提高中醫院校學生超聲課堂教學質量的策略思考

陳鈺儀，趙 萍，曾燕靜

（廣州中醫藥大學第一附屬醫院 超聲科，廣東 廣州 510405）

超聲診斷是極其重要的輔助檢查技術之一，在“超聲診斷學”教學研究中，普遍關注影像專業或超聲專業學生的培養研究，而往往忽略了“超聲診斷學”在非影像專業學生教學中的方法研究。非影像專業學生并不以掌握超聲診斷方法及操作技巧為主要學習目的，他們更多的是需要了解如何運用超聲技術輔助臨床診斷與治療。因此，在非影像專業學生的超聲教學中，其教學方法也勢必要“因人而異”，尤其是在中醫院校，目前并無成熟高效的方法可循。西醫課程在中醫院校各專業教學中普遍存在諸多問題，例如授課時間短、授課資源有限、授課內容極度壓縮等，而超聲學雖然是邊緣學科，卻也是一門涉及多學科、多專業的學科，其學習難度大，但教學重視程度低[1]。以廣州中醫藥大學第一臨床醫學院中醫專業課程設置為例，“超聲診斷學”課程歸屬于“臨床醫技學”課程中，“臨床醫技學”課程包括“放射影像技術”“超聲診斷學”及“心電圖”等，其中“超聲診斷學”的教學學時約為8～12學時，其比例遠遠低于西醫院校。在有限的學時中，要將超聲總論、心臟、消化系統、泌尿系統及婦產科超聲內容囊括在內，并讓學生能有所收獲，實屬不易。因此，在中醫院校中“超聲診斷學”的教學難度大，教學效果也普遍較差[2]。如何提高“超聲診斷學”的教學質量，值得我們深入思考。

筆者經過10余年的教學與反思，中醫院校學生由于學習時間、知識背景、培養架構上的差異，在“超聲診斷學”課程學習中存在一定的根源性問題。從歷年的考試及臨床實踐中發現，課堂教學使學生掌握超聲知識的程度非常有限，主要存在以下幾方面問題。

第一，在考試中發現，在簡答題或問答題中，學生對放射影像學及心電圖學的答題相對回答較好，在超聲答題上普遍回答較差，不少學生甚至在回答超聲題目時表述疾病的超聲特點為“高密度”“低密度”。以上種種均反映了學生對超聲知識的重視程度低、掌握程度差。究其原因，可能在于超聲比其他輔助檢查更抽象、更難理解。超聲檢查是一個動態觀察過程，而課堂教學往往是以單幅靜態圖像展示為主，圖像質量參差不齊，圖像切面的標準化不足，導致教學空洞而抽象，學生學習難度大[3]。放射影像學中的圖像主要為水平面、冠狀面、矢狀面等切面，與人體解剖學中的教學切面基本一致，因此學生更容易理解，且CT等圖像的質量一般較好，對不同密度影的分辨更清晰，讓學生一目了然，感受到此檢查技術的穩定性、可靠性與重要性。因此在復習考試中，學生更傾向于重點掌握放射影像學的內容。

第二，在臨床教學中發現，學生能記住的課堂知識點極少，且缺乏診斷思維。超聲課程內容多、課時少，教師在授課時往往挑取各系統中的重點疾病進行講解，造成課程內容編排跳躍，缺乏連貫性。對于這些東拼西湊的知識點，學生難以進行有效的記憶，為了考試而死記硬背的知識點往往考后就遺忘，更別提在臨床中運用。同時，教師的教學存在一定的誤區，教師經常花費大量的時間講解超聲的圖像，以期讓學生能讀懂其中一二，但實際上對于非超聲專業的學生來說，讀圖并不是他們所要掌握的重點，如何讀懂超聲報告、如何利用超聲技術幫助臨床診斷與治療才是他們需要掌握的根本，因此，對于非影像專業學生的培養關鍵在于診斷思維，而并非聲像診斷。

反思以上教學中存在的問題，“超聲診斷學”課程教學勢必要進行一系列改進，因此，我們在教學目的、教學內容及教學方法等方面進行了策略探索，從而提出以下幾點改進策略。

一、培養臨床思維，提高學習內驅力

傳統教學的模式是考什么教什么，教什么學什么，是一種同化知識的學習機制。而大學的教學注重過程，以能力培養、開發學生潛能為重點，以發展學生綜合素質為宗旨，是一種建構知識的學習機制。在過去“填鴨式”的教學模式中，超聲作為一個單獨的學科進行教學，教學內容主要為疾病的超聲診斷要點，偶爾穿插一些臨床知識點。由于教師臨床水平參差不齊，大部分教師甚至對臨床知識避而不談，因此容易造成“超聲診斷學”課程枯燥無味、晦澀難懂，學生易失去學習興趣。為提高學生學習興趣，變被動學習為主動學習，首先要從思想上提高學生對超聲的認識，明確超聲在臨床中的意義。超聲波是一種無創、無輻射的診斷技術，被廣泛應用于人體各個系統的疾病診斷，因其操作簡便、價格便宜、可床旁檢查等優點，現已成為臨床上一線影像檢查手段，尤其在婦產科超聲檢查中，超聲檢查的作用更是無可替代[4]。因此，超聲診斷技術與臨床各專業是息息相關的。現代中醫學的發展，不能局限于傳統的望、聞、問、切技術，而應該與更多的診斷技術相結合，讓學生從根本上意識到學習超聲技術的重要性，認識到超聲與臨床工作的關聯性，從而建立以超聲診斷技術為手段的臨床診斷思維。其次，充分運用多媒體資源，促進學生學習的參與性和內驅力。隨著電腦技術和信息化技術的發展，教學方式經歷了“粉筆教學—多媒體教學—網絡教學”的三級跳發展。網絡教學的實施，讓教師與學生有了更好的交流平臺，通過這個平臺，教師可以提前發布授課大綱內容，讓學生提前了解教學內容并提出問題，于課前發給教師，教師根據學生提出的問題在課程編排中重點講解，這樣學生可以形成“自主學習—發現問題—追尋答案”的學習過程，從而提高參與性和學習內驅力。最后，在教學內容的構建上，避免傳統的超聲知識點構建，而是從臨床角度構建教學內容。在以往的教學中，由于時間緊迫、教學內容多，以及教師臨床經驗不足等原因，教學往往只是照本宣科，而忽略向臨床知識的關聯發散，其根本是忽略了對學生診斷思維的培養。例如，在卵巢非贅生性囊腫的教學中，普通教學是把所有囊腫按臨床病理、聲像特點及鑒別診斷三部分進行講解，而由于內容較多，可能只會挑取重點的幾個囊腫來講解，知識點較為零碎。如果從培養診斷思維的角度出發，則應該把所有附件區囊腫作為一個整體來講解，首先建立假設：在附件區發現囊性包塊應從哪些方面考慮？從而逐步引導學生通過收集病史，判斷來源、觀察聲像特點等途徑判斷囊腫的類型。傳統教學模式是先提出疾病后再講解診斷，不符合臨床診斷過程，因此容易造成內容“灌輸”。

二、多學科滲透，引導實際運用

高等教育的培養目標之一是培養具有創新精神和實踐能力的高級專門人才，其根本就是培養將知識轉化為實際運用的能力。對于影像專業的學生，“超聲診斷學”教學最終目標是上機操作及超聲診斷，而對于非影像專業的學生，教學目標則應為運用超聲技術輔助臨床診斷治療。超聲診斷學是一門以解剖學為基礎、病理為依據的交叉性學科，涉及生理學及內、外、婦、兒等多個領域[5]，涉及知識面極其廣泛。因此，“超聲診斷學”教學是一個以超聲聲像為中心，向解剖、病理及臨床疾病診斷全面鋪開的教學過程。所以，在臨床教學中，要重視多學科的滲透教學，有利于引導學生對知識點的運用。例如，在肝硬化的教學中，常規教學是以肝硬化的病因病機、病理表現及超聲診斷為主線講解，但在臨床實際中，肝硬化是肝臟長期受損后逐步出現的病理終點，在這漫長過程中，其聲像圖會隨著病理的改變而變化，因此，把肝硬化的病理改變過程融入超聲診斷要點中講解，更符合臨床疾病發生發展的實際過程，更容易使學生理解記憶。如肝硬化經歷慢性炎癥、彌漫性纖維化、再生結節及肝內外血管增殖等病理階段，慢性炎癥時可無聲像改變或脂肪肝樣聲像，彌漫纖維化可表現為肝光點增粗，再生結節則可以在肝實質內見較多散在稍高回聲小結節。而按臨床表現，肝硬化可以分為代償期和失代償期。如圖1所示，通過不同時期的病理特點對應不同的聲像表現則可以靈活記憶肝硬化的超聲診斷要點。此外，多增加一些臨床中“坑與雷”的案例，反面的例子更容易加深學生對知識點的印象，也有利于日后的臨床實踐。比如在早孕超聲診斷講解中，需要強調“宮內囊狀暗區不等于宮內早孕，只有卵黃囊的出現才是確定宮內妊娠的最早胚胎結構”，可以通過曾經歷過的“坑”來強調，即某孕婦只發現宮內囊狀暗區則誤認為宮內早孕而進行安胎治療，實際上該患者為宮外孕，由于安胎促使宮外孕破裂出血，這種經驗教訓能引起學生的高度重視，加深對知識點的印象，受用終生。

圖1 肝硬化病理改變與超聲診斷要點

三、重視課堂記憶教學，減輕學習負擔

教學的最終目的是學生能掌握知識點并在臨床中運用，課堂教學以掌握知識點為主，臨床教學是培養學生的實際運用能力，總之，課堂教學目標是讓學生能記住教師所講的知識點。目前，大部分的教學方法研究都集中在如何調動學生學習興趣、引導學生參與等，例如案例教學法（Case Based Learning, CBL）、問題教學法（Problem Based Learning, PBL）等，這些方法能有效提高學生學習積極性，培養診斷思維，但這些方法更適合臨床教學[6]。只有記憶容易、牢固，學生才更愿意學習，也更能學以致用，而不同記憶方法的運用，也增加了課堂教學的生動性、趣味性和形象性，從而擺脫古板的教學模式[7]。學習記憶方法種類繁多，如視覺形象記憶、摳字記憶法、諧音記憶法、聯想記憶法、思維導圖等，針對不同的知識點，運用不同的記憶方法幫助記憶，將大大提高教學質量。尤其是思維導圖，它是一種組織性思維工具，國外的研究發現，基于思維導圖的學習過程符合思維可視化原理，能夠把內隱的思維過程外顯化[8]，它能建立一個空間架構模式，將相關知識點串聯起來，讓學生對知識點有一個宏觀的把控，再逐步分支擴展，層層推進，是建立診斷邏輯的一個有用方法。例如，在先天性子宮發育畸形的教學中，則可運用思維導圖與多種記憶方法結合的模式進行教學。如圖2所示，以子宮畸形發生的病因為主線，幫助理解不同子宮畸形的發生原理，相似的畸形以簡單概括性語言突出比較二者差異，并運用示意圖展示差異的實際情況。比起單純的文字加圖片敘述，這樣的思維導圖更能幫助學生理解及記憶，提高學習興趣和質量。

圖2 多種記憶法整合思維導圖

因人而異、因材施教是教育的基本原則，中醫藥院校學生學習內容包括中、西醫的知識，其中以中醫為主、西醫為輔，在教學課時少、教學內容多、學生基礎差的大條件下，有針對性的調整教學設計是非常必要的。從多年的教學總結中，我們找到教學過程存在的問題主要在于學生對課程重視程度低、教學內容專科性強、與學生臨床實際應用需求不一致、教學方法方式簡單、知識點難以記憶等。中醫院校非影像專業學生的“超聲診斷學”課堂教育應以培養臨床思維為主，從課程內容的構建、教學的方法方式上做出針對性的改進，課程內容要與臨床緊密結合，教學過程要與多個學科融合，教學方法側重于提高課堂記憶，這樣才能在有限的課時中，讓學生真正掌握超聲診斷知識的運用，減輕學習壓力，提高學習興趣，形成自驅力式學習模式。在多年的教學實踐中，我們逐步實踐這些改革，下一步，將通過有效的教學質量評估檢驗改革的成效，為“超聲診斷學”課程教學在中醫院校中開辟一條特色教學之路而前行。