頭皮鱗狀細胞癌術(shù)后巨大頭皮缺損修復(fù)1例

陳君權(quán)，杜小林,王 誠

(貴陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 貴陽 550081)

目前，頭皮鱗狀細胞癌的治療方式主要以手術(shù)切除病灶為主，術(shù)后行放、化療。但行頭皮鱗狀細胞癌切除術(shù)后可能會造成巨大頭皮缺損，因此術(shù)后對巨大頭皮缺損的重建一直是臨床上的棘手問題。本院收治大面積頭皮鱗狀細胞癌患者1例，經(jīng)根治性切除腫瘤后通過游離皮片移植、帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣、游離皮瓣血管吻合等方法Ⅰ期修復(fù)頭皮缺損，取得了滿意的治療效果。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女，24歲，因突發(fā)左下肢無力11 d伴頭痛、頭昏入本院。既往史：10多年前患者有電灼傷病史，傷后致右顳骨缺如、右顳頂枕頭皮燒傷、右側(cè)外耳廓組織缺如、雙上臂缺如，否認癲癇史和家族遺傳病史。查體：神志清楚，全身淺表淋巴節(jié)結(jié)未捫及增大。右側(cè)頭頂部見一約5 cm×4 cm×3 cm暗紅色新生物,呈菜花狀,表面有少量滲血、滲液,黑色痂殼覆蓋,基底寬(圖1)。右顳骨缺如、右側(cè)外耳廓缺如、雙側(cè)前臂缺如，余神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。輔助檢查：頭顱磁共振成像(MRI)平掃+增強：右側(cè)頂骨部分骨質(zhì)缺如，周邊頭皮軟組織不連續(xù)，右顳頂見以稍長T1等T2信號為主，可見斑點狀、線狀長T2信號，液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列上病變呈等信號，其內(nèi)可見斑點狀高信號，周邊不規(guī)則水腫帶，增強可見明顯環(huán)形強化(圖2)。胸片、心電圖及腹部B超未見異常。

圖1 右側(cè)頭頂部暗紅色新生物圖

A.T1象;B.T2象;C.MRI增強。

行經(jīng)右顳部入路腫瘤切除+右枕部帶蒂軸型皮瓣成形+右大腿取皮+游離皮片移植+任意皮瓣成形術(shù)。術(shù)中見右顳頭皮、顱骨及硬膜缺損約5 cm×5 cm，腦內(nèi)增生瘢痕組織，呈圓形，有相對邊界，質(zhì)地韌，色微紅，血供豐富。腫瘤完全切除后，右顳見6 cm×6 cm顱骨及硬膜缺損，8 cm×7 cm頭皮缺損，取右大腿外側(cè)闊筋膜約6 cm×6 cm，間斷嚴密修補硬膜(圖3)。頭皮缺損面積較大，無法直接縫合，右枕部設(shè)計以右側(cè)枕動脈為蒂的軸形組織皮瓣，于帽狀腱膜表面將右枕部頭皮剝離起，形成帶蒂軸型皮瓣，將皮瓣轉(zhuǎn)移至右顳部覆蓋修復(fù)右顳部創(chuàng)面，間斷全層縫合。右枕部供瓣區(qū)創(chuàng)面不能直接縫合，切取右大腿比右枕部稍大全厚皮片，修剪皮片皮下組織后將皮片移植于右枕部供瓣區(qū)，間斷縫合留長線(圖4)。皮片上覆蓋凡仕林紗布及無菌厚紗布反加壓包扎。右大腿真皮區(qū)創(chuàng)傷較大，約8 cm×9 cm，不可進行縫合。于右大腿傷口的上緣旁設(shè)計附加切口，在手術(shù)前先設(shè)計切口切開皮膚和皮下組織，于皮下組織內(nèi)剝離，將皮膚剝離起形成任意皮瓣后將皮瓣旋轉(zhuǎn)至右大腿傷口，逐層縫合傷口，無菌敷料覆蓋。

圖3 闊筋膜修補硬膜圖

圖4 右大腿皮片移植圖

病理檢查：蘇木素-伊紅(HE)染色鏡檢見右顳送檢皮膚及腦組織內(nèi)鱗狀細胞癌(圖5)。免疫學檢測：細胞角蛋白(CK)+，P63+,CK5/6+，P40+,上皮膜蛋白部分+,膠質(zhì)纖維酸蛋白-，抗波形絲蛋白+，神經(jīng)組織來源標記-，少突膠質(zhì)細胞轉(zhuǎn)錄因子2-，甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-，CK7-，CK20-，癌胚抗原-，腫瘤增殖指數(shù)為10%～20%。診斷為鱗狀細胞癌。

圖5 病理圖片(HE染色，100×)

術(shù)后5 d，復(fù)查頭顱MRI示腫瘤已完全切除(圖6)?；颊呶闯霈F(xiàn)癲癇等術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)前顱高壓癥狀完全消失。術(shù)后16 d，傷口拆線，傷口愈合可(圖7)。術(shù)后行放、化療。術(shù)后第4個月，復(fù)查頭顱MRI示腫瘤復(fù)發(fā)，病情惡化。家屬要求出院，出院后患者存活1個月。

A.軸位增強;B.冠位增強;C.矢狀位增強。

圖7 拆線后傷口愈合圖

2 討 論

源于電擊傷燒傷的皮下斑痕惡化轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒阅[瘤的多為鱗狀細胞癌，而頭皮瘢痕組織惡化轉(zhuǎn)化為惡性腫瘤的以鱗狀細胞癌常見[1-2]，而分化較差的鱗狀細胞癌和病程延長的高分化鱗狀細胞癌易侵入皮下組織和影響骨質(zhì)形成，其可向深面侵入或逐步向深層侵入頭顱骨，甚至硬腦膜、腦組織[3]。

頭皮瘢痕組織繼發(fā)鱗狀上皮細胞癌較少見，早期診斷對該病的預(yù)后非常重要。鱗狀上皮細胞癌最常見的前驅(qū)病灶即為日光性角化病。鱗狀上皮細胞癌常以輕微硬化合并皮膚增生的病灶表現(xiàn)，未經(jīng)治療的鱗狀上皮細胞癌通常會進展到出血或潰瘍。當潰瘍逐漸惡化，病灶會被角質(zhì)層或嚴重的痂皮所覆蓋，導(dǎo)致痂皮被觸碰時極易流血。之后，病灶不是變?yōu)轭愃撇嘶ǖ霓盍?，就是變?yōu)榻櫳畈拷M織的侵犯性腫瘤。目前，關(guān)于侵犯顱骨和硬腦膜的頭皮鱗狀細胞癌的報道較多見[4-5]。隨著整形美容外科的發(fā)展，侵襲腦組織的頭皮鱗狀細胞癌報道日益增多。頭皮鱗狀細胞癌侵襲顱內(nèi)常易損害顱骨和硬腦膜。本文收治的1例患者頭皮鱗狀細胞癌不僅侵襲硬腦膜，同時也侵犯腦組織。

對于鱗狀細胞癌單純局部或全身應(yīng)用抗癌藥物治療很難奏效，手術(shù)切除腫瘤是目前首選治療方法。該手術(shù)切除切口應(yīng)在腫瘤邊緣1～2 cm處，術(shù)中可結(jié)合冰凍病理擴大切除，對已受侵的深部組織應(yīng)盡可能徹底切除[5-7]。術(shù)中切除受害的硬膜、腦組織后，硬腦膜缺損程度較大，因此采用闊肌膜修復(fù)硬腦膜缺損。本案例腫瘤組織全部切除術(shù)后頭皮缺體積較大，燒傷疤痕、頭皮慢性感染、頭皮缺損致頭顱外露，修復(fù)難度大。本案例行帶蒂頭部皮瓣轉(zhuǎn)移，充分考慮頭皮供血問題，轉(zhuǎn)移皮瓣包枕動脈，以保證皮瓣能成活。術(shù)中轉(zhuǎn)移的皮瓣必須無張力縫合，以防止牽拉縫合皮瓣，并且盡量使顳頂部和發(fā)際區(qū)域的毛發(fā)遮蓋，使繼發(fā)的禿發(fā)致畸形相對較輕[8]。頭皮鱗狀細胞癌患者多有燒傷后疤痕史(本案例有電燒傷病史)，病變面積大，術(shù)后皮膚缺損大，局部骨膜、骨質(zhì)受累而無法保留，導(dǎo)致顱骨、硬膜外露，而且周圍皮膚菲薄、固定、彈性差、可移動度差，修復(fù)利用難度大。因此，腫瘤切除后巨大頭皮缺損的重建采取了帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣方法。該修復(fù)方法最簡單、安全，又能滿足治療要求[9]。對于轉(zhuǎn)移區(qū)頭皮缺損，本案例采用了右側(cè)股前外側(cè)皮瓣，面積為8 cm×7 cm。股前側(cè)面皮瓣比前臂皮瓣更隱蔽，且不需犧牲重要血管，可創(chuàng)造很大面積的修補組織，并能攜帶部分股外肌以填充缺損等功能優(yōu)點[8]。本案例轉(zhuǎn)移皮瓣和游離皮瓣均順利成活。

目前，針對大面積頭皮缺陷，主要采用游離皮瓣血管吻合方式，即用顯微外科技術(shù)與受區(qū)合適血管相吻合，可恢復(fù)血運，修復(fù)缺損。同時，吻合后的游離皮瓣血供豐富，抗感染能力強，可Ⅰ期修復(fù)大面積頭部復(fù)雜缺損，同時適用于放療后或局部瘢痕組織明顯的病例，并能較好地耐受術(shù)后放療。游離皮瓣血管吻合的出現(xiàn)革新了一些傳統(tǒng)移植的觀念和方式，大大縮短了住院時間和減少了住院費用，其整復(fù)療效也獲得國內(nèi)認可[10]。本案例放療后皮瓣存活未受影響。相信隨著顯微外科技術(shù)的進展，皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)將在頭皮腫瘤術(shù)后缺損的修補中發(fā)揮更加關(guān)鍵的作用。