頸肌前庭誘發肌源性電位的研究進展

支晗莉 王 楓

浙江中醫藥大學聽力系，浙江杭州 310053

前庭誘發肌源性電位（vestibular evoked myogenic potential，VEMP）是由一種特定的聲音（高強度聲信號）刺激耳石器所記錄到的肌源性電位，常用來客觀地評價前庭系統中球囊和橢圓囊功能及前庭神經傳導通路是否正常[1]。將記錄電極放置于不同位，可分為頸肌前庭誘發肌源性電位（cervical vestibular evoked myogenic potential，cVEMP）和眼肌前庭誘發肌源性電位（ocular vestibular evoked myogenic potential，oVEMP），分別反映球囊和橢圓囊的功能[2]。頸肌前庭誘發肌源性電位是一種由高強度聽覺刺激引發前庭系統(前庭下神經為主)和球囊興奮在胸鎖乳突肌（sternocleidomastoid，SCM）所記錄到的肌源性電位[2]。因此，在評估球囊功能時，cVEMP 測試起著相當重要的作用。本研究主要對cVEMP 測試的影響因素及臨床應用的研究進展進行綜述。

1 cVEMP的波形判讀

在cVEMP 的波形判讀中，潛伏期、波間期、幅度和閾值等相關數值是評估球囊及前庭神經傳導功能的重要參數和常用指標，且與多種影響因素有關[2]。若球囊功能正常，則引出；反之，則引出為低振幅或引不出[3]。

1.1 潛伏期和波間期

潛伏期是指刺激開始至各波出現的時間（ms）[4]，通常cVEMP 波形呈雙向，13 ms 左右出現一個正向波，記作p13 或p1；23 ms 左右出現一個負向波，記作n23 或n1[5]。p1 波最高點與n1 波最低點之間的潛伏期差值為p1～n1 波間期（ms）[6]。

1.2 幅度

波峰到波谷的幅度（即p1～n1）之間的垂直距離（μV）為p1～n1 振幅[4]。幅度比為兩側振幅比，即p1～n1 振幅較大側與較小側之比[4]。雙側幅度不對稱度是左右耳兩側幅度相減與二者相加的比值，即（AL-AS）/（AL+AS）×100%，AL（較高幅度側），AS（較低幅度側）[2]。如果能測量SCM 的肌緊張程度，則可通過公式（p1-n1 振幅/SCM 幅度）換算成校正后幅度[7]。

1.3 閾值

閾值為引出cVEMP 波形的最小刺激強度[8]。聲刺激強度從100 dB nHL 開始，每次下降10 dB 為步距尋找閾值，若無法引出時升高5 dB，直到記錄至出現反應的最小刺激強度，即判為氣導cVEMP的閾值[8]。引出cVEMP 波形一般需要高強度的聲刺激，若第三窗疾病的內耳功能異常，則記錄到的閾值較低，如60～70 dB nHL[2]。

2 cVEMP的影響因素

2.1 年齡和性別

李斐等[9]在對不同年齡組進行前庭誘發肌源性電位的檢測中，發現cVEMP 的p1 波潛伏期呈現隨年齡增長而延長的趨勢，且在60 歲以上的健康人群中明顯延長，而年齡因素對n1 波潛伏期影響不大；p1～n1 振幅隨年齡增長，呈下降趨勢；在振幅不對稱的分析中，也發現了隨年齡增長而逐漸增大的趨勢。多項研究表明，耳石器的功能可能會伴隨年齡增長而比前庭神經纖維衰老的更快速[10-11]。另外，通過文獻發現許多研究都表明cVEMP 的引出率等相關數據與性別無明顯聯系[4，12]。

2.2 檢查體位

2.2.1 坐位轉頸位 該體位進行測試時為單側刺激并記錄。患者取坐位，頭部分別轉向兩側約90°，并保持下頜方向與肩部水平[2，7]。該體位肌緊張度易保持，并且可多次記錄，但新的技術操作人員可能難以保證雙側轉頸時的肌緊張程度完全一致[2]。

2.2.2 仰臥抬頭位 目前臨床推薦采用該記錄方式[7]，患者取臥位并保持頭部抬起，與水平面為30°；有雙側刺激并記錄、可使雙側SCM 收縮、雙側肌緊張的對稱度佳的優勢；但長時間多次記錄且肌緊張度保持一致較為困難，多數患者肌肉疲勞而不耐受，因此難以達到記錄的時間長度要求[2，7]。

2.2.3 仰臥抬頭轉頸位 適用于氣導刺激患者，該體位需患者保持頭部抬起與水平面為30°，同時頭部分別轉向兩側[2]。有SCM 收縮程度更強、可雙側刺激并且雙側肌緊張程度一致的優勢；但易造成過度疲勞，導致記錄結果的偏差[2，7]。李湘輝等[13]通過對30 名青年志愿者的檢測發現仰臥抬頭和坐位轉頸兩種都是cVEMP 適宜的測試體位，可獲得較高的振幅。

2.3 刺激參數設置

刺激聲類型。楊引通等[8]的研究表明短聲（click）或短純音（tone burst）兩種類型均可誘發cVEMP 反應，短純音刺激下引出的波形優于短聲刺激下引出的波形，且引出的波形振幅最大，波形最易辨認，而引出率在不同的研究中有些不同，這可能和各實驗室設置的標準有關，該研究中短聲的p1潛伏期、n1 潛伏期及p1～n1 波間期及振幅均短于短純音。

刺激聲頻率。傅新星等[14]的研究中選擇500 Hz和1000 Hz 短純音（1-2-1 型）作為刺激聲，發現cVEMP 的潛伏期和幅度有顯著不同，500 Hz 短純音刺激聲因頻率較低，所以在耳蝸中基底膜上傳播速度慢、時間長。即500 Hz 短純音的cVEMP 潛伏期比1000 Hz 刺激聲記錄到的潛伏期延長、幅度升高。楊引通等[8]的研究也表明，500 Hz 短純音誘發的cVEMP 閾值最低，振幅最大，且波形具有整齊、穩定性較好易于辨認等特點。

刺激聲強度。cVEMP 波形參數會受刺激聲強度一定的影響。建議采用標準的刺激聲作為起始強度，而特殊的患者則建議采用以較低強度開始，若發現沒有反應，則增加強度到標準刺激聲[7]。cVEMP 的引出率和振幅隨刺激聲強度的減低而逐漸下降，可以依據此找到cVEMP 的閾值[2，7]。但p1潛伏期、n1 潛伏期和p1-n1 波間期未顯示出恒定的變化趨勢[15-16]。

3 cVEMP的臨床應用

cVEMP 目前在臨床上主要作為人工耳蝸植入手術、上半規管裂綜合征、梅尼埃病、前庭神經炎、良性陣發性位置性眩暈以及聽神經瘤等的輔助檢查。

3.1 人工耳蝸植入手術

cVEMP 測試在評估患者術前術后球囊的功能中起重要作用。Qiao 等[17]的研究中對50 例患者植入耳和非植入耳進行檢測，發現CI 手術影響前庭功能，尤其是球囊功能，患者植入耳的cVEMP 幅度和閾值降低。Li 等[18]的研究中，通過觀察兒童cVEMP 的變化來評估單側CI 對耳石功能的影響，發現術后cVEMP 的反應率降低。對應騰白玉等[3]研究結果，人工耳蝸植入術后cVEMP 無法引出占比約60.7%。因此提示手術過程中的損傷可能會造成術后球囊功能的異常。

3.2 上半規管裂綜合征

上半規管裂綜合征（superior canal dehiscence syndrome，SCDS），患者可能會出現壓力或聲音引起的眩暈、對骨傳導聲音的聽覺過敏和波動性耳鳴的癥狀[19]。由于CT 具有一定的假陽性，因此該病誤診的概率較高，cVEMP 可作為診斷、篩查SCDS 的一個重要手段，其中cVEMP 測試主要的參數特點為閾值降低、振幅升高[20]。金占國等[20]研究發現cVEMP閾值的升高可作為診斷該疾病的一個標準，單純地以cVEMP 閾值為依據能更準確地診斷SCDS。Ward等[19]的研究也發現SCDS 患者患側的cVEMP 閾值降低。此外，cVEMP 的結果與上半規管裂裂隙表面面積有一定的相關性，當裂隙表面面積<1.0 mm2時，cVEMP 的振幅與裂隙面積呈正相關；當裂隙表面面積≥1.0 mm2時，cVEMP 的振幅與裂隙面積呈顯著正相關，閾值與裂隙面積呈負相關[21]。

3.3 梅尼埃病

該病若存在分離性前庭癥狀，臨床診斷較難[22]。考慮橢圓囊與橢圓囊導管間存在瓣膜，防止內淋巴流出，橢圓囊壓力保持不變，球囊破裂后導致球囊內壓力減小，導致cVEMP 振幅降低[23]。梅尼埃病主要是由于內耳膜迷路積水，有相關測試表明，膜迷路積水與cVEMP 的消失有關[23]。另外膜迷路積水會引起調制現象，即最佳引出頻率由500 Hz 轉移到了1000 Hz，使振幅在1000 Hz 時最大。王銘歆等[24]研究發現，梅尼埃病患者兩側的cVEMP 引出率下降、p1 和n1 潛伏期延長、p1～n1 振幅降低且梅尼埃病患者的耳石器功能（球囊尤其顯著）異常。因此梅尼埃病患者進行cVEMP 檢測，可評估耳石器球囊的功能狀態。

3.4 良性陣發性位置性眩暈

黃愛萍等[25]研究發現BPPV 患者的cVEMP 引出率明顯降低，這提示患者的球囊功能可能受損。而BPPV 最常累及后半規管（約占90%）[26]。吳文麗等[4]在研究后半規管良性陣發性位置性眩暈（posterior canal benign paroxysmal positional vertigo，PC-BPPV）中發現PC-BPPV 患者的p1 波潛伏期均延長，p1～n1 振幅降低，患側p1～n1 振幅降低更顯著，且耳間振幅比和AR 升高。

3.5 前庭神經炎

前庭神經由前庭上神經和前庭下神經兩部分組成，前庭上神經包括外側半規管（SCC）、前半規管、橢圓囊和部分球囊，前庭下神經包括后半規管和球囊的主要部分[27]。cVEMP 能反映前庭下神經的通路，可根據此特性來判斷病變部位，因此當患處于前庭下神經時，cVEMP 引出率低或無法引出，振幅下降，潛伏期延長[28]。鐘雅琴等[29]的研究也表明cVEMP引出率明顯低于正常組。Chang 等[30]研究也表明患耳ACS-cVEMPs 異常率為62.5%。

3.6 感音神經性聽力損失

騰白玉等[3]在探究cVEMP 在極重度聽力障礙患兒耳石器功能評估中的價值中得出，無論是人工耳蝸植入（cochlear implant，CI）側還是配戴助聽器（hearing aid，HA）側，極重度感音神經性聽力損失患兒的耳石器功能異常率較高，而cVEMP可作為快速、高效檢查患者前庭功能的評估方法，從而可制訂合理有效的康復訓練方案，體現應用價值，同時該研究也表明對于存在內耳結構異常的極重度感音神經性聽力損失患兒也很有必要進行前庭功能的評價。

3.7 聽神經瘤

聽神經瘤（acoustic neuroma，AN）患者p1 和n1 潛伏期和振幅比正常組長，聽神經瘤即前庭神經鞘瘤，是一種常見顱底良性腫瘤，占顱內腫瘤的8%～10%，占小腦橋腦腫瘤的75%～90%[31-32]，cVEMP 來源于前庭，可反映前庭下神經通路的完整性。吳子明等[33]研究表明，p1、n1 潛伏期的延長和腫瘤的體積有一定關系。若腫瘤超過2.0 cm，并對腦干和小腦有明顯壓迫的患者，p1、n1 潛伏期都會延長。林少蓮等[34]研究表明，cVEMP 檢測對聽神經瘤的診斷有一定參考價值，引出率較低、振幅減小可能有助于聽神經瘤篩查和診斷。cVEMP 易于操作且穩定性高，可通過此對聽神經瘤進行輔助檢查。

4 小結和展望

cVEMP 測試已有數十年的發展歷史，是一種針對前庭耳石器及神經通路的有效檢查技術，由此在前庭功能的評估中體現重要的應用價值[2]。近年來在臨床輔助檢查和前庭疾病的臨床診斷中也被廣泛地應用，但cVEMP 在臨床上也存在不足之處：一方面是影響因素較多，測試時間較長，測試過程中受試者配合不易；其二是在臨床上還未有明確統一的標準。中國康復醫學會眩暈康復專業委員會在近些年對該操作技術有了進一步規范化和統一化的要求，這為探索其臨床應用研究有了進一步的指導意義，同時希望該項檢測能帶來更為廣闊的前景。