基于ERAS理念的康復(fù)鍛煉在起搏器植入術(shù)患者中的應(yīng)用研究*

宋應(yīng)翠，胡 蕾

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 南京 210008)

隨著人口老齡化及心臟疾病多樣化，心臟起搏器植入患者比例逐年增高[1]。心臟起搏器術(shù)后由于局部肢體制動、傷口疼痛、擔(dān)心并發(fā)癥等因素影響，患者的運(yùn)動自我效能低下，肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙發(fā)生率也有所增加。研究顯示，心臟起搏器術(shù)后肩部制動所導(dǎo)致的肩部不適發(fā)生率達(dá)33%～62%，并伴不同程度的肩關(guān)節(jié)功能障礙，以術(shù)后3個(gè)月最為嚴(yán)重[2-3]。快速康復(fù)外科(ERAS)理念由丹麥的Kehlet教授于1997年提出，其理念為圍手術(shù)期進(jìn)行早期有效的康復(fù)鍛煉可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，降低相關(guān)并發(fā)癥[4]。目前，ERAS理念已經(jīng)成功地應(yīng)用于需要進(jìn)行擇期手術(shù)的疾病(如乳腺癌、結(jié)腸癌)及專科領(lǐng)域(如婦科、泌尿科、骨科、整容科)，并且正在向更多的專科領(lǐng)域發(fā)展[5]。本研究在ERAS理念下制訂康復(fù)鍛煉計(jì)劃，對起搏器植入術(shù)患者進(jìn)行干預(yù)，經(jīng)臨床觀察，取得了令人滿意的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1-12月本院心血管內(nèi)科收治的首次行雙腔起搏器植入患者132例，術(shù)中并發(fā)氣胸2例，術(shù)后3個(gè)月自動退出2例，最終實(shí)際納入128例，根據(jù)住院病區(qū)分為干預(yù)組(65例)和對照組(63例)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合歐洲心臟病學(xué)會聯(lián)合歐洲心臟節(jié)律協(xié)會制定和發(fā)布的《心臟起搏和心臟再同步治療指南(2013版)》[6]，為首次植入雙腔起搏器；(2)經(jīng)左側(cè)腋靜脈途徑植入起搏器；(3)年齡18～79歲；(4)美國紐約心臟病協(xié)會心功能分級大于Ⅳ級；(5)意識清楚，自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)凝血功能異常或嚴(yán)重貧血；(2)伴隨嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；(3)肢體活動障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；(2)依從性差，中途退出。本研究通過院倫理委員會批準(zhǔn)。2組年齡、性別、文化程度、基礎(chǔ)疾病、合并癥及心功能等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

續(xù)表1 2組一般資料比較

1.2方法

1.2.1成立康復(fù)鍛煉指導(dǎo)小組 小組由主任醫(yī)師、起搏器專家、康復(fù)師、起搏器程控技師、護(hù)士長、起搏器亞專科護(hù)士組成，護(hù)士長任組長。該小組查閱相關(guān)文獻(xiàn)[7-11]并討論后制訂起搏器植入術(shù)患者圍手術(shù)期快速康復(fù)鍛煉計(jì)劃；對臨床護(hù)士進(jìn)行心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)理論知識、起搏器工作原理、手術(shù)方法及術(shù)后康復(fù)技能等方面培訓(xùn)，并實(shí)施分層考核，考核合格者方能對患者實(shí)施康復(fù)干預(yù)；制作康復(fù)鍛煉指導(dǎo)宣傳手冊及視頻；由專人負(fù)責(zé)本研究的調(diào)查資料收集與整理。

1.2.2對照組護(hù)理方法 采用常規(guī)護(hù)理方法，主要包括入院介紹，全面評估患者生命體征、心理、睡眠、康復(fù)鍛煉認(rèn)知及依從性情況，并給予相應(yīng)干預(yù)。戒煙戒酒，給予手術(shù)方式、飲食、術(shù)后肢體活動等圍手術(shù)期宣教，發(fā)放健康教育宣傳資料；患者術(shù)畢需平臥位6 h后可坐起并翻身(禁右側(cè))，次日可下床活動；指導(dǎo)患者術(shù)側(cè)肢體3個(gè)月內(nèi)禁止大范圍的外展、上舉及提重物，避免劇烈咳嗽、用力排便，住院1周拆線后給予出院指導(dǎo)；定期電話隨訪、健康宣教，督促術(shù)后1、3個(gè)月進(jìn)行門診隨訪。

1.2.3干預(yù)組護(hù)理方法 在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于ERAS理念的康復(fù)鍛煉，干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月。(1)術(shù)前干預(yù)：評估患者對心臟康復(fù)的認(rèn)知及依從性并進(jìn)行宣教；評估其心功能及日常生活活動能力，結(jié)合患者實(shí)際情況，制訂個(gè)性化康復(fù)鍛煉計(jì)劃；采用示范、圖片、音視頻等方式，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉內(nèi)容的練習(xí)。見表2。(2)術(shù)后干預(yù)：術(shù)后排除并發(fā)癥，在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行局部肢體康復(fù)鍛煉及臥位呼吸訓(xùn)練。術(shù)后第1～3天，患者應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行康復(fù)鍛煉；康復(fù)鍛煉的內(nèi)容與動作幅度逐步提升，并根據(jù)患者疼痛及耐受程度選擇運(yùn)動次數(shù)及持續(xù)時(shí)間；忌術(shù)肢快速上抬、外展和甩臂，忌急速轉(zhuǎn)身等動作；鍛煉過程中，密切監(jiān)測患者心率、心律變化，關(guān)注患者切口出血及疼痛癥狀，一旦出現(xiàn)心率加快超過20次/分、平均動脈壓增加超過15%、切口出血、血腫等患者不耐受情況立即停止；在康復(fù)鍛煉基礎(chǔ)上鼓勵(lì)患者術(shù)肢進(jìn)行簡單的日常生活活動，活動內(nèi)容應(yīng)循序漸進(jìn)，根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整。見表3。(3)居家延續(xù)性干預(yù)：居家康復(fù)鍛煉由患者自行完成，家屬監(jiān)護(hù)，護(hù)理人員定期電話隨訪督促；教會患者自我監(jiān)測，若鍛煉過程中出現(xiàn)頭暈、脈搏減慢等癥狀，立即停止鍛煉，休息后仍無法緩解，需到醫(yī)院就診；術(shù)后1、3個(gè)月進(jìn)行門診隨訪。

表2 康復(fù)鍛煉方法

表3 康復(fù)鍛煉計(jì)劃

1.3觀察指標(biāo) (1)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率：與康復(fù)鍛煉相關(guān)的并發(fā)癥，如切口出血、皮下血腫、電極脫位[12]，排除藥物或其他原因引起的并發(fā)癥。(2)運(yùn)動自我效能：采用中文版運(yùn)動自我效能量表(SEE)[13]對患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月分別進(jìn)行評價(jià)，該量表由臺灣學(xué)者翻譯并修訂，可測量患者在各種情境下對從事運(yùn)動的信心程度，共9個(gè)條目，不分維度。每個(gè)條目從沒什么信心(0分)到非常有信心(10分)，得分越高表示運(yùn)動自我效能感越強(qiáng)。該量表適用于普通人群，尤其是老年患者，其信度和內(nèi)容效度分別為0.75和0.90。(3)肩關(guān)節(jié)功能：采用肩關(guān)節(jié)疼痛與功能障礙指數(shù)(SPADI)[14]評價(jià)患者術(shù)后3個(gè)月存在的肩關(guān)節(jié)疼痛、活動障礙情況。該問卷包括13個(gè)條目，每個(gè)條目0～10分，得分越高表示該條目越嚴(yán)重。經(jīng)驗(yàn)證，該問卷內(nèi)部一致性為0.81～0.92,重測信度為0.90～0.93,具有較高的可靠性和內(nèi)部一致性。

2 結(jié) 果

2.12組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組術(shù)后切口出血、皮下血腫及電極脫位發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.22組SEE評分比較 2組術(shù)前SEE評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后SEE評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)組術(shù)后SEE評分高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組SEE評分比較分)

2.32組術(shù)后SPADI評分比較 2組術(shù)前均無肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙。2組術(shù)后SPADI總分及各項(xiàng)評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組術(shù)后SPADI評分比較分)

3 討 論

3.1基于ERAS理念的康復(fù)鍛煉是安全可行的 心臟起搏器植入術(shù)患者術(shù)側(cè)肢體制動的原因在于預(yù)防因術(shù)側(cè)上肢過度活動而導(dǎo)致手術(shù)切口出血、愈合不良及起搏器電極導(dǎo)線移位等并發(fā)癥。隨著起搏器植入技術(shù)的發(fā)展，相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率已顯著降低，但是臨床實(shí)踐中，大多數(shù)患者術(shù)后仍不敢輕易活動。造成此現(xiàn)象的原因有很多，其中最主要的原因是起搏器植入術(shù)患者沒有統(tǒng)一、明確的術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，以及大多數(shù)患者術(shù)后缺乏功能鍛煉相關(guān)知識，不敢鍛煉、不會鍛煉，或推遲功能鍛煉時(shí)間[7]。本研究中，康復(fù)鍛煉指導(dǎo)小組由相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜医M成，通過查閱大量文獻(xiàn)，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)與患者實(shí)際情況，制訂個(gè)性化、簡單易行的康復(fù)鍛煉計(jì)劃并實(shí)施。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后切口出血、皮下血腫及電極脫位發(fā)生率無顯著差異。提示基于ERAS理念的康復(fù)鍛煉在永久起搏器植入術(shù)患者中是安全可行的。

3.2基于ERAS理念的康復(fù)鍛煉能提高起搏器植入術(shù)患者運(yùn)動自我效能 隨著心臟康復(fù)學(xué)科的快速發(fā)展，起搏器植入術(shù)后的康復(fù)模式也多種多樣。多學(xué)科協(xié)助模式、肩關(guān)節(jié)被動運(yùn)動、術(shù)后康復(fù)操等方法，都是從術(shù)后開始干預(yù)，患者由于康復(fù)鍛煉知識缺乏、手術(shù)切口疼痛、擔(dān)心電極脫位等原因，不能自主有效地進(jìn)行康復(fù)鍛煉。ERAS理念認(rèn)為圍手術(shù)期進(jìn)行早期有效的康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。患者術(shù)前良好的身體、心理狀態(tài)是成功實(shí)施ERAS的關(guān)鍵因素之一[15]，傳統(tǒng)的術(shù)前準(zhǔn)備在這些方面做得不夠。本研究基于ERAS理念為起搏器植入術(shù)患者制訂圍手術(shù)期康復(fù)鍛煉計(jì)劃，在術(shù)前評估患者康復(fù)鍛煉認(rèn)知及依從性，多方式、個(gè)性化地對患者進(jìn)行知識宣教，指導(dǎo)運(yùn)動要點(diǎn)，練習(xí)動作方法，從意識層面提高患者對康復(fù)鍛煉的認(rèn)知及依從性，從心理層面提高患者對術(shù)后康復(fù)鍛煉的自我效能，從行為層面提高患者康復(fù)鍛煉的主動性；術(shù)后依據(jù)康復(fù)鍛煉計(jì)劃指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行術(shù)肢功能鍛煉及日常生活活動，并于出院后進(jìn)行延續(xù)性干預(yù)。本研究結(jié)果顯示，對照組在給予常規(guī)護(hù)理后，運(yùn)動自我效能水平與術(shù)前比較無顯著差異，而干預(yù)組經(jīng)過康復(fù)鍛煉干預(yù)后，運(yùn)動自我效能水平顯著高于術(shù)前。

3.3基于ERAS理念的康復(fù)鍛煉可預(yù)防起搏器植入術(shù)患者術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)不適，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù) 傳統(tǒng)護(hù)理中，起搏器植入術(shù)后要求術(shù)側(cè)肢體3個(gè)月內(nèi)禁止大范圍的外展、上舉及提重物。肩部固定過久可繼發(fā)肩周組織萎縮、粘連及肩周炎。肩周炎的典型特征是自發(fā)的伴隨漸進(jìn)性的盂肱關(guān)節(jié)主動和被動活動范圍受限的肩部疼痛。起搏器植入術(shù)后制動引發(fā)的肩部不適雖然并不危重，但肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)功能障礙嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[16]。本研究中，對照組患者術(shù)后臥床休息至少1 d，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免術(shù)側(cè)手高舉過頭等動作，SPADI評分顯著高于干預(yù)組。本研究基于ERAS理念對干預(yù)組患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉干預(yù)，制定的康復(fù)鍛煉內(nèi)容包括局部功能及日常生活活動能力鍛煉，以循序漸進(jìn)的方式提高患者運(yùn)動耐力，幫助患者逐漸恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，并可降低術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)不適發(fā)生率，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，基于ERAS理念的康復(fù)鍛煉可提高起搏器植入術(shù)患者的運(yùn)動自我效能，降低患者肩關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)肢肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。