復方葶藶子膠囊聯合依諾肝素治療CCP合并HF的臨床研究*

李愛平,劉 俊,柏正平△

(1.湖南中醫藥大學研究生院，湖南 長沙 410208；2.湖南省中醫藥研究院附屬醫院呼吸科，湖南 長沙 410006)

慢性肺源性心臟病(CCP)合并心力衰竭(HF)是指CCP急性發作誘發HF，其主要由慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎等慢性肺系疾病導致肺組織結構及功能異常，而肺血管收縮、痙攣，阻力增加，造成肺動脈高壓，引起右心失代償，導致HF[1]。CCP臨床表現分為肺、心功能代償期和肺、心功能失代償期。肺、心功能代償期常見為咳嗽、咳痰、喘息氣促等呼吸系統障礙，肺、心功能失代償期即急性加重期則表現為呼吸衰竭、右心衰竭等[2]。CCP合并HF并發癥多且嚴重，對預后影響大，因此在臨床中應加強對并發癥的預防。臨床中，CCP合并HF急性加重期患者血液常處于高凝狀態，易產生彌散性血管內凝血及血栓，導致患者死亡[3]。低分子肝素是抗凝血藥，有半衰期較長、生物利用度高的優點，在臨床中較為常用，與普通肝素相比，其有較強的持續、快速抗血栓作用[4]。中醫將CCP合并HF歸屬于“肺脹”“心悸”“痰飲”范疇，其基本病機為本虛標實,以標實為主。標實多見肺熱、痰飲、血瘀互結，因此治療以瀉肺逐瘀、溫脾利水、止咳平喘為原則。復方葶藶子膠囊具有瀉肺逐水、溫脾化飲、止咳平喘之功效。研究表明，復方葶藶子膠囊可加強心肌收縮力，改善呼吸功能，減慢心率，降低血液黏稠度，對肺源性心臟病合并HF有較好的療效[5-6]。目前，關于復方葶藶子膠囊聯合依諾肝素治療CCP的研究較少見，本研究探討了復方葶藶子膠囊聯合依諾肝素治療CCP合并HF的療效，并觀察了聯合用藥對患者血氣分析及肺功能等指標的影響，旨在為CCP合并HF的臨床診療提供一種有效的臨床方案。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年12月至2021年11月在湖南省中醫藥研究院附屬醫院肺病科住院的CCP合并HF患者68例，按照隨機數字表法分為聯合組與對照組，各34例。西醫診斷標準參考《內科學》[7]CCP診斷標準及《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[8]診斷標準，心功能分級參考美國紐約心臟病協會心功能分級標準。中醫診斷標準參考《慢性心力衰竭中醫診療專家共識》[9]診斷標準。納入標準：(1)CCP、HF符合上述診斷標準；(2)知情同意并簽署知情同意書；(3)心功能分級為Ⅲ、Ⅵ級；(4)未行其他方案治療。排除標準：內分泌疾病、惡性腫瘤、肝腎功能不全、精神障礙、急性心肌梗死、先天性心臟病。對照組中男19例，女15例；年齡56～85歲，平均(70.32±8.12)歲；CCP病程3～10年，平均(6.22±2.11)年；心功能Ⅲ級26例,Ⅳ級8例。聯合組中男21例,女13例;年齡56～86歲，平均(70.40±8.31)歲；CCP病程3～9年，平均(6.18±2.00)年;心功能Ⅲ級24例,Ⅳ級10例。

1.2方法

1.2.1治療方法 對照組采用常規治療方案：采用心電監護儀監測血壓、血氧、呼吸、心率等，記錄24 h尿量，低流量吸氧，吸痰，予藥物止咳化痰、利尿、擴血管、強心，積極控制感染，防治并發癥等。聯合組在對照組基礎上應用依諾肝素聯合口服復方葶藶子膠囊治療：依諾肝素40 mg，加入0.4 mL生理鹽水，制成每1 mL含10 000 AxaIU注射液，皮下注射，每天1次；口服復方葶藶子膠囊由葶藶子、黃芩、水蛭、茯苓、桂枝、白術、甘草等組成，由湖南省中醫藥研究院附屬醫院制劑室生產，每粒0.5 g，每次5粒，每天3次。7 d為1個療程，連續治療14 d。

1.2.2觀察指標 評價2組治療前后心排血量(CO)、左室舒張末期直徑(LVIDd)、左室射血分數(LVEF)、肌鈣蛋白T(cTnT)、D-二聚體(D-D)、6 min步行距離(6MWT)及血氣分析[動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)]、肺功能[第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/用力肺活量(FVC)]指標。LVEF、CO、LVEDd水平以患者心臟彩色多普勒超聲(彩超)報告單為準，由B超室彩超儀測得；cTnT、D-D水平通過酶聯免疫吸附試驗測定；6MWT依據Peeters法評價。采用血氣分析儀測定PaO2、PaCO2水平，采用肺功能檢測儀測定FEV1、FEV1/FVC水平。療效標準參考《中醫病證診斷療效標準》中“喘病”療效評定標準[10],分為治愈、好轉、未愈。有效率=(治愈例數+好轉例數)/總例數×100%。同時，比較2組惡心、嘔吐等不良反應發生情況。

2 結 果

2.12組臨床療效比較 2組臨床療效比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較[n(%)]

2.22組治療前后LVEF、CO、LVIDd水平比較 2組治療前LVEF、CO、LVIDd水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后LVEF、CO、LVIDd水平優于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)。聯合組治療后LVEF、CO、LVIDd水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后LVEF、CO、LVIDd水平比較

2.32組治療前后cTnT、D-D、6MWT水平比較 2組治療前cTnT、D-D、6MWT水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后cTnT、D-D、6MWT水平優于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)。聯合組治療后cTnT、D-D、6MWT水平優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后cTnT、D-D、6MWT水平比較

2.42組治療前后血氣分析、肺功能指標比較 2組治療前PaO2、PaCO2、FEV1、FEV1/FVC水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后PaO2、PaCO2、FEV1、FEV1/FVC水平優于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)。聯合組治療后PaO2、PaCO2、FEV1、FEV1/FVC水平優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后血氣分析、肺功能指標比較

2.52組不良反應發生情況比較 治療期間，聯合組出現惡心、嘔吐2例，不良反應發生率為5.88%；對照組出現惡心、嘔吐1例,頭痛2例，不良反應發生率為8.82%。2組不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P=0.367)。

3 討 論

CCP是我國老年人常見的呼吸系統疾病，由于多種環境因素與機體自身因素長期反復誘發慢性呼吸系統疾病的發作，誘發內皮和微血管功能障礙，使機體長期處于缺氧狀態，導致收縮血管的活性物質(白三烯、血小板活化因子等)增多，肺血管阻力變大，進而促進了肺動脈高壓的形成，CCP是肺動脈高壓的終末期[11]。隨著病情進展，患者呼吸功能衰竭、電解質紊亂及酸堿平衡失調進一步促進了肺動脈高壓急性上升，超過了右心室的代償能力，右心室失代償，導致CO下降，心肌受損，促使右心衰竭[12]。慢性阻塞性肺疾病是CCP的主要誘發因素。由于人口老齡化及高吸煙率和空氣污染等因素影響，CCP發生率逐年遞增。CCP合并HF已經成為慢性阻塞性肺疾病患者主要死亡因素之一。CCP合并HF的臨床治療多以抗感染、輔助呼吸、強心、利尿等為主，其雖能緩解患者癥狀，但療效欠佳[13-14]。臨床上缺乏有效阻斷CCP進展的西藥，而中藥在改善患者心肺功能方面取得了滿意的療效[15-16]。

CCP合并HF主要是由于肺氣虧虛、宣降失調，以致心、脾、腎俱虛，三焦運化失調變生痰濁，氣虛行血無力、痰濁阻滯血脈而生瘀血，陽虛蒸騰氣化失職而生水飲。本虛標實為該病的主要病機，本虛為發病的內在條件，標實(痰濁、水飲、瘀血)相互影響。柏正平等[6]認為，CCP合并HF的基本病機為本虛標實,以標實為主，標實多見肺熱,痰飲、血瘀互結；本虛以陽虛多見。因此，治療需瀉肺逐瘀、溫脾利水、止咳平喘。胡學軍等[17]研究發現，在CCP緩解期，中醫證型分為單純本虛型、本虛標實型、單純標實證型，單純本虛型中最常見的證型有肺腎兩虛、肺氣虛及脾腎兩虛，本虛標實型主要為氣虛血瘀證，單純標實證型主要為痰瘀互結。

復方葶藶子膠囊以葶藶子瀉肺逐水、止咳平喘，黃芩清肺化痰，水蛭活血逐瘀，三藥宣通肺部壅滯；茯苓、白術、桂枝溫脾化飲；甘草健胃和中，調和諸藥。諸藥合用共奏瀉肺逐瘀、溫脾化飲、止咳平喘之功效。現代藥理學研究證明，葶勞子在CCP合并HF的治療中有利尿、正性肌力、抑制心室重構、保護心肌細胞等作用,同時對支氣管平滑肌有解痙作用[18]。水蛭有抗凝、降低血液黏稠度與溶栓的功效[19]。茯苓成分中含有的茯苓素具有較好的利尿活性，且水溶性多糖排鈉保鉀，使水鹽代謝速度增強,利尿效果顯著，可提高心肌收縮力，同時提升心輸出量[20]。桂枝、白術也有顯著利尿作用[21]。本研究結果顯示，聯合組臨床總有效率為94.12%，顯著高于對照組的82.35%,2組治療后LVEF、CO、LVIDd水平及血氣分析和肺功能指標有顯著差異，提示復方葶藶子膠囊聯合依諾肝素治療CCP合并HF在改善患者心肺功能方面有顯著優勢。

有研究發現，肺源性心臟病急性加重期HF患者常會出現機體缺氧情況，且隨著缺氧不斷持續，患者紅細胞不斷增多，導致血液黏稠度增加，從而使血液處于一種高凝狀態[3]。依諾肝素是臨床常用于預防靜脈血栓栓塞性疾病及治療已形成深靜脈栓塞和不穩定性心絞痛的一種低分子肝素。低分子肝素可通過抑制凝血因子活性，促進纖維蛋白溶解，有較強抗血栓作用，能有效抗血小板聚集，具備一定抗凝作用。同時，低分子肝素可減輕機體炎性反應，降低血液黏稠度，緩解支氣管痙攣[22]。本研究結果顯示，2組治療后cTnT、D-D、6MWT水平優于治療前，且聯合組各指標顯著優于對照組。提示采用依諾肝素治療CCP合并HF，可有效改善患者心肺功能，且臨床療效確切。同時，本研究結果顯示，2組不良反應發生率無顯著差異。提示復方葶藶子膠囊聯合依諾肝素治療CCP合并HF具有較好安全性。

綜上所述，復方葶藶子膠囊聯合依諾肝素治療CCP合并HF，可有效改善患者臨床癥狀及心肺功能，且安全性較好。