疾病診斷相關分組的多部門協同運營及全程信息化管理探討

丁子軒,丁子恒,丁臘春,王 譯

(江蘇省鎮江市第四人民醫院信息中心，江蘇 鎮江 212001)

疾病診斷相關分組(DRG或DRGs)是對醫療機構為患者所提供的住院醫療服務進行分類分組[1]，源于美國，共進行了4代研制，分組從492個發展到1 350個，構成了美國DRG發展主線，并對世界各國的DRG發展產生了深遠影響。我國于1988年開展DRG相關研究，由不同的牽頭部門組織實施過4個主流分組版本[2]。2019年6月，國家醫保局在這4個版本工作的基礎上確定以北京、上海等30個城市為代表開展CHS-DRG[3](國家醫療保障疾病相關診斷分組)試點工作，預示國家全面進入醫保DRG收付費結算時代[4]。

在DRG收付費模式下，區域內醫療機構之間競爭更加激烈，醫院需要進一步實現高質量、精細化發展等[5]。為應對這些壓力與挑戰，基于信息化支持的DRG多部門協同運營管理已成為醫院經營管理新的著重點，本文重點就這方面內容進行了探討，以此來提高醫院經營管理水平，提高診療水平，減輕患者負擔，節約醫保資金。

1 DRG多部門協同閉環管理

DRG按疾病分組結算，涉及到醫院多個部門，是一個系統工程，不是醫保辦一個部門能夠完全解決的事情[6]。從患者住院到出院，涉及到臨床診斷、檢驗檢查、手術治療、用藥護理、臨床管理、病案管理、信息上報、績效與核算等醫院運營全過程[7]，是一個以病種分組付費結算的多部門協同閉環管理模式。本院從實際出發，按照DRG醫保支付流程涉及的所有部門進行匯總與分析，制定出DRG協同閉環管理流程，如圖1所示。建立院領導經營管理決策層、DRG管理部門運營協同層、臨床DRG運營實施層的三層多部門協同管理總體架構，形成DRG決策、管理、實施、分析、反饋、改進的閉環協同管理模式。在DRG收付費結算機制下建立以臨床科室、病案科與醫保辦為三大核心的DRG多部門協同管理層。醫務部、護理部及質控科監管臨床科室在診療過程中，嚴格執行臨床規范執行及保證文書質量與時效；病案科負責診斷編碼的準確與適配，同時兼顧臨床科研與DRG結算的不同要求；醫保辦負責及時反饋DRG結算情況、解釋政策、組織專題會議，提交建議報告與績效考核意見。

圖1 DRG多部門協同運營閉環管理

1.1事前管理 醫保DRG結算系統框架全國統一，但在DRG分組上各地可有不同，用點數法還是單價法，由各地自行選擇，點數、點值、調整系數由各地根據當地實際情況確定，具有明顯的地域差異特點[8]。醫院業務系統產生的數據匯集到病案首頁，再將病案首頁數據上傳到醫保結算中心DRG結算系統，進行DRG分組與結算[9]。為此，醫院專門成立“DRG收付費結算工作領導小組”，總體負責院內DRG運營政策與醫院發展、學科發展、新項目新技術開展的總體規劃，同時醫院成立專職機構“醫保辦”總體協調DRG收付費的具體運營與管理。

醫保辦在醫院DRG總體規劃與具體實施方案指導下，進行院內DRG運營培訓、統計分析與臨床指導工作，及時組織重點科室進行高低倍率病例、科室結算差異等典型事件進行對比分析，指導科室拿出應對措施并制定解決方案。同時配合財經部結合DRG制定績效考核分配方案，指導信息中心進行相關信息系統建設[10]。對DRG高低倍率、單議病例及典型科室運營的三類典型事件進行重點管理，建立PDCA閉環管理機制，不斷提升DRG典型事件管理效果、抓住DRG運營的難點、重點與特征點，從事前就進行有效的管控。

1.2事中管理 由醫務部、護理部牽頭負責DRG臨床的具體實施，并制定DRG科室實施方案及考核方案，實現臨床診療過程精細化的實時閉環管理。

醫務部指導質控科進行病歷/病案質量管理工作，每天通過信息系統對所有病歷進行質控初篩，每周形成病歷質控報告反饋臨床科室，每月進行病歷質量評比分析工作，對每一份病歷均實現全程有效管理。護理部負責合理收費與規范收費，通過合理控費系統對串換、分解、無指征、無醫囑、無報告、重復、超標準等不合理收費行為進行每天定時提醒，每周進行統計分析與報告反饋，每月進行合理收費規范化評比總結工作，實現每位患者收費的全程合理性審核。病案室負責出院病歷/病案的歸檔時效與質量審核，通過臨床輔助診斷與決策系統審核診斷編碼的合理性，如診斷與檢驗檢查報告結論對應一致性等，防止出現編碼高套入組、編碼不準及編碼入低組等現象，有效降低DRG結算差異率，在提高醫院DRG結算合規性的同時，減少因編碼選擇問題(如低分組等)而出現虧損結算的現象。信息中心在對醫院信息管理系統、電子病歷、病案系統做DRG配套改造的同時，建立獨立的病歷/病案質控系統、合理控費、特藥管理等臨床管理系統，輔助臨床科室開展病歷/病案質量控制、特殊藥品管理與費用合理性控制等工作，實現各系統編碼統一、系統互聯。

最后，建立獨立的DRG院內智能分析與提醒系統，讓臨床醫生在診療過程中選擇診斷時，就能找到分組參考與選擇建議，讓臨床醫生在診療過程中就進行有效管控，實現DRG運營的事中過程管理[11]。

1.3事后管理 醫保局每月定時反饋結算結果，醫保辦對結果進行分析、反饋與確認、并報醫院院部、財經部、醫務部、病案質控科等相關職能科室。

醫保辦對高倍率進行檢查、審核與申訴，并將最終結算結果與科室情況報送財經部進行醫保資金結算與科室績效考核，將高倍率病組反饋給醫務部，不合理收費反饋護理部，編碼不準的反饋病案科，并按季度形成總結報告，提交院領導進行專題討論，研究與制定應對方案與優化績效考核方案。醫務部、護理部針對高低倍率及不合理收費典型病例組織專題討論，形成專題報告，制定具體解決措施。針對高位率嚴重的科室(如神經科等)進行臨床路徑優化與落實，調整臨床路徑中不合理的環節與藥品使用，在不降低療效的原則下，盡可能采用國產藥品，既減輕患者負擔又減少醫保資金占用。護理部針對不合理收費中常見問題進行跟蹤管理，如：“特級護理”又收“新生兒護理”等的重復收費，通過合理控費信息系統每天自動審核提醒，并在出院前進行復核，盡量減少不合理收費現象的出現。病案科、質控科對病歷/病案質量、編碼準確性進行及時統計分析與總結，并對臨床出現的問題進行針對性指導，提高臨床病歷/病案質量、編碼準確性與歸檔時效性。

院部領導決策層定期召開專題會議進行DRG工作總結，制定與優化DRG考核、績效分配、專科發展、新技術新項目開展等工作的總體協調與統一，同時提升人財物等資源保障系統支持效率，保障臨床的高效率、高質量運行。

2 DRG多部門協同閉環管理全程信息化

針對醫保DRG收付費方式的精細化及實時性要求，多部門協同管理成效更加倚重信息化的支持，DRG相關信息系統建設對醫院DRG運營效果有著舉足輕重的作用。因此需要建立醫保局DRG系統、臨床DRG系統、DRG核心系統、DRG支持系統、考核與決策系統、診療業務系統等DRG體系化信息系統[12]。

2.1基礎業務系統 在臨床應用系統的基礎上對以下相關系統進行適應性改造，特別是醫保信息管理系統、電子病歷系統、病案系統、臨床路徑系統等，根據CHS-DRG要求進行醫保2.0與臨床2.0編碼切換與統一[13]。人力資源管理、成本績效等管理系統調整適應DRG結算要求。特別是病案首頁作為DRG的數據來源，其質量更是直接關系到入組率及病例入組準確性[14]，需要重點關注。

2.2核心系統 作為江蘇省DRG及國家按病種分值付費(DIP)雙試點城市，醫保局采用國內知名DRG結算系統，實現DRG/DIP同平臺結算雙運行。市區醫療機構實現DRG/DIP雙算，縣級市醫療機構進行DIP結算。

醫院通過上線臨床DRG系統，實現臨床醫生、科主任、聯絡員、醫保辦、運營科等一體化的院內DRG實時管理系統。讓醫生在診療過程中就可以看到不同診斷的不同對應分組及歷史費用，直接從源頭進行費用把控；讓醫務、護理能直接看到各病區實時DRG運行情況，以便進行指導與管理；醫保辦及時統計分析臨床DRG運行趨勢，及時反饋給各層的管理部門。

2.3支持系統 新建病歷/病案一體化質控、臨床輔助診斷決策與智能編碼、合理控費、特殊藥品管理、單病種管理等DRG相關一體化管理系統，并對臨床路徑、績效考核等聯動系統進行DRG適應性改造，實現DRG體系化的信息化系統全覆蓋。

3 成 效

DRG是近年來醫保支付的趨勢與方向，其主要紋指標有：主要診斷分類(MDC)、主要診斷相關分組(ADRG)、高倍率病例、低倍率病例、人頭人次比、病例組合指數(CMI)及費用消耗指數、時間消耗指數等。選取2020年1-4月和2021年1-4月本院病案室歸檔的4 000份病例作為研究對象。納入標準：病例入組率為100%，覆蓋23個MDC組、190個ADRG組和336個DRG病組。觀察組為2021年1-4月2 000份病例，對照組為2020年1-4月2 000份病例。2組患者均來源于神經內科、兒科、婦科及產科，一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。通過多部門協同運營信息化管理后，觀察組高倍率病例數量明顯低于對照組，正常病例和低倍率病例數量明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。通過多部門協同運營信息化管理后，觀察組DRG入組CMI值明顯高于對照組，費用消耗指標明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。與此同時，院內病案病歷質控系統的上線，實現了規定時間內病歷99.2%的按時歸檔率，特別是病案質控系統確保了DRG病例入組率(100%)；輔助診斷與決策系統的上線，讓醫生從DRG入組的診斷選擇迷茫到自信的選擇，提升了病案編碼準確率；合理控費系統的上線，讓護士選擇收費項目時有了依據，系統自動匹配違規提醒，將2019年3.1%的違規率降低到1.1%；特殊藥品管理系統實現了特種藥品的全程信息化管理，如對神經科“依達拉奉和丁苯肽”的用藥管理進行了嚴格控制，大幅降低了病組的藥品費用，一個療程就節約8 000多元，單1種藥品的控制就讓神經科從90多萬元的結算虧損狀態轉變為結算基本持平狀態。醫院通過內部優化管理及信息化的全流程應用，醫院收治患者的疾病復雜度快速提高，病歷/病案質量、病案編碼準確率明顯提升，收治成本逐步降低，但時間效率有所下降。人頭人次數大幅增加因2020年疫情因素影響，CMI值大幅提升得益于正式實施DRG結算。

表1 2組DRG入組病例情況比較[n(%)]

表2 2組DRG入組病例相關指標

4 討 論

從醫院實際運行情況可以看出，醫院需要建立臨床科室、管理部門與決策部門的三層協同運營管理，并需要建立以醫保辦為核心的扁平式管理架構[15]。(1)建立醫保辦科室。新支付方式下，醫保辦已成為每個醫院的必備科室，醫保辦的功能設置也直接關系到醫保運營管理模式，因此需根據醫院自身特點、人員素質、信息系統等情況來綜合考慮其是否包含醫保結算管理、物價管理、臨床質量管理與臨床績效分配等功能。醫保辦人員組成也需要根據其功能定位確定是以經濟管理為主、臨床管理為主，還是以臨床醫護、經濟管理、病案質控、數據分析的綜合管理為主要。(2)全程信息化。建立病歷/病案質控、合理控費、臨床輔助診斷與決策等系統并嵌入臨床全過程，推進臨床路徑與單病種管理的有效落地，最終實現單病種、臨床路徑、特藥管理與DRG深度融合的一體化管理。(3)建立績效考核機制。原有績效考核體系需要調整，建立起DRG運營、醫院規劃、科室規劃與科研發展等綜合權重與系數設置，充分體現DRG影響因素。(4)按醫保局的統一部署。本院先期開展DRG醫保支付體系,DIP醫保支付模式正由其他醫院進行試點運行中，由醫保局管理部門對兩指標進行對比分析。由于本院是一所婦幼專科醫院，醫院流程及管理方法有婦幼醫院特點。因此，運營數據數據及DRG指標也有一定的局限性，

依托全程信息化運營管理，實現患者從入院、住院、治療、康復到出院的全程信息化DRG專項管理，讓醫生、護士在診斷診治過程中嚴格執行DRG管理規定，讓病案科實現高效、準確的病案編碼與歸檔上傳，讓醫保辦能從信息系統中獲取數據并指導醫院各部門協調工作，實現DRG多部門協同運營管理，醫院經營管理逐步趨于精細化、向著高質量方向不斷發展。DRG信息化系統已成為臨床業務及經營管理不可或缺的重要工具[16]。下一步，我們在DRG運營過程中需要進一步完善信息系統功能，讓其他適應不斷提高的DRG管理新要求。