低體重指數(shù)對(duì)高齡食管癌患者根治術(shù)后預(yù)后的影響

劉遄，張明明，劉曉輝，王海濤（通信作者*）

(1.華北理工大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,河北 唐山 063000; 2.唐山市人民醫(yī)院胸外科,河北 唐山 063000)

0 引言

食管癌為中國(guó)最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，但由于國(guó)人的生活質(zhì)量提升和中國(guó)人口老齡化,高齡食管癌發(fā)病率明顯提高[1]。高齡食管癌術(shù)前，患者常常因?yàn)槟[瘤不受限制的快速生長(zhǎng)、侵襲其他組織和器官而出現(xiàn)胸痛、無(wú)法進(jìn)行吞咽和進(jìn)食等癥狀長(zhǎng)此以往，患者無(wú)法攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)，癌癥本身的也對(duì)身體有很大的消耗，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良的狀況。而高齡食管癌患者本身由于機(jī)體的主要器官功能明顯減弱、全身免疫力下降無(wú)法有效預(yù)防感染、機(jī)體對(duì)手術(shù)打擊的承受能力差，以及手術(shù)后恢復(fù)健康時(shí)間長(zhǎng)，造成食管癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率增高[2,3]。體重指數(shù)可以最直觀的體現(xiàn)患者身體的營(yíng)養(yǎng)情況，體重指數(shù)顯著影響患者對(duì)手術(shù)的耐受程度，患者在手術(shù)后的身體的恢復(fù)速度。低體重指數(shù)是否對(duì)高齡食管癌患者術(shù)后預(yù)后的影響和產(chǎn)生影響的原因，目前還沒(méi)有達(dá)成共識(shí)[4,5]。本次研究，分析了2017年01月至2022年01月行食管癌根治術(shù)249例患者的臨床數(shù)據(jù)，希望在低體重指數(shù)對(duì)食管癌根治術(shù)后預(yù)后產(chǎn)生的影響方面得到一定的結(jié)論。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2017年01月至2022年01月我院擇期行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)患者249例。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，其中低體重指數(shù)（BMI＜18.5 kg/m2，第一組）患者 47例，正常體重指數(shù)（18.5kg/m2≤ BMI＜ 25.0 kg/m2，第二組）患者202例。手術(shù)方式均為 Ivoir-Lewis 術(shù)，手術(shù)需要把腫塊切除并增加對(duì)淋巴結(jié)系統(tǒng)的徹底清掃，手術(shù)不進(jìn)行結(jié)扎胸導(dǎo)管的預(yù)防性操作，食管和胃部使用吻合器進(jìn)行吻合。患者術(shù)后首日靜脈營(yíng)養(yǎng)目的是用來(lái)加補(bǔ)充患者營(yíng)養(yǎng)，之后逐步降低，在確認(rèn)患者腸道消化能力恢復(fù)后，緩慢增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，手術(shù)后一周內(nèi)進(jìn)行上消化道造影檢查，如造影結(jié)果顯示未發(fā)生吻合口瘺，則患者可以開(kāi)始經(jīng)口飲食。所有患者均采用標(biāo)準(zhǔn)化的鎮(zhèn)痛。早期并發(fā)癥是在原發(fā)性食管切除術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥。早期手術(shù)并發(fā)癥主要包括術(shù)后腸梗阻和切口感染、肺部感染、吻合口漏、乳糜胸、以及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)為年齡＞60歲、食管鱗癌、手術(shù)前未行新輔助放化療者。排除標(biāo)準(zhǔn)為手術(shù)之前曾經(jīng)接受過(guò)新輔助放化療者、體重過(guò)低伴營(yíng)養(yǎng)不良者、因心肺功能較差而無(wú)法耐受手術(shù)或伴有其他手術(shù)禁忌證者、對(duì)有關(guān)疾病診斷不明確者、同時(shí)伴有其他原發(fā)惡性腫瘤或既往有過(guò)其他惡性疾病者。

1.3 分析指標(biāo)

術(shù)后切口感染：（1）切口出現(xiàn)有發(fā)紅疼痛時(shí)要特別注意；（2）切口發(fā)現(xiàn)分泌物且為膿性，或者患者切口處通過(guò)穿刺檢查抽出膿液并且細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性。

術(shù)后肺部感染：（1）術(shù)后血常規(guī)白細(xì)胞升高、發(fā)熱、咳嗽、咳痰癥狀；（2）復(fù)查胸部 CT 提示肺部炎性。

術(shù)后乳糜胸：（1）手術(shù)后進(jìn)行引流，可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管流出的胸液為呈乳白色，切根據(jù)飲食的不同顏色和渾濁程度會(huì)發(fā)生變化；（2）乳糜試驗(yàn)、胸液常規(guī)等檢查方法確診乳糜胸。

術(shù)后吻合口瘺：（1）當(dāng)胸腔引流液引流出食物殘?jiān)蛘邭怏w時(shí)，口服稀釋的美藍(lán)溶液，若胸腔引流液引流出藍(lán)色液體，診斷胸內(nèi)食管吻合口瘺；（2）通過(guò)影像學(xué)了解是否產(chǎn)生了瘺口。

心血管系統(tǒng)并發(fā)癥：主要表現(xiàn)為心律失常、心功能不全，患者主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的憋悶感，通過(guò)心電圖及心臟超聲明確診斷。

記錄患者術(shù)后第一次排氣時(shí)間、第一次排便時(shí)間、第一次進(jìn)食固體食物時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后72h疼痛情況評(píng)估。觀察中位生存時(shí)間及1年生存率。

1.4 隨訪

對(duì)每一位入組患者嚴(yán)格按照時(shí)間進(jìn)行隨訪詳細(xì)記錄隨訪情況。隨訪截止于2022年1月，無(wú)任何患者失訪。從入組至死亡或末次隨訪時(shí)間為總生存時(shí)間，同時(shí)計(jì)算中位生存時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)上述結(jié)果進(jìn)行分析，將計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)或fisher確切概率法；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；生存分析采用K-M法，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者總體情況比較

兩組患者年齡性別、吸煙飲酒史、心腦血管疾病、糖尿病、腦部器質(zhì)性疾病、肺部疾病、肺功能、腫瘤部位、T分期、N分期、TNM分期、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者總體情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

第一組術(shù)后切口感染、肺部感染、吻合口瘺發(fā)生率明顯超過(guò)第二組，對(duì)結(jié)果進(jìn)行比較后，再經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，可以發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的乳糜胸和心臟并發(fā)癥發(fā)生率的結(jié)果進(jìn)行比較后，再經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)的計(jì)算，可以發(fā)現(xiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

第二組術(shù)后首次排氣排便的時(shí)間和進(jìn)食固體食物的時(shí)間、住院持續(xù)時(shí)間和術(shù)后72h疼痛評(píng)分均顯著優(yōu)于第一組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

2.4 兩組生存狀況情況比較

第一組內(nèi)的中位生存時(shí)間為6.4個(gè)月顯著低于第二組的10.2個(gè)月，差異證明中位生存時(shí)間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第一組1年生存率為32.5%顯著低于第二組的49.1%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.489，P=0.034)。見(jiàn)圖1。

圖1 生存曲線比較

3 討論

近年來(lái)，75歲以上的患者的食管癌的發(fā)病率明顯升高[6]。目前手術(shù)是食管癌無(wú)可替代的治療方法，預(yù)后狀況是手術(shù)成敗的最重要因素之一[7]。BMI對(duì)食管癌患者手術(shù)后疾病預(yù)后的影響，目前未達(dá)成共識(shí)[4,5,8,9]。

食管癌根治術(shù)手術(shù)復(fù)雜且手術(shù)過(guò)程長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷大，切口感染發(fā)生的可能性很大[10]。本研究中第一組患者切口感染的發(fā)生率為17.0%顯著高于第二組的6.4%（P＜0.05）。高齡食管癌患者免疫系統(tǒng)功能受到損害，殺滅致病菌的能力明顯減弱，從而引起切口感染發(fā)生率增高[11]。

肺部感染是典型的食管癌根治術(shù)后并發(fā)癥之一[12]。國(guó)外學(xué)者Tsilimigras[13]研究報(bào)道表明，低BMI常常導(dǎo)致肺部感染。在這次的研究中，第一組患者術(shù)后肺部感染發(fā)病率為46.8%明顯高于第二組的28.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與既往研究相一致。低BMI患者大多數(shù)器官機(jī)能減退，對(duì)致病菌的抵御能力降低；且中高齡患者往往結(jié)合各種慢性疾病，這些慢性疾病會(huì)導(dǎo)致人體抵抗力的下降，再加上手術(shù)的創(chuàng)傷，導(dǎo)致肺部感染發(fā)生率進(jìn)一步增加[14]。

吻合口瘺是食管癌術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)的可危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。目前的研究結(jié)果都顯示低BMI水平是食管癌根治術(shù)后會(huì)出現(xiàn)吻合口瘺的危險(xiǎn)因素之一[15,16]。在本研究中，第一組吻合口瘺發(fā)生率為8.5%顯著高于第二組的2.0%，此差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中第一組組乳糜胸發(fā)生率為6.4%高于第二組的5.9%，但兩組間的差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。低 BMI 組心臟并發(fā)癥發(fā)生率為4.3%高于正常 BMI 組的3.5%，兩組之間的差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與目前主流觀點(diǎn)相一致。

與正常BMI患者相比，低BMI患者食管癌術(shù)后難以恢復(fù)?；颊弑旧韺?duì)于手術(shù)的耐受力也低于正常人，加之高齡食管癌患者身體素質(zhì)弱，術(shù)后恢復(fù)能力亦較弱。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后第一次排氣排便時(shí)間和進(jìn)食固體食物時(shí)間、術(shù)后72h疼痛評(píng)分情況，第二組顯著優(yōu)于第一組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示低BMI不利于患者術(shù)后早期恢復(fù)，此結(jié)果與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道相一致[17,18]。

低BMI嚴(yán)重影響腫瘤患者術(shù)后生存狀況。本研究結(jié)果表明，第一組的組內(nèi)生存時(shí)間為6.4個(gè)月顯著低于第二組的10.2個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第一組1年生存率為32.5%顯著低于第二組的49.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明第二組患者的預(yù)后生存狀況顯著優(yōu)于第一組，此結(jié)果與臨床實(shí)際和此前的研究一致[19,20]，提示BMI對(duì)食管癌患者術(shù)后的預(yù)后以及手術(shù)的成功與否都發(fā)揮重要作用。

綜上所述，低BMI對(duì)高齡食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后健康恢復(fù)情況及生存率起負(fù)面影響，臨床可以通過(guò)增加靜脈和腸道營(yíng)養(yǎng)等措施改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況提高對(duì)于手術(shù)的耐受性，這種改善具有重要意義，值得臨床深入研究與推廣。