后路腰椎椎間融合術中置入單枚或雙枚椎間融合器治療Ⅱ度退行性腰椎滑脫癥

孫金星，申 霞，張 翔，邵詩澤，席焱海，侯海濤*

1.山東省文登整骨醫院脊柱脊髓科，威海 264400

2.山東省文登整骨醫院手術室，威海 264400

3.海軍軍醫大學長征醫院骨科，上海 200003

退行性腰椎滑脫癥是脊柱外科常見疾病，不同程度地影響患者生活質量。其診斷須具備2個條件：①影像學檢查提示相鄰椎體節段向前、后或側方移位；②合并馬尾神經或神經根壓迫刺激的臨床癥狀。目前，臨床上仍較多采用Meyerding分級［1］評價退行性腰椎滑脫程度，Ⅱ度以內的滑脫最為多見，且有進展的可能，因此，對于Ⅱ度退行性腰椎滑脫癥的治療仍是臨床研究的重點。但是，滑脫程度與臨床癥狀并無直接相關性，臨床主要通過患者癥狀來選擇治療方案，輕癥患者采用非手術治療即可取得較好效果。對于有明確神經刺激癥狀，且經牽引、藥物、物理治療等方法治療后效果不佳或癥狀反復發作者，常須手術治療。完整的手術方案包括對椎管和神經根管進行徹底減壓，對滑脫進行復位固定并進行椎間融合。目前，盡管較多的微創術式不斷被應用于臨床［2］，但以開放手術為代表的后路腰椎椎間融合術（PLIF）仍是治療腰椎滑脫癥最常用的方法之一，其療效已得到充分肯定。PLIF較為關鍵的步驟是置入合適的椎間融合器，使不穩定節段獲得即刻穩定性，同時重建前柱的穩定性，分擔軸向載荷及椎弓根螺釘應力，建立骨移植的良好環境，預防植骨塊塌陷、吸收，螺釘松動、斷裂等并發癥［3］。有研究［3-4］證實，置入單枚融合器即可獲得較好的力學穩定性，但也有發生融合不良甚至需要翻修的可能。2017年8月—2020年6月，山東省文登整骨醫院采用PLIF治療Ⅱ度退行性腰椎滑脫癥患者93例，比較術中置入單枚或雙枚融合器的融合率、翻修率及并發癥發生情況，為臨床治療方案的選擇提供參考，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

納入標準：①伴有下腰痛、馬尾或根性刺激癥狀，且癥狀、體征與影像學檢查結果相符；②經3個月以上嚴格非手術治療效果不佳或癥狀反復發作；③X線、CT或MRI等影像學資料提示單節段退行性腰椎滑脫，根據Meyerding分級標準為Ⅱ度滑脫。排除標準：①峽部裂性腰椎滑脫；②合并腰椎新鮮骨折、側凸畸形、腫瘤、感染等；③腰椎骨性結構解剖異常；④既往腰椎手術史；⑤合并嚴重全身性疾病等手術禁忌證；⑥骨質疏松癥（T值≤-2.5）。根據以上標準，納入Ⅱ度退行性腰椎滑脫癥患者93例，其中47例術中置入單枚融合器（A組），46例置入雙枚融合器（B組），2組患者基線資料差異無統計學意義（P> 0.05，表1），具有可比性。所有手術由同一組醫師完成。

表1 2組患者基線資料Tab.1 Baseline data of patients in 2 groups

1.2 手術方法及術后處理

2組患者均采用靜吸復合全身麻醉，麻醉成功后俯臥于脊柱手術支架上，C形臂X線機透視下確認手術節段并做體表標記，做腰后正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜，骨膜下剝離椎旁肌，暴露棘突、椎板和關節突邊緣，注意保留上位節段的關節囊。根據術前規劃的置釘角度、深度于人字嵴頂點置入椎弓根螺釘，近端為長臂螺釘，透視確認椎弓根螺釘位置滿意后，安裝預彎的連接棒，提拉復位撐開病變節段椎體；切除兩側關節突，解除側隱窩和神經根管狹窄，切除椎間盤組織，清理椎體后緣骨贅，待神經根充分松解、徹底減壓后，將切除的自體骨修剪成大小合適的骨粒植入椎間隙并壓實，待椎體前柱植骨滿意后，選擇規格適宜（等于或稍大于相鄰正常椎間隙高度）的聚醚醚酮（PEEK）椎間融合器（威高，中國）從后外側沿與椎體矢狀軸成30° ~ 45°方向置入，透視確認滑脫復位滿意及融合器位置良好后（前方不超過椎體前緣，后方距椎體后緣3 ~ 4 mm），沖洗切口，放置引流管1根，逐層縫合切口。

術后給予抗生素預防感染24 ~ 48 h，術前神經刺激癥狀較重者使用少量糖皮質激素、神經營養藥物及20%甘露醇注射液，切口常規換藥。術后48 h內每日引流量<50 mL時拔除引流管。指導患者逐漸翻身進行下肢活動，床上二便訓練，定期復查血常規、血漿D-二聚體，術后2 ~ 3 d復查正側位X線片確認內固定位置，術后72 h開始行腰背肌功能鍛煉并佩戴腰部支具適當下床活動，術后3 ~ 5 d出院，出院后盡量避免彎腰動作并佩戴腰部支具3個月，定期隨訪。

1.3 觀察指標

記錄手術時間、術中出血量及并發癥發生情況，采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［5］、日本骨科學會（JOA）評分［6］、Oswestry功能障礙指數（ODI）［7］評估疼痛程度及腰椎功能。翻修適應證包括切口感染、假關節形成、須移除內固定（如內固定引起腰腿痛）、內固定松動等［8］。在手術前后腰椎正側位X線片及CT上測量滑脫位移距離、椎間隙高度（椎間隙前、中、后緣高度的平均值［9］），并計算滑脫復位率和椎間隙高度丟失值［10］（術后首次復查和術后1年X線片上椎間隙高度差）?；搹臀宦剩?）［11］=（術前滑脫位移距離-術后滑脫位移距離）/術前滑脫位移距離×100%。記錄完全復位及椎間隙高度丟失的例數。完全復位標準［12］：①椎體后緣整齊；②脊柱生理曲度恢復；③椎體間高度基本恢復正常。觀察椎間融合情況，融合標準［13］：①植骨間隙完全由骨小梁填充；②融合器位置良好無滑動；③腰椎屈伸位X線片上融合節段角位移< 4°，滑動距離< 3 mm。所有數據由本手術組同一名醫師測量收集。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0軟件對數據進行統計分析，VAS評分、JOA評分及ODI為有序分類資料，采用Ridit分析；術中出血量、椎間隙高度等計量數據采用t檢驗（組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用成對樣本t檢驗）。椎間融合率、翻修率和其他計數資料采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以±s表示，計數資料以例數及百分數表示；以P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有手術順利完成，所有患者均獲得1年以上隨訪。A組較B組手術時間短、術中出血量少，差異均有統計學意義（P< 0.05，表2）。2組術后各隨訪時間點VAS評分、JOA評分、ODI較術前明顯改善，差異均有統計學意義（P< 0.05，表2），組間差異無統計學意義（P> 0.05，表2）。2組術后7 d、術后12周椎間隙高度及術后7 d滑脫完全復位例數差異無統計學意義（P> 0.05，表2），B組術后1年椎間隙高度、融合率、椎間隙高度丟失例數及翻修手術率優于A組，差異均有統計學意義（P< 0.05，表2）。早期并發癥中，A組發生切口感染2例，腦脊液漏4例，神經根牽拉刺激癥狀5例；B組發生切口感染1例，腦脊液漏2例，神經根牽拉刺激癥狀5例；所有早期并發癥經對癥治療后均恢復良好；2組早期并發癥發生率差異無統計學意義（P> 0.05，表2）。中遠期并發癥中，A組發生融合不良10例（固定棒斷裂1例、螺釘松動4例、一側高度丟失致鄰椎病2例、融合器下沉2例、融合器后方移位1例），均進行了翻修手術，其中2例融合器下沉患者進行了外固定支具治療并輔以抗骨質疏松藥物治療；B組發生螺釘松動1例，進行翻修手術后恢復良好；2組中遠期并發癥發生率差異有統計學意義（P< 0.05，表2）。2組典型病例影像學資料見圖1、2。

表2 2組臨床療效指標比較Tab.2 Comparison of efficacy indexes between 2 groups

圖1 A組典型病例影像學資料Fig.1 Imaging data of a typical case in group A

圖2 B組典型病例影像學資料Fig.2 Imaging data of a typical case in group B

3 討 論

椎間融合器是PLIF的重要組成部分，椎間融合器通過恢復椎間隙高度及脊柱生理曲度，使脊柱獲得術后即刻穩定性，一定程度上降低了椎弓根螺釘斷裂的可能性，也大大提高了椎間融合率，從而減少由此引發的一系列并發癥。自20世紀90年代初椎間融合器應用于臨床，數十年的臨床實踐證實其具有良好的生物力學性能和即刻復位固定功能。但由于置入過程及術后均有可能發生并發癥，且部分并發癥可能給患者帶來嚴重功能障礙，臨床應高度重視融合器相關并發癥的防治。PLIF常見的術后早期并發癥包括血管、神經損傷，硬膜撕裂，硬膜外血腫，切口感染，腦脊液漏等［14］，主要表現為神經根牽拉刺激癥狀［15］，主要癥狀為一側或雙側下肢酸脹、疼痛和/或放射痛，皮膚感覺減退或痛覺過敏，部分患者同時伴有腰痛或髖、臀部疼痛。本研究中2組各有5例患者出現神經根牽拉刺激癥狀，考慮可能與融合器敲擊置入時所產生的震蕩或椎間隙撐開后神經根張力增加有關；另外，大部分退行性滑脫患者病史較長，神經根長期受壓，所產生的水腫及缺血再灌注損傷有較大可能遺留術后神經癥狀。同時，術中務必留意神經根解剖變異，有研究［16］報道變異率為14% ~ 17%，術中懷疑為解剖變異的神經根時切不可盲目操作，患側減壓后最好對側也適度進行潛行減壓并探查，以防致壓物移位、殘留，建議進行術中脊髓監測和喚醒試驗。腦脊液漏也是早期常見并發癥之一，術中發現硬膜破裂時首選硬膜縫合。本研究中A組4例、B組2例發生腦脊液漏，發現破口位于腹側，術中未能進行縫合，均予以明膠海綿及人工硬膜覆蓋，術后予以床尾抬高臥床、清潔換藥并墊枕1周左右愈合。中遠期并發癥主要是由一系列因素導致的慢性腰背痛，包括融合失敗致假關節形成、鄰椎病、粘連性蛛網膜炎、神經根周圍瘢痕粘連、內固定失效、感染、腰部肌肉剝離等［17］。其中，器械相關的因素，如釘棒系統斷裂、椎弓根螺釘松動均可能導致內固定或融合失敗，從而產生相關臨床癥狀，內固定失敗與滑脫復位程度、固定融合范圍、骨質疏松程度、術后下床時間早晚及活動度均有相關性。翁習生等［14］報道，滑脫程度越重、固定范圍越大、術后在不佩戴腰圍的情況下提早下床活動均易導致內固定失敗，尤其是合并骨質疏松的老年患者。本研究對2組出現固定棒斷裂及螺釘松動的患者均進行了翻修手術，加強了后外側植骨，翻修之后腰痛癥狀緩解，原因可能是這些患者雖未達到骨質疏松程度，但均存在不同程度骨量減少，另有1例女性患者過度肥胖，上述因素均可能導致螺釘把持力下降，進而出現內固定失效。此外，終板塌陷、融合器下沉、椎間隙高度丟失等因素也增加了內固定失敗的發生率。

采用單枚或雙枚融合器治療Ⅱ度退行性腰椎滑脫癥均可獲得足夠的生物力學穩定性和較好的臨床療效，且由于內固定技術的成熟及內置物選擇的多元化，臨床采用單枚融合器更為多見。張建喬等［17］采用單枚或雙枚碳纖維椎間融合器治療退行性腰椎不穩，均獲得了滿意的臨床療效，植骨融合率高，椎間隙高度維持良好，且單枚融合器具有創傷小、操作簡單、保留后柱結構、價格低廉等優勢。王炤等［18］認為，斜向置入單枚融合器，腰椎即能獲得可靠的穩定性。徐杰等［19］的研究發現，單枚融合器聯合椎弓根釘棒系統治療腰椎滑脫癥能提供堅固內固定，復位滿意，融合率高，是較為理想的治療方案。白露露等［20］認為，PLIF結合單枚或雙枚融合器治療雙側峽部裂型Ⅱ度腰椎滑脫癥均可取得良好的臨床療效，但單枚組較雙枚組具有手術時間短、手術創傷小及術中出血量低等優勢。筆者也認為，治療過程中有時存在為了縮短手術時間、降低患者花費、選用雙枚融合器意義不大等主觀意識，從而減少了置入雙枚融合器的選擇。對于臨床醫師來說，過度主觀的策略顯然值得進一步商榷。對于常見的退行性腰椎滑脫癥來說，目前最佳的治療方案尚存爭議，同時，手術方案可有多種選擇，但無論是對于傳統PLIF還是微創經椎間孔入路腰椎椎間融合術（MIS-TLIF）或斜外側入路腰椎椎間融合術（OLIF），是置入單枚還是雙枚融合器，治療的基本原則都是緩解癥狀，恢復腰椎穩定性，同時將并發癥發生率降至最低，手術的核心環節都是減壓、固定、融合，術后穩定狀態的保持是融合成功的關鍵因素。

有研究［21］證實，PLIF術中置入單枚或雙枚融合器均能獲得滿意療效，與置入雙枚融合器相比，單枚組術中出血量更低，但術后遠期椎間隙高度丟失，這類患者應加強隨訪并警惕斷釘。本研究結果顯示，2組術后均獲得了足夠的內在穩定性和椎間支撐作用，滑脫椎體即刻復位，椎間隙高度恢復，患者下腰痛等臨床癥狀緩解或消除，患者生活質量顯著提高。本研究術中采用全椎板減壓，一側或雙側去除關節突，擴大神經根管，徹底減壓神經根，因此，2組術后VAS評分、JOA評分、ODI及滑脫復位率、早期椎間隙高度均得到較好改善。程宗敏等［22］認為，置入2枚融合器容易過度牽拉馬尾神經，增加神經根或硬膜囊損傷風險。但本研究結果顯示，2組各有5例患者出現神經根牽拉刺激癥狀，且早期并發癥發生率組間比較亦無差異，在臨床中術者可通過精細操作及細節處理盡量減少對無癥狀側神經根的侵擾，但對側神經根管的探查仍然重要。本研究B組術后1年融合率、椎間隙高度丟失率、翻修率及中遠期并發癥發生率均優于A組，可能原因是B組椎間隙兩側對稱撐開，兩側釘棒受力均勻，應力分布分散，在前方植骨量相同的前提下，2枚融合器同時增加了骨與骨接觸的表面積，既降低了內固定失敗及融合器下沉的概率，也為融合提供了最有利的穩定環境。椎間隙高度丟失是術前、術后穩定狀態不佳的一種表現，有研究［23］報道，術后24個月時單枚融合器組椎間隙高度丟失明顯多于雙枚融合器組，可能與終板下骨質微骨折導致的融合器下沉有關。本組術中盡可能最大限度進行椎間撐開，以恢復椎間隙高度，改善腰椎生理曲度，也便于滑脫椎體的復位。同時，椎間隙高度的恢復可在一定程度上緩解神經根在縱向上的壓力。范順武等［24］的研究證實，椎間隙撐開不僅能使滑脫椎體復位，還利于術中融合器的置入和腰椎生理曲度的恢復，結論與本研究結果一致。術后也要關注患者椎間隙高度的維持，早期下床活動須佩戴外固定器，體型偏胖的患者可適當延緩下床時間、減少下床活動次數等。雖然復位可能引發神經并發癥，但筆者認為，對于Ⅱ度退行性腰椎滑脫仍需爭取最大限度的復位，其優勢在于可以提高融合率并減緩或阻止滑脫畸形進一步發展。

本研究不足之處：①單中心回顧性研究且樣本量有限，產生的結論可能存在偏倚，后期需要進行多中心大樣本量的前瞻性研究；②未納入Ⅱ度以上滑脫、多節段滑脫及合并骨質疏松的病例，其臨床效果仍需進一步深入研究與論證；③選取L4/L5和L5/S1單節段滑脫病例，未進行節段之間的統計學比較，在以后的研究中需進一步完善。綜上，PLIF術中采用單、雙枚椎間融合器治療Ⅱ度退行性腰椎滑脫癥，早期均可獲得滿意療效。單枚融合器置入操作創傷小、手術時間短、術中出血量少，但遠期隨訪易發生椎間隙高度丟失、內固定器松動斷裂、鄰椎病、融合器移位下沉等中遠期并發癥，導致融合失敗及翻修率升高。