāi)展情況等。

1.2 質(zhì)量控制

為了保障數(shù)據(jù)的質(zhì)量，一是采用視頻會(huì)議的形式，對(duì)所需填報(bào)機(jī)構(gòu)相關(guān)工作人員進(jìn)行填報(bào)調(diào)查問(wèn)卷培訓(xùn)。二是搭建微信答疑討論群，及時(shí)解決填報(bào)指標(biāo)數(shù)據(jù)的疑問(wèn)。三是采用逐級(jí)上報(bào)的形式，落實(shí)數(shù)據(jù)報(bào)送“三級(jí)審核”機(jī)制，確保調(diào)查數(shù)據(jù)客觀真實(shí)。

1.3 研究方法

采用Excel匯總調(diào)查數(shù)據(jù)，采用R、Minitab、Matlab等軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，運(yùn)用均值、比重及秩和比綜合評(píng)價(jià)[2,3]方法了解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童保健服務(wù)綜合情況。其中，秩和比綜合評(píng)價(jià)法的步驟如下：

第一步：編秩。對(duì)高優(yōu)指標(biāo)采用從小到大進(jìn)行編秩，對(duì)低優(yōu)指標(biāo)采用從大到小進(jìn)行編秩。

第二步：計(jì)算加權(quán)秩和比（weighted rank sum ratio，WRSR）。其

第三步：計(jì)算概率單位。

第四步：計(jì)算直線回歸方程，并進(jìn)行擬合檢驗(yàn)。

第五步：分檔評(píng)價(jià)。

2 分析及結(jié)果

2.1 基本情況

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是兒童保健服務(wù)提供機(jī)構(gòu)，兒童保健醫(yī)師是兒童保健服務(wù)和家長(zhǎng)健康教育的提供者，其知識(shí)水平及指導(dǎo)能力直接影響家長(zhǎng)的行為，從而影響兒童的健康，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)作，比如高端設(shè)備擁有情況及使用情況。通過(guò)對(duì)抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選并分析處理，了解到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童保健服務(wù)衛(wèi)生技術(shù)人員中，無(wú)碩士以上人才，高精尖人才缺乏。萬(wàn)元以上的設(shè)備中，10萬(wàn)元以上的高端設(shè)備幾乎沒(méi)有。

2.2 服務(wù)情況

2.2.1 機(jī)構(gòu)情況

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的兒童健康管理服務(wù)水平相對(duì)較低，針對(duì)兒童健康特殊疾病監(jiān)測(cè)，如兒童營(yíng)養(yǎng)性疾病、高危兒童等管理缺乏系統(tǒng)性、專(zhuān)業(yè)性的指導(dǎo)。另外，隨著信息技術(shù)的發(fā)展，移動(dòng)手機(jī)的普及，家長(zhǎng)及兒童對(duì)正確使用手機(jī)及視力保健知識(shí)知之甚少，過(guò)度使用手機(jī)，導(dǎo)致兒童視力下降，影響兒童認(rèn)知能力水平的提升，而基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺少對(duì)兒童視力矯正提供服務(wù),見(jiàn)表1。

表1 每所基礎(chǔ)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供基本服務(wù)情況

2.2.2 服務(wù)情況

為了降低5歲以下兒童死亡率，完成健康中國(guó)2030的任務(wù)，將5歲以下兒童死亡率降到千分之6.0，需要落實(shí)好兒童保健服務(wù)，更加重視兒童健康管理工作，提高兒童保健服務(wù)水平。

0-6歲及3歲以下兒童健康管理率集中在80%以上，但仍存在部分地區(qū)0-6歲、3歲以下兒童健康管理率低于《中國(guó)兒童發(fā)展綱要（2011-2020）》對(duì)我國(guó)兒童保健工作指標(biāo)中0-6歲及3歲以下兒童保健管理率＞80%的目標(biāo)。

0-6歲兒童視力篩查率三維圖能夠顯示出新生兒訪視、聽(tīng)力篩查及0-6歲兒童視力篩查率情況，通過(guò)分析可以了解到，新生兒訪視率較高，集中在90%以上，而新生兒聽(tīng)力篩查相對(duì)較弱，有26%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有開(kāi)展新生兒聽(tīng)力篩查服務(wù)，0-6歲兒童視力篩查中，基本上集中在80%以上，有2.4%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)視力篩查率沒(méi)有達(dá)到80%。

分析5歲以下兒童生長(zhǎng)遲緩患病率、低體重患病率、中重度貧血患病率、肥胖患病率及高危兒童發(fā)生率情況，5歲以下兒童生長(zhǎng)遲緩及中重度貧血患病率相對(duì)較低，對(duì)于兒童體重包括肥胖、低體重及高危兒發(fā)生率中，存在部分地區(qū)相對(duì)較高，需要引起重視。

2.2.3 服務(wù)效果評(píng)價(jià)

本文根據(jù)抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，通過(guò)數(shù)據(jù)篩選，刪除歧義數(shù)據(jù)，離散值較大的數(shù)據(jù)，保障分析結(jié)果的可靠性、科學(xué)性、真實(shí)性。選取41家已經(jīng)開(kāi)展兒童保健服務(wù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確定10個(gè)分析指標(biāo)進(jìn)行研究。主要包括：X1：0-6歲兒童健康管理率，X2：3歲以下兒童系統(tǒng)管理率，X3：新生兒訪視率，X4：0-6歲兒童眼保健和視力檢查覆蓋率，X5：新生兒聽(tīng)力篩查率，X6：5歲以下兒童生長(zhǎng)遲緩患病率，X7：5歲以下兒童低體重患病率，X8：5歲以下兒童中重度貧血患病率，X9：5歲以下兒童肥胖患病率，X10：高危兒童發(fā)生率，其中指標(biāo)X1-X6為高優(yōu)指標(biāo)，其值越大，表示兒童保健工作越優(yōu)秀，反之，表示兒童保健工作越差；指標(biāo)X7-X10為低優(yōu)指標(biāo)，其值越大，表示兒童保健工作越差，反之，表示兒童保健工作越優(yōu)秀[4]。

采用加權(quán)秩和比方法，對(duì)高優(yōu)指標(biāo)采用從小到大進(jìn)行編秩，對(duì)低優(yōu)指標(biāo)采用從大到小進(jìn)行編秩，計(jì)算加權(quán)秩和比，運(yùn)用Matlab計(jì)算回歸方程為y=-2.742+1.372x，其擬合曲線如下圖1，其累積頻率、概率單位及加權(quán)秩和比估計(jì)值如下表2。

圖1 擬合直線及擬合檢驗(yàn)結(jié)果

表2 累積頻率、概率單位及加權(quán)秩和比估計(jì)較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)

3 討論

通過(guò)對(duì)抽樣數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，由數(shù)據(jù)反映出的主要問(wèn)題有：（1）基礎(chǔ)設(shè)施相對(duì)薄弱，人才相對(duì)缺乏；（2）基本兒童保健服務(wù)項(xiàng)目有待豐富，水平有待提升；（3）各地提供兒童保健的水平不均衡。為此，需政府高度重視兒童保健服務(wù)工作，以構(gòu)建“醫(yī)聯(lián)體”為抓手，構(gòu)建“市級(jí)-縣 (區(qū)) 級(jí)-鎮(zhèn)級(jí)”三級(jí)保健網(wǎng)，明確功能定位，以市婦幼保健機(jī)構(gòu)為中心，帶動(dòng)縣（區(qū)）、鎮(zhèn)婦幼保健機(jī)構(gòu)發(fā)展，構(gòu)建區(qū)域大保健網(wǎng)，比如，支持市級(jí)婦幼機(jī)構(gòu)開(kāi)展兒童視力矯正服務(wù)，為區(qū)域內(nèi)視力問(wèn)題兒童提供矯正服務(wù)[5]。

3.1 政府重視，繼續(xù)加大投入

有關(guān)職能部門(mén)需轉(zhuǎn)變觀念，優(yōu)化績(jī)效考核模式，堅(jiān)持“以疾病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，推進(jìn)兒童健康管理、健康教育、疾病預(yù)防等一體化服務(wù)，推動(dòng)醫(yī)防融合服務(wù)新模型。繼續(xù)有針對(duì)性地加大投入，完善基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施建設(shè)，優(yōu)先支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)置必要的醫(yī)療設(shè)施，支持未開(kāi)展兒童保健服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先提供兒童保健服務(wù)[6]。

3.2 加大人才培養(yǎng)

繼續(xù)實(shí)施人才向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜政策，以便引進(jìn)人才，助力基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的兒童保健服務(wù)快速發(fā)展，統(tǒng)籌推進(jìn)人才一體化發(fā)展，區(qū)域內(nèi)暢通人才流動(dòng)渠道，使得基層也能引進(jìn)人才，留住人才。同時(shí)構(gòu)建區(qū)域人才培養(yǎng)網(wǎng)絡(luò)，對(duì)區(qū)域內(nèi)人才培養(yǎng)要深度專(zhuān)業(yè)化，支持并鼓勵(lì)市級(jí)保健機(jī)構(gòu)在兒童保健服務(wù)領(lǐng)域承擔(dān)起技術(shù)帶頭示范培訓(xùn)重任，探索公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學(xué)復(fù)合型人才培養(yǎng)，促進(jìn)區(qū)域人才協(xié)同發(fā)展新路徑[7]。

3.3 豐富兒童保健服務(wù)項(xiàng)目，提升兒童保健水平

兒童保健服務(wù)的開(kāi)展首先要從意識(shí)上抓取，意識(shí)是行動(dòng)指南，很多家長(zhǎng)不了解兒童保健服務(wù)意義、項(xiàng)目及范疇，未聯(lián)合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同參與兒童的保健，這對(duì)豐富兒童保健服務(wù)產(chǎn)生較大的阻礙。為此，需要構(gòu)建“區(qū)域保健宣傳網(wǎng)”，暢通宣傳渠道，制作一些宣傳資料如微視頻，開(kāi)專(zhuān)題講座等,在本區(qū)域范圍內(nèi)宣傳，實(shí)現(xiàn)宣傳資源“共享”，做到宣傳進(jìn)學(xué)校、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)家庭，大家共同努力守護(hù)兒童的健康[8,9]。只有當(dāng)家長(zhǎng)對(duì)兒童保健意識(shí)提高了，才有可能參與兒童保健的各個(gè)項(xiàng)目中，才能促進(jìn)兒童保健服務(wù)水平的提升，才能從根本上提升兒童的健康，真正踐行“保健預(yù)防為主”的健康中國(guó)建設(shè)。

3.4 均衡發(fā)展

以“醫(yī)聯(lián)體”、“分級(jí)診療”等建設(shè)為契機(jī)，突出“健康”服務(wù)，促進(jìn)區(qū)域兒童保健服務(wù)水平均衡發(fā)展，構(gòu)建區(qū)域保健服務(wù)網(wǎng)。由調(diào)查數(shù)據(jù)顯示當(dāng)前基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的兒童保健服務(wù)水平參差不齊，為此著力提升兒童保健服務(wù)較薄弱的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平，全面提高服務(wù)水平，努力實(shí)現(xiàn)所有兒童健康有管理、有監(jiān)測(cè)、有服務(wù)、有提升，讓健康住進(jìn)我們的家[10,11]。