左束支區域起搏的短期有效性及安全性研究*

王建靈，李 健，李 奎，羅傳毅，梁 超，何 江

(宜賓市第二人民醫院心血管內科，四川 宜賓 644000)

右心室起搏(RVP)是心動過緩和心臟傳導功能障礙患者的常規推薦術式[1]。然而，長期RVP可引起各種不良事件，并且增加心房顫動、心肌病、心力衰竭甚至死亡等風險[2]。生理性起搏的優勢在于可實現電活動和機械收縮的同步[3]。雖然希氏束起搏(HBP)最具有生理性，但該起博技術有起搏閾值高、電極脫位率高和植入成功率低等局限性。HUANG等[4]首次通過室間隔深部起搏直接奪獲左束支(LBB),克服了HBP局限性。左束支區域起搏(LBBaP)將3830電極定位在室間隔部位，漸進式旋入電極直至左側室間隔心內膜下的左束分支區域。該術式操作簡單、成功率高、并發癥少，較低的起搏輸出便可糾正左束支傳導阻滯(LBBB)，實現生理性起搏。本文主要探討了LBBaP的短期有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2022年1月本院住院行起博器植入術患者31例，所有患者均符合指南規定的起搏適應證Ⅰ或Ⅱa類推薦。

1.2方法

1.2.1心室電極植入 LBBaP是通過電極旋入室間隔直至左側室間隔內膜下奪獲左束支區域實現的[5]。術中使用希浦系統起博專用電極(型號：3830，69 cm,美國美敦力公司)配合固定彎鞘(C315 HIS)，鞘管跨過三尖瓣到右心室間隔面。術中經C315鞘行右心室造影，明確三尖瓣最高點，確定希氏束區域(圖1A)，經鞘管送入3830電極至希氏束區域，向心尖方向前移1～2 cm，在該區域周圍進行單極起博，起博QRS波形成“W”圖形。先將起博電極旋轉2圈固定在右心室間隔面，然后將C315鞘沿起博電極跟進至室間隔面并由助手保持鞘管逆時針旋轉張力。以漸進式旋入起博電極6～7圈，旋入過程中連續監測電極阻抗及V1導聯QRS圖形。通常在電極旋入室間隔的過程中阻抗會升高，V1導聯起搏QRS形態由QS逐漸轉變為右束支傳導阻滯(RBBB)圖形。左前斜(LAO)30°透視，通過鞘管注射約10 mL造影劑以顯示電極在室間隔內的深度(圖1B)，術后LAO 45°和右前斜(RAO)30°透視并保存影像數據(圖1C、D)。3830電極尖端螺旋和環形電極之間的距離為10.8 mm，以此估測電極旋入室間隔的深度。電極旋入到位后，通過牽拉、撤鞘等動作驗證電極是否穩定。X線下確認電極固定良好后，測試電極參數，撤掉C315鞘，再次測試電極參數。電極植入后V1導聯起搏QRS波形呈右束支阻滯圖形且QRS時限小于或等于130 ms，單極起搏閾值(≤1.0 V/0.42 ms)、阻抗(300～1 000 Ω)和感知閾值(≥5.0 mV)均達標，且陽極環起搏可奪獲心室，達到上述標準則認為LBBaP成功。

A.右心室造影顯示右心室輪廓；B.經C315鞘管造影確定電極深度；C.RAO 30°；D.LAO 45°。

1.2.2數據收集和隨訪 記錄患者基線特征、電生理參數(QRS時限、V5導聯達峰時間等)。記錄手術時間、總X線透視時間、手術費用，以及左心室射血分數(LVEF)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)水平等。術后隨訪記錄起搏參數(閾值、阻抗、感知)及并發癥發生情況，平均隨訪時間為6個月。

2 結 果

2.1患者基線特征及手術情況 31例患者中，23例LBBaP成功，成功率為74.2%。手術時間為(194.0±42.0)min，透視時間為(80.0±43.0)min，放射劑量為(849.0±650.0)mGy，手術總費用為(62 017.0±13 246.0)元。患者術前及術后LVEF水平分別為(54.1±10.0)、(53.1±4.5)mm，二者比較差異無統計學意義(P=0.51)?；颊咝g前及術后LVEDD水平分別為(50.5±7.6)%、(50.6±5.7)%，二者比較差異無統計學意義(P=0.91)。31例患者基線特征如表1所示。

表1 患者基線特征(n=31)

2.2電生理參數 31例患者中，15例術中記錄到左束支電位；8例盡管起搏電極已經達到左側室間隔心內膜下，但起搏QRS波無RBBB形態。RBBB、LBBB患者術后QRS時限較術前明顯縮短(P<0.05)，非束支傳導阻滯患者術后QRS時限較術前無明顯變化(P>0.05)。見表2。

表2 電生理參數

2.3起搏參數 術中起搏閾值、感知及阻抗分別為(0.7±0.12)V/0.4 ms、(13.1±4.7)mV和(602.0±124.0)Ω。在6個月的隨訪中，起搏閾值、感知及阻抗參數均穩定。見圖2。

圖2 患者心室電極起搏閾值、感知和阻抗

2.4并發癥發生情況 5例患者術中發生室間隔穿孔，但均未引起嚴重后果。術中確認室間隔穿孔后立即重新定位并植入電極。1例LBBB患者術中損傷右束支導致三度房室傳導阻滯。術中未發生血管穿刺損傷、冠狀動脈損傷。隨訪期間未發生電極脫位、囊袋血腫、囊袋感染。

3 討 論

目前，HBP起搏被認為是最符合生理的起搏方式。然而，對大多數術者來說，進行HBP術式較為困難，需要一個較長的學習曲線，容易出現HBP失敗。與經典的間隔部位起搏相比，HBP起搏閾值較高，電池壽命縮短，可能出現心室和心房感知異常等。LBBaP能糾正大部分LBBB，減少心臟收縮不同步，縮短QRSd[6]。LBBaP術式操作相對簡單，起搏參數良好，不容易發生電極脫位。因此，LBBaP有較好的有效性和安全性。

本研究結果顯示，LBBaP成功率為74.2%，且未發生血管穿刺損傷、冠狀動脈損傷、電極脫位、囊袋血腫、囊袋感染等并發癥。提示LBBaP是可行的、安全的。有研究表明，右心室心尖部高起搏比例可導致左心室電和機械收縮不同步，可能對特定的亞組患者有害[7]。對于對心臟再同步化治療無反應、靶血管位置不理想或經濟條件不好的心力衰竭患者，LBBaP有望成為傳統心臟再同步化治療的替代方案[8-10]。有研究顯示，在3個月隨訪期內，LBBaP參數保持穩定[11]。本研究結果顯示，在6個月隨訪期內，各項起搏參數均比較穩定，但更長期的隨訪參數仍未知，仍需要進一步隨訪觀察。LBBaP過程中記錄到左束支電位是LBBP起搏最有力證據[12]。左束支電位的振幅可能受許多因素的影響，如波前的方向、傳導速度、束支的距離及遠場或近場的信號等[9]。本研究結果顯示，31例患者中，僅15例術中記錄到左束支電位，部分未能記錄到左束支電位的患者QRS時限、V5導聯達峰時間較短。提示左束支電位的存在并不是LBBaP成功的先決條件，與GUO等[13]的研究相似。

本研究結果顯示，31例患者中，5例患者術中發生室間隔穿孔。對于室間隔穿孔，作者有以下幾點體會：(1)老年低體重女性患者心肌組織可能比較疏松，因此容易發生穿孔；(2)術中旋入電極需要緩慢而勻速，必要時及時造影確認電極旋入深度；(3)電極旋入過程中要連續監測電極阻抗和起搏形態變化，其對于避免穿孔至關重要；(4)如果發生穿孔，應該重新定位并植入電極；(5)術中不必過分追求記錄理想的左束支電位，因為反復電極旋入操作可能會增加穿孔的發生風險。右束分支是直徑為1～2 mm的細長傳導束，經室間隔在右室間隔心內膜下方1～1.5 mm到達右心室的前外側乳頭肌。因為在膜部室間隔希氏束遠端和右束支之間沒有明確的解剖學分界線，右束支近段較為纖細，因此在希氏束遠端附近操作電極很容易損傷右束支，但電極植入過程中右束支損傷通常是短暫的。然而，對于LBBB患者，建議在行LBBaP前放置臨時起搏電極以備用。本研究結果顯示，1例患者術中發生永久性右束支損傷。為避免在LBBaP期間起搏電極損傷右束支，SUN等[14]建議避免在出現一過性右束支損傷的部位反復操作或植入電極。LBBaP的QRS波較窄，理論上提示心室同步激動。本研究缺乏與雙心室起搏或HBP的直接比較，因此LBBaP的心室同步激動的結果解釋仍需要謹慎。目前，大型的隨機對照臨床試驗對于確認LBBaP的心臟同步作用是非常必要的。深入室間隔的起搏電極長期參數仍未知，拔除LBBaP電極的相關潛在風險尚不清楚，需要進一步研究[15]。

綜上所述，LBBaP對于有起搏器指征的患者是可行且安全的。該起博技術具有較高的成功率和穩定的電極參數，短期并發癥較少。