腔內介入技術治療下肢深靜脈血栓的研究進展

王志鵬 趙德信▲ 趙玉欣 楊緒鵬 何 坤 靳 嵩 張明浩 黃城督

1.牡丹江醫學院附屬紅旗醫院介入血管科，黑龍江牡丹江 157000；2.上海同濟大學附屬同濟醫院超聲醫學科，上海 200065

下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是一種在腿部或骨盆的深靜脈中形成血凝塊的靜脈回流障礙性疾病，其發病率隨年齡的增長而增加。DVT 可因肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE）、反常栓塞、血栓后綜合征（post thrombotic syndrome，PTS）而導致嚴重殘疾甚至病死。PTS 表現為腿痛和沉重、水腫、發紅、毛細血管擴張、色素沉著、皮膚增厚及潰瘍的形成，其病理生理機制主要是急性血栓阻塞致靜脈瓣膜功能破壞導致血液返流、靜脈流出道狹窄或梗阻，引起靜脈高壓形成，最終導致PTS的發生，近端DVT 患者發生率約為20%～50%[1]。PTS 造成的殘疾、功能狀態喪失，導致患者產生巨大心理壓力和經濟負擔。

臨床診斷為下肢DVT 或存在懷疑高度時，就應立刻進行抗凝治療?？鼓幬锟捎行ьA防現有血栓的進展，并通過防止復發性血栓形成的發展來降低PE 的發生率[2]?？鼓委煙o法清除血栓，主要依靠自身的纖溶能力達到清除血栓的目的。有學者研究發現即使患者接受了充分的抗凝藥物治療，仍有20%～50%的患者會出現PTS[3]。因此盡早清除血栓是非常必要的。伴隨著腔內介入技術的蓬勃發展，經導管溶栓、取栓、機械碎栓吸栓、球囊擴張、支架置入等新興治療方式逐步成為治療下肢DVT 的新方法。本文將對近年通過腔內介入技術治療下肢DVT 的方法做一綜述。

1 下腔靜脈濾器置入術

DVT 如未給予治療，可能導致血凝塊脫落并隨著血液流動，阻塞肺部的動脈，造成危及生命的嚴重并發癥—PE。下腔靜脈濾器（inferior vena cava，IVC）可用于預防DVT 血栓脫落引起的PE。目前IVC 包括臨時性濾器、永久性濾器及臨床中應用較廣泛的可回收濾器。臨床中選擇濾器通常要考慮到患者的一般狀態、疾病的嚴重程度、下腔靜脈解剖結構、放置IVC 目的、預估IVC 保護作用的周期及各種類濾器的特點等綜合因素[4]。在過去的三十年里，IVC 過濾器的設計和適應證都有了顯著的發展。IVC 放置技術在對解剖結構復雜或變異及具有挑戰性的臨床場景上已經成熟[5]，因此IVC 的回收清除更值得關注。2014年美國FDA 建議一旦PE 的風險降低后應予以IVC 回收清除，此后幾年盡管IVC 的回收率較之前有所上升，但仍然很低，Ionescu 等[6]研究發現可回收濾器總體回收率較低；也有報道[7]指出在現實世界中IVC 的平均回收率更低。IVC 的并發癥隨著時間的推移而增加，包括支架斷裂、栓塞、遷移和傾斜、IVC 及其周圍結構穿孔以及血栓形成[8]。因此任何年齡的符合取出條件的患者都應該盡早取出濾器，減少并發癥的出現。影響IVC 取出的因素包括未達到IVC 取出指證、標準IVC 回收技術無法取出等。Merritt 等[9]的研究分析發現標準IVC 回收技術失敗的患者，通過更先進的IVC 回收技術可以獲得更高的回收成功率，且不良事件發生率較低，因此臨床中IVC 回收失敗的患者可嘗試使用此回收方法，從而減少IVC 的長期置入。

2 導管直接溶栓

導管直接溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）通常是在透視設備下，將溶栓導管置入DVT內，高濃度溶栓藥物直接輸送到血栓段，且溶栓導管多側孔提高了溶栓藥物接觸血栓的面積，有效降低溶栓藥物所需劑量，減少出血等并發癥的風險。Li 等[10]的研究顯示接受CDT 治療的急性下肢DVT患者通暢率較高。鄺俊等[11]研究證實CDT 治療急性DVT 的臨床療效明顯優于全身溶栓治療，減少了相關并發癥及DVT 的復發。臨床中CDT 常與其他腔內介入技術聯合應用，李強等[12]研究發現CDT聯合其他腔內介入技術治療DVT 更為有效。此外CDT 可能對降低PTS 的發生有一定作用，有學者提出CDT 可能是通過恢復靜脈開放和保留靜脈瓣膜功能來減輕PTS 的風險[13]。因此我們認為CDT 治療DVT 是安全、有效的，值得臨床應用。CDT 常選用尿激酶進行溶栓，但在安全劑量內的相對最優溶栓劑量仍有爭議，許艷麗[14]研究發現應用250 000 U尿激酶注射液總體治療效果高于500 000 U 尿激酶注射液，因此溶栓劑量并非越高治療效果越好，但250 000 U 尿激酶是否為最佳劑量仍不確定，還需與其他劑量尿激酶對比的臨床研究證實，如后續有報道發現最優尿激酶劑量，則可大大降低應用CDT引起的并發癥，對CDT 的發展也是一重大突破。

3 經皮人工血栓清除術

經皮人工血栓清除術（manual aspiration thrombectomy，MAT）沿導絲將血栓抽吸導管送至血栓段，導管后端接用50 ml 或30 ml 注射器反復抽吸，從而將血栓排出體外，此技術需在IVC 保護下進行。MAT 與開放式手術取栓術一樣快速和有效，且降低了術后典型的發病率、病死率及復發的風險[15]。MAT 更適用于髂總、髂外靜脈和股靜脈新鮮的血栓，韓偉等[16]通過研究分析顯示MAT 技術治療中央型DVT 有效且安全。MAT 與CDT 聯合應用在臨床中也較為常見，鄭明非等[17]研究指出改良MAT 聯合CDT 治療急性近端DVT 更為有效安全；李榮賓等[18]研究發現MAT 聯合CDT 對急性DVT的治療安全有效，其出血并發癥及PTS 發生率與單純CDT 相比有所降低。MAT 簡單易學，可快速減輕患肢癥狀，且費用較低，在臨床中應用相對廣泛，但因其負壓較大，易損傷血管及瓣膜，且存在一定的術中失血，從而限制其發展。筆者認為應用間歇性充氣壓力泵代替傳統注射器負壓抽吸更易控制抽栓過程中的壓力恒定，可降低人為使用注射器導致的負壓過大，減少管壁及瓣膜損傷。

4 經皮機械血栓清除術

經皮機械血栓清除術（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）使用基于導管的多種機械設備，通過抽吸、旋轉、流變溶解、超聲波或聯合治療的方式來減少血栓負荷。Wong 等[19]研究證實PMT 是一種安全有效的治療急性髂股DVT 的治療方法。有研究[20]表明通過PMT 治療DVT 時的PTS 發生率低于通過CDT 治療DVT 時。PMT 克服了CDT 治療的局限，在治療DVT 重癥及快速進展期患者時，CDT 治療時間較長，難以快速完全暢通靜脈，與之相比，PMT 可以快速清除血栓，通暢血流，緩解癥狀且操作簡單，血栓清除率高[21]。但PMT 存在深靜脈瓣膜損傷，且費用昂貴、器械過熱出現故障和導絲跟轉造成斷裂等局限與不足。

5 藥物-機械聯合血栓清除術

藥物- 機械聯合血栓清除術（pharmacomechanical CDT，PCDT）是指通過聯合使用CDT和PMT 而溶解血栓。Yin 等[22]研究證實聯合應用PMT 和CDT 治療DVT 是安全有效的，且住院時間、尿激酶用量和并發癥均少于單純CDT 治療。Liu 等[23]研究發現PCDT 技術對急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）和DVT 患者的治療安全有效，同時具有良好的中短期臨床療效。PCDT減少了CDT 及PMT 的局限，PMT 可采用多種機械設備攪碎血栓，與血栓的接觸面積擴大，從而減少溶栓藥物的使用劑量并降低藥物輸注時間，避免出血并發癥的發生；CDT 則可以溶解由PMT 造成的血栓碎片[24]。現有研究證實PCDT 對DVT 的治療是有效的，但PCDT 對是否能降低PTS 的發生率仍不確定[24-25]，還需大量實驗研究證實，有研究發現PCDT 降低了PTS 嚴重程度評分，減少了發展為中度或重度PTS 的患者比例，并改善了靜脈疾病的生活質量[26]，如后續能有研究得出相同結論，對PCDT技術來說將是重大突破。

6 經皮腔內血管成形術及支架置入術

經皮腔內血管成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）通過球囊的膨脹擴大靜脈腔，支架置入技術可擴大和維持靜脈腔，兩種介入技術常用于治療髂靜脈壓迫綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）、CDT 和PMT 后殘留的狹窄病變。IVCS 的患者髂靜脈外部受到動脈系統和骨結構的壓迫、引起靜脈管腔狹窄或閉塞，易患DVT，同時DVT 患者患IVCS 的患病率也相對較高。CDT、PMT 后的近端DVT 患者造影顯示狹窄<30%，一般不行PTA 及支架置入技術；對于短段中、重度狹窄的患者，行PTA 治療后如觀察血管腔及血管壁良好，無明顯狹窄，且造影后未見明顯造影劑殘留，可不行支架置入技術；但對于長段重度近端DVT 患者通常需行PTA 及支架置入術通暢血管[27]。燕普等[28]研究分析發現PTA 聯合支架置入治療IVCS 安全、有效、較為可靠。Tu 等[29]研究證實PTA 和支架置入術對是否合并DVT的IVCS 患者療效并無差異，但IVCS 患者中合并DVT 與不合并DVT 患者其遠期通暢率不同，以不合并DVT 者更為通暢。PTA 和支架置入治療可能對PTS 的治療更為有效，黃忍[30]對DVT 后PTS 患者研究分析示PTA 及PTA 聯合支架置入術治療PTS 在改善患者臨床癥狀、降低PTS 的嚴重程度和提高患者生活質量方面效果顯著，PTA聯合支架置入術具有更加明顯的中期療效。近年來專用于靜脈的支架逐漸興起，研究顯示使用專用靜脈支架是治療由PTS 引起的阻塞性慢性深靜脈疾病安全有效的技術[31]。置入支架后需長期服用抗凝及抗血小板藥物以預防支架內血栓形成，導致再狹窄，近年來藥物涂層球囊、藥物洗脫支架等新產品在臨床上得到應用，逐步改善了此類情況，但其長期療效鮮有報道，仍需進一步隨訪證實。

7 總結與展望

腔內介入技術對下肢DVT 的治療十分重要，其優勢在于可快速清除血栓及降低PTS 的風險。臨床中應針對不同患者、不同血栓性質進行個體化治療，選擇最為適用的腔內介入技術，從而提高手術成功率，降低并發癥發生率，但其遠期療效仍需進一步探討。隨著介入技術的日益完善及新型PMT 裝置、靜脈專用支架等新器材的問世，未來下肢DVT 的治療將呈現多元化，邁入多種腔內介入技術綜合治療的新時代。