現代醫院管理對西部公立醫院的新挑戰與應對策略

德吉央宗 黃正憲 扎巴

作者單位：西藏自治區拉薩市人民醫院醫務部，西藏 拉薩 850000

黨的十九大報告指出要建立健全的“現代化醫院管理制度”，2017 年國務院辦公廳下發《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》[1]。隨著經濟的發展，公立醫院也受到前所未有的沖擊，現代化醫院管理制度的提出為公立醫院管理帶來了新希望。由于地域、人文等因素的影響，醫院需要根據現代醫院管理制度，結合當地的情況，因地制宜，制定出符合當地公立醫院的管理制度。其實現代醫院管理分為政府和醫院的權責，主要用于規范醫院法人治理結構、內部運行機制，形成醫院發展需要的制度架構和體系建設[2]。“十三五”期間醫療改革明確了要在全國建立科學、有效的現代醫院管理制度。然而，現代醫院管理在西部醫療欠發達地區的公立醫院存在很大不足。一項關于我國31 個省、市（自治區、直轄市）醫院病床使用率的研究，通過灰色關聯分析發現，西部地區，尤其是西藏地區床位使用率最差[3]。國務院辦公廳下發的《關于建立現代化醫院管理制度指導意見》[1]，提出要建立權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監督有利的現代化醫院。因此，現代化醫院管理工作將推進醫院建設和可持續發展。然而，西部公立醫院也面臨著巨大挑戰。因此，根據建立權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監督有利的現代醫院管理制度要求，西部公立醫院更要積極探索。

1 目前西部公立醫院面臨的挑戰

由于西部地區交通閉塞，醫療條件和管理與沿海地區相較落后。因此提出現代化醫院管理對西部公立醫院而言，既是機遇，又是挑戰。

1.1 人口老齡化

第七次全國人口普查發現，中國老齡化（60 歲及以上）人口占18.70%，與2010 年相比，上升了5.44 個百分點，中國老齡化程度進一步加劇[4-5]。《中國人口展望（2018）》預計2033年中國老齡化人口將達到3 億（約占21.0%）[6]。隨著年齡增大，老齡化人群慢性病、并發癥較多，健康需求越來越高，治療的難度增加，門診費與住院費增加，治療周期延長、護理工作量繁重、護理服務質量降低等。研究發現，60 歲以上老年患者有三分之二處于帶病狀態。世界衛生組織關于中國老齡化與健康的研究指出：醫療機構的能力與罹患慢性疾病的老年人并未達成良好的匹配，可見醫療資源與老年化的需求差距較大。目前隨著青藏鐵路、航空等交通的便利，旅游、支援西部等原因，城市人口急劇增加、人口老齡化加劇、建筑業繁榮、流動人口多，西部醫院就診人數增加，壓力負擔更重，造成患者住院困難、病情延誤、醫療服務質量下降、住院周期和費用增加等。

1.2 臨床建設體系的不足

目前公立三甲醫院與社區衛生院存在醫療資源不平衡、醫療保障體系不健全、醫療質量和水平差距大等問題。醫療資源失衡和保障體系不健全，導致醫院和社區醫療功能失調，無法保障家庭基本的醫療功能。為了解決這一問題，滿足百姓對醫療及健康的需求，全科醫學應運而生，該學科是以社區為定向的醫療服務，主要是以患者為中心、家庭為單位、社區為范圍的醫療保健。然而在西部公立醫院，全科醫療的建立卻存在一些問題，尤其是全科醫療的建設質量較差、臨床和公共衛生的脫節。在分級診療的醫療服務體系中，全科醫生在分級診療的醫療服務體系中占有舉足輕重的地位，在基本醫療服務中起到了提供和協調雙重作用，既能提高社區衛生院的醫療治療和成本效益，以及提供公平的基本醫療服務，解決社區衛生院大部分的健康問題；也能提供精準的轉診服務，對社區常見病、合并癥起到有效的預防、管理，以及基礎醫療的宣傳作用[7]。雖然2020 年部分西部三甲醫院已獲得招錄全科醫學規范化培訓的資格，但與內地省份仍存在較大差距[8-9]。同時，臨床醫學與公共衛生的分離，降低了醫療質量，臨床醫學的重點是研究疾病機制并給予治療，公共衛生學院研究人群健康和疾病，從而提供疾病預防、促進健康發展。臨床和公共衛生的脫離，降低醫療質量，增加治療難度和治療費用、延長住院周期[10-11]。

1.3 醫院管理人員匱乏、工作量繁重，管理模式落后、概念陳舊

我國醫院管理面臨眾多問題，尤其是西部欠發達地區，部分醫院管理部門專業管理人員較少，多是其他專業人員，醫學專業性不強，而且崗位輪換頻繁。另外，醫院管理部門工作任務繁重。醫務處是醫院管理的主要部門，需應對全院臨床醫技科室的醫師執業、醫療糾紛投訴等，協調全院政府任務。同時，還要承擔重大公共衛生項目等任務。因此，繁重的工作，降低了醫院管理人員關注度，繼而降低了醫療質量水平。目前對于醫療質量評價沒有統一的標準。多數醫院主要根據醫院等級評審實施細則、“滿意度”調查、“進一步改善醫療服務行動計劃”等，由于評價指標體系的不一致，容易造成評價結果的偏差。

2 解決西部公立醫院現代醫院管理的應對策略

2.1 加強人員管理，分類管理

重點人群重點監測、規范管理特殊人群，避免醫療服務資源的過度損耗，將臨床與公共衛生合理應用、結合，做到“防”“健”“治”有效結合，如加強老年人常見病、多發病的防治、基礎及臨床研究，有效地提高老年人的身體素質以及生活、生存質量。由于老年病的特殊性和人口基數大，“預防”尤其重要，爭取做到不得病、得小病，保障老年人的生活質量。同時向社會、家庭、個人普及老年人健康知識，加強對老年人群的關愛，爭取做到身體和心理“雙健康”。目前醫療資源分配不均勻，一些醫院的強項沒有得到很好的發揮，因此按照臨床型、研究型、教學型和綜合型進行分類管理，是目前公立醫院采用最多的管理方式，這種管理方式更能發揮和釋放醫療機構的資源優勢和創新能力。早在1989 年國家前衛生部就明確將醫院按照功能、任務劃分為不同等級，尤其是三級醫院，要求提供高水平專科性醫療衛生服務和執行高等教學、科研任務。由此可見將醫院管理進行分類管理是促進醫院優化和發展的重要決策。

2.2 加強公立醫院與社區衛生院或養老機構的能動性

全科醫學的建立，縮短了城鄉和地區間的差距，加強全科醫師培訓，增加社區衛生院的人員隊伍、提高醫療質量，將好轉出院的老年人，分診到社區衛生院，做好跟蹤、隨訪、復診、宣教等，從而達到老年人慢性病、合并癥的預防、臨床診治和合理管理，做到“有病早治療”，爭取將疾病控制在早期或預防階段，改善老年人的生活質量。建立醫院-社區區域醫聯體[12]是目前推動醫療資源最優配置的重要舉措，使醫聯體單位成為利益和責任共同體，以醫院為主體，老年患者病情穩定，或需進一步康復治療，可以將患者安排或轉診至社區醫院，前提是社區醫院分級診療技術較成熟。通過這種分級診療，建立醫院-社區醫聯體，保證急癥患者及時就醫，慢病患者積極康復，這是推進分級診療、急慢分治、上下聯動的有效手段，同時也減輕醫藥費用和三甲醫院醫療負擔，以及改善醫院服務質量的重要措施，同時也拓展公立醫院改革思路和路徑，提高醫療服務體系的整體能動性，提升基層醫療診治、服務能力，并發揮協同服務功能有效性，改善整個醫療環境，提高醫療診治、服務能力。

2.3 重視現代化醫院管理模式，尤其是信息化管理

合理利用現代化醫院管理方式，充分利用信息化手段“互聯網+醫療健康”，結合“5G”技術，提高醫院管理效能，運用動態評估與反饋，做到醫院管理的有效監管，同時查缺補漏，及時修補漏洞，不斷完善醫院管理細則，做到人性化管理。目前，國內多家醫院已建立區域協同醫療信息平臺[13-14]，并取得較顯著效果[15]。在現代醫療中，應把握契機，合理利用強大的網絡平臺，搭建院科醫療質控交流平臺、醫務人員不良執業行為信息平臺、技術準入和資質授權管理平臺、圍手術期質量管理平臺、環節病歷質量綜合管控平臺、病情高危預警觸發識別和風險評估平臺以及單病種質量控制平臺等，建立院內獎懲機制，每年度對醫院管理人員進行考核評價[16]。2022 年國家衛健委及國家中醫藥局聯合印發了《公立醫院運營管理信息化功能指引》針對公立醫院運營管理信息化的整體功能，主要目的就是要健全公立醫院運營管理體系，提高管理科學化、規范化、精細化、信息化水平[17]。醫院信息化建設代表醫院現代化管理水平的高低和醫療服務能力的強弱，通過醫院管理的信息化建設進一步提升醫院的管理水平，優化管理流程，提高管理工作效率，減輕人工的工作量，才能使公立醫院更有效適應現代化醫院科學管理的能力。

2.4 重視人才隊伍培養

當今時代，科技是第一生產力，人才則是核心競爭力。其實醫院的發展與競爭，歸根結底是人才的競爭。人才的流失對醫院的綜合競爭力是強有力的打擊，尤其是西部公立醫院，如何才能加強人才隊伍建設。首先，加強西部公立醫院人員的培養，加大院內管理人才的培養，優化人才隊伍結構，提升繼續教育水平以及學歷層次，增加醫院進修人員的名額，學習更多更優秀醫院的管理能力，加快人才梯隊建設，并對繼續教育并順利畢業人員，實施獎勵制度。其次，增加高層次人才的引進，根據人才層次，明確每層次人才的安家費、科研經費、工資、績效等，改善高層次人才待遇[18]。再次，穩定現有人才隊伍，并選拔優秀人才作為醫院管理帶頭人，重點培養，加強考核制度，優者多得，從而激發人才的創新活力，推動醫院發展。醫院是高學歷、高知識、高技術的行業，人才培養對醫院的發展和建設至關重要。

3 現代醫院管理方法的探索

現代醫院管理對公立醫院的發展帶來了新希望，其中流程管理是現代醫院管理中較受歡迎和獲益的管理方法，其中流程是指為了完成某一目標而進行的一系列邏輯相關活動[19]。醫院的一切活動都可視為一個流程，或流程的一個環節。流程管理要求員工能夠及時、準確地分析并滿足患者的需求，從而提高診治效率和效果，優化診療治療，降低醫療成本。流程管理是現代醫院管理的一種新方法，提高醫療服務質量和醫院管理效能，從而提升醫院綜合競爭力。通過探討流程管理，提高管理效能和醫療服務水平提出設想與思路[20]。

公立醫院的發展需要運用現代醫院管理的理念和管理方法，結合西部公立醫院自身情況，因地制宜，進一步提升醫院管理的精細化、規范化、科學化水平。因此，西部公立醫院的發展，需要推進現代化醫院管理制度的建設，從而構建一所高效率、高質量綜合醫院。

4 國內外其他相關的醫院管理模式

雖然國內醫療正處于高效快速的發展階段，醫療管理和診治水平在不斷提高，但是現行的醫院管理模式與我國沿海地區、國外公立醫院管理模式相比，還是存在一定差距，尤其是西部公立醫院。因此，了解國內外部分醫院管理模式，對西部公立醫院的發展會有一定幫助。

4.1 全面質量管理（total quality control，TQC）

在1961 年Feigenbaum 所著的《全面質量管理》（Total Quality Control）一書中提出，TQC 應用于醫療機構主要是促使醫院構建一個“以患者為中心的安全、有效，并令人滿意的醫療環境”，強化行政效率，改善服務態度，減少醫療成本，提升醫院質量，美化整體環境等，深受國內公立醫院喜歡，也有很多醫院開始嘗試全面質量管理，嘗試與國際接軌。然而，是否適用于我國醫院還需進一步證實[21]。同時需要注意，TQC不僅僅局限于醫療是醫院的唯一服務，該管理方法是集服務、醫療、科研、管理、人文等為一體，全心全意為人民群眾健康努力的機制，患者也會把醫院作為一個醫療、保健相關的消費場所，只有消費才能享受更高品質、更為舒適的特殊醫療服務和保健服務。這有違于我國公益性醫院的本意，同時對于目前西部公立醫院的醫療環境和西部地區的經濟實力，還需要提高經濟實力才能適應這一高質量的醫療水平。

4.2 SWOT 分析

SWOT 指優勢（strength）和劣勢（weakness）、外部環境中的機會（opportunities）和威脅（threats），SWOT 分析是現代醫院管理中常見的一種方法。管理人員對組織的外部和內部情況分析，確立目標，把組織的S 和W 與環境中的O 和T 相匹配，使組織與環境相適應。目前醫療衛生事業發展迅速，競爭激烈，如果不明確自身的S 和W，對環境中O 和T認識不足，將不利于醫院的發展。因此，轉變思想，準確定位，發揮優勢，加強管理，提高醫療質量，才能使醫院立于不敗之地[22]。如果要運用SWOT 分析，首先需要有清楚的認知，不要盲目購買儀器或競爭。西部地區人口密度相對較小，醫療診治水平如果過多地依賴醫療儀器，將降低醫務人員的診治水平，增加患者的負擔，醫療效益也會大大降低，進一步拉低西部公立醫院的醫療水平。因此需要醫院綜合評估醫院能力和當地的醫療環境，再次確定該管理方法是否適合該醫院。

4.3 醫院薪酬制度

2018 年國家前衛生計生委等6 部門印發的《關于鞏固破除以藥補醫成果持續深化公立醫院綜合改革的通知》[23]明確薪酬水平等。我國公立醫院醫生的薪酬主要由醫療服務的費用及政府財政投入構成。目前我國醫生薪酬水平仍較低，且存在不合理性。較低和不合理的薪酬導致人才流失，削弱公立醫院的發展。優化與完善醫技人員的薪酬制度，體現多勞多得、優績優酬，并合理拉開差距。量化醫療中如數量、效果、滿意度等多個維度的指標，并納入醫生的績效評價體系中，綜合評價醫生的醫療服務水平，不但可以提升服務質量，同時也使薪酬可控，醫技朝健康的方向發展[24]。對于我國西部地區，更多的環境是高原，由于環境惡劣，更多的優質人才會選擇在沿海地區就業。部分人才由于薪酬待遇的不平等，選擇離開，造成了人才流失，降低了西部公立醫院的綜合實力。因此，在一定程度上滿足醫院人員薪酬的需求，同時加強員工關懷、提供更多的編制崗位等。將改善醫療服務環境，進而推動西部公立醫院發展。

綜上，國家推進西部大開發，西部公立醫院面臨著更大的機遇和挑戰，建立健全現代醫院管理制度是目前公立醫院的必選之路，確保人民健康，提倡公立醫院的公益性，實現現代醫院治理體系和管理能力現代化。同時加強高層次人才的引進及培養，提高西部公立醫院的綜合實力。加強和推動現代化醫院管理的規范化、精細化、科學化，以及科學管理、運行高效、監督有力，提升西部公立醫院的綜合實力。