妊娠早期超聲檢測囊芽差對早期胚胎發育的預測價值

李美芳 ，張雅麗 ，齊斯琴

（1.內蒙古婦幼保健院婦科,內蒙古 呼和浩特 010000；2.內蒙古國際蒙醫醫院婦產科,內蒙古 呼和浩特 010065）

0 引言

胚胎停育也稱稽留流產，指胚胎或胎兒死亡滯留宮腔內未能自然排出，是一種特殊類型的流產[1]。臨床指標確診為早期妊娠的婦女中有8% ～ 20%最終會發展為稽留流產[2-4]。近年早孕期胚胎停育逐年增加，在早孕期孕婦中發生率5%-10%[5]。胚胎停育發生機制復雜，病因較多，發生隱匿，往往發現時已停育，且治療風險較大，因此人們迫切希望通過某些參考指標判斷胚胎發育狀態、提前預測其妊娠結局，并干預，降低妊娠不良結局。

目前早孕期常規通過病史、一般臨床表現、血清相關激素如P、hCG、E2等參考指標來預測流產的風險[6-7]。但部分妊娠女性在相關激素指標正常的情況下仍不除外流產[8]。因此，血清生化指標需與其他指標相結合，以提高預測流產風險準確度。而超聲可直接觀察孕囊情況及通過胚胎心管搏動的存在證明胚胎是否存活，為早孕期重要檢查項目，陳建明等[9]研究指出：孕9周前囊芽差異常能預示不良預后。基于此，本文回顧性分析我院2021年1月至2021年12月孕早期單胎妊娠患者，通過其超聲檢查囊芽差，比較其妊娠結局，同時異常孕囊組與給予低分子肝素皮下注射的干預組進行比較，研究探討妊娠早期超聲檢測囊芽差對早期胚胎發育情況的預測價值以及藥物干預對改善妊娠結局的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年01月01日至2021年12月01日在本院接受檢查的早孕宮內單胎妊娠患者作為研究對象，年齡22-42歲，平均年齡31.4歲，首次檢查時間為停經35-63天，平均孕周7周，所有患者均為自然受孕，均具有生育要求，無藥物干預。根據超聲準確測量孕囊平均直徑、胎芽、頭臀徑數值，進一步計算囊芽差來進行分組，分為正常孕囊組249例，異常孕囊組81例，另外，選擇同期經藥物保胎干預的異常囊芽差孕婦81例，3組孕婦一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 診斷標準

采用美國超聲放射醫師學會關于妊娠失敗（2013年）早期妊娠稽留流產的超聲診斷標準：（1）超聲檢查頭臀長≥ 7mm，未見胎心搏動。（2）宮腔內妊娠囊平均直徑≥ 25mm，未見胚胎。（3）宮腔內妊娠未見卵黃囊，2周后仍然未見胚胎和胎心搏動。（4）宮腔內妊娠可見卵黃囊，11d后仍然未見胎心搏動。

采用陳建明精準保胎之早孕期超聲檢查結果精準解讀（2020版）診斷標準：孕囊平均直徑=（縱徑+橫徑+前后徑）/3，囊芽差=孕囊平均直徑-胚芽長度。正常孕囊囊芽差范圍14-18mm，孕9周前不在此數值內提示胚胎發育不良可能。（1）囊芽差≥19mm為大孕囊，其中囊芽差19-21mm為輕度大孕囊；囊芽差22-24mm為中度大孕囊；囊芽差＞25mm為重度大孕囊。（2）囊芽差≤13mm為小孕囊，其中囊芽差10-13mm為輕度小孕囊；囊芽差6-9mm為中度小孕囊；囊芽差≤5mm為重度小孕囊。

1.3 研究方法

因經陰道超聲檢查無需充盈膀胱，高頻腔內探頭有較高分辨力，可比經腹超聲提早1-2周清晰的觀察到胎兒結構，且目前沒有證據證實早孕期經陰道超聲檢查增加流產風險，因此，本研究所有病例均選擇彩色多普勒超聲診斷儀，經陰道探頭頻率3～11MHz。 孕婦取截石位，經陰道超聲測量孕囊大小及頭臀長（CRL）。在孕囊最大橫切面和縱切面處測量孕囊長度、寬度、厚度，總和除3得孕囊平均值，CRL在其正中矢狀面測量。記錄孕囊大小、CRL及胎心率，通過公式得出囊芽差結果。根據囊芽差情況進行分組，分為正常孕囊組249例，異常孕囊組81例。另外選擇同期囊芽差異常且無藥物使用禁忌癥孕婦81例為干預組，給予低分子肝素皮下注射（預防劑量100IU/Kg/d,治療劑量200IU/Kg/d），并對這441例妊娠孕婦的妊娠結局進行隨訪統計。若孕婦12周前就發生胚胎停止發育，則將其納為異常流產組；超出12周妊娠繼續妊娠者，將其定為正常妊娠組（胚胎發育正常組），比較各組流產率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0統計學軟件處理數據，進行分析。計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同囊芽差孕婦的流產率比較

330例患者的囊芽差檢測計算顯示， 249例正常孕囊組和81例異常孕囊組（包括大孕囊、小孕囊）正常妊娠率分別為83.13%、13.58%；流產率分別為16.87%、86.42%。兩組妊娠結局比較，差異具有統計學意義(P＜0.05。見表1)。

表1 不同囊芽差孕婦的流產率比較（n,%）

2.2 藥物干預組與對照組流產率比較

無干預組和經干預組正常妊娠率分別為13.58%、66.66%；流產率分別為86.42%、33.34%。兩組妊娠結局比較，差異具有統計學意義(P＜0.05。見表2)。

表2 異常囊芽差組經藥物干預與未干預組流產率比較（n，%）

3 討論

自然流產概念各個國家對孕周限定不同而有所區別。在我國是指妊娠28周之前因自然因素導致胚胎終止妊娠，占全部妊娠的10%-15%[10]，其中80%以上為早期流產，即妊娠12周之前發生。2016年我國發布《復發性流產診治的專家共識》，其中明確指出復發性流產為3次或3次以上妊娠 28 周之前的胚胎或胎兒的丟失，同時提出連續發生 2 次流產即應重視并予評估[11-12]。復發性流產在育齡期婦女中的發生率約為 1%～5%，發病機制復雜，既可能是單一因素、也可能是多種因素混雜。主要包括染色體異常、生殖道解剖結構異常、內分泌因素、感染、環境、免疫及血栓性疾病等因素。因病因較多，反復流產的診斷為排除性診斷，因此尋找病因和治療過程不僅費用較高，對女性身心也傷害極大。

臨床上目前對于宮內胚胎發育狀態除實時檢測HCG、孕酮、雌激素等血清學檢查以外，關注超聲檢測孕囊、卵黃囊、胚芽等直接觀察到的指標較常見，而對超聲獲得囊芽差來預測妊娠結局文獻較少。早期妊娠的正常群體妊娠囊大小與頭臀長推測孕齡相對吻合，二者具有一定的生長規律，當妊娠囊大小與頭臀長生長不一致時與不良妊娠結局具有相關性。并且囊芽差值越小，自然流產率越高[13]。陳建明專家在其精準保胎相關文獻中提到：多數異常孕囊1-2周左右出現陰道出血或宮腔積液，多數大孕囊預后較好，小孕囊比大孕囊保胎成功率明顯降低，且隨著小孕囊程度加重，胚胎停止發育的風險增大?；谝陨锨闆r，應用超聲檢查早孕期孕囊，通過計算其囊芽差觀察妊娠結局尤為重要，臨床上應引起重視。

本文通過回顧統計孕9周前不同囊芽差孕婦，比較了各組間妊娠結局，正常孕囊組和異常孕囊組正常妊娠率分別為83.13%、13.58%；胚胎停育發生率分別為16.87%、86.42%。兩組妊娠結局比較，χ2=131.870，P＜0.05差異具有統計學意義。賴思雅等[14]學者針對早孕期囊芽差檢測預測妊娠結局的研究發現：正常組、輕度小孕囊組、中度小孕囊組、重度小孕囊組、3 mm 及以下小孕囊組正常妊娠率分別為92.63%、68.97%、72.73%、0、0，異常流產率分別為 7.37%、31.03%、27.27%、100.00%、100.00%，五組妊娠結局比較，差異均具有統計學意義 (P＜0.05)。本研究與之研究結果接近。進一步證實囊芽差異常相比正常囊芽差者可導致部分孕婦發生胚胎發育不良，甚至胚胎停止發育、流產等不良妊娠結局。

低分子肝素是20世紀80年代在研究未分級肝素分子構效時發現的，臨床應用十分廣泛，主要用于預防和治療血栓栓塞性疾病，目前研究認為低分子肝素通過改善血液高凝狀態，降低血液粘稠度，從而改善子宮胎盤血液循環，減少胎盤形成過程中微血栓的形成；同時低分子肝素具有免疫調節功能，能夠抑制自然殺傷細胞的功能，抑制粒細胞的游走和滲出，抑制補體的激活，調節母胎界面細胞因子網絡向TH2型優勢轉化等；還可以誘導胚胎外胚層滋養細胞的增殖，增強滋養細胞侵襲能力，減少凋亡，提高胚胎種植率。因為低分子肝素不通過胎盤屏障，不易出現胎兒出血，對胎兒尚未發現引起胎兒畸形的報道，所以妊娠期使用安全，近年來在婦產科、生殖領域應用廣泛。尤其自2014年起精準保胎理論的形成開始，越來越多的研究學者投入這個領域的研究。本文另一組數據研究結果：同期選取81例經低分子肝素干預的異常孕囊組與上述異常囊芽差孕婦追蹤觀察相比，無干預組和經干預組正常妊娠率分別為13.58%、66.66%；胚胎停育發生率分別為86.42%、33.34%。χ2=47.508，P＜0.05，有統計學意義。表明及早發現妊娠囊大小與頭臀長生長不一致時積極主動保胎，往往可獲得良好的妊娠結局。

綜上，孕9周前囊芽差異常時則通常表示胚胎發育存在病變，預示早孕期孕婦的妊娠結局不良。早孕期超聲關注囊芽差值對臨床早期預測妊娠結局有一定參考價值，臨床上應引起更廣泛的重視。我們應根據相關血清激素與孕囊、卵黃囊、胚芽、胎心縱向與橫向比較，做到精準檢查，通過發現囊芽差異常提前預測囊胚發育趨勢，預測胚胎發育結局，才能有效降低流產率。