后路可視化環鋸椎板間成形術在老年性腰椎間盤髓核重度脫垂中的應用效果

彭偉軍，葉 強，劉東民

寧都縣中醫院骨二科，江西贛州 342800

腰椎間盤突出癥是骨科常見疾病，是導致患者腰腿痛甚至殘疾的主要原因。隨著老年腰椎間盤突出癥患者年齡增高，腰椎間盤往往呈退行性改變，纖維化部分破裂或全部破裂，單獨或(和)髓核、軟骨終板不斷突出外側，對周圍神經或神經根產生刺激或壓迫，導致腰腿痛[1-2]。因此，髓核突出是腰椎間盤突出癥的主要原因，但髓核脫垂是腰椎間盤突出癥最嚴重的疾病類型，是指髓核組織脫出并游離在椎管內[3]。因脫垂的髓核組織無法自行吸收，通常需要采用外科手術取出。近年來，經皮椎間孔鏡髓核摘除術逐漸替代椎間開窗、全椎板切除術等傳統術式，可明顯減輕手術創傷，且對神經組織干擾少[4]。但由于老年患者身體機能逐漸減退，且重度脫垂髓核組織完整摘除較為困難，因此需要臨床探索一種更為合理、有效的術式。經椎板間入路是近年來新型開展的微創技術，在術前定位下進行，內鏡可直接抵達髓核頭端位置，可有效減輕髓核取出難度[5]。本研究探討后路可視化環鋸椎板間成形術在老年性腰椎間盤髓核重度脫垂中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2021年1月至2022年3月本院收治的64例老年性腰椎間盤髓核重度脫垂患者分為兩組。觀察組32例，其中男18例，女14例；年齡65～82歲，平均(72.78±2.19)歲；病程2～8年，平均(4.96±1.81)年；中央型突出13例，后內側突出19例；突出節段：L4～L515例，L5～S117例。對照組32例，其中男19例，女13例；年齡65～83歲，平均(73.10±2.24)歲；病程2～8年，平均(5.01±1.85)年；中央型突出12例，后內側突出20例；突出節段：L4～L514例，L5～S518例。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，均衡可比。本研究經本院醫學倫理委員會批準。所有患者知情研究情況，并簽署同意書。

1.2納入及排除標準 納入標準：(1)伴不同程度的下腰痛、一側下肢放射性疼痛，經CT、MRI診斷為髓核重度脫垂；(2)年齡≥65歲；(3)經3個月的標準保守治療無效。排除標準：(1)復發性或多節段腰椎間盤突出；(2)伴腰椎不穩、腰椎滑脫、腰椎管狹窄、黃韌帶鈣化及椎間盤鈣化；(3)髂嵴過高，無法從后路進行手術；(4)身體無法耐受手術。

1.3方法 觀察組采用后路可視化環鋸椎板間成形術治療，全身麻醉，取俯臥位，透視下確定L4～L5、L5～S1間隙，體表劃線標記。于患側棘突旁開2 cm切口，置入穿刺針，透視下確定穿刺針位于椎板內側緣，18G穿刺針垂直進針至穿透黃韌帶。切開皮膚1 cm，逐級擴張軟組織，建立工作通道，保障可視化環鋸系統工作套筒安置良好，置入內窺鏡，清除軟組織，同時止血，充分暴露患側關節突及上下椎板，根據脫出髓核位置，移動環鋸系統，酌情咬除殘余椎板，擴大椎板間隙，或運用可視化環鋸系統擴大椎板間隙，咬除肥厚黃韌帶，適當修剪減壓范圍。摘除脫垂髓核，明確纖維環破口進行射頻消融及止血。在硬膜囊搏動較好、神經根松弛，患肢輕松后，可縫合切口。

對照組采用椎間孔成形術治療，局部麻醉，取俯臥位，腹部懸空，于棘突標記正中線，術側髂嵴上緣線。通過C型臂X線機透視并標記椎間隙中央水平線。于正中線患側旁開12～14 cm作平行線，并在透視下于椎間隙傾斜向標記側位線，兩線交點作為進針點。穿刺局部，18G穿刺針于皮膚呈25°～30°穿刺進針，在透視下邊進針邊調整方向和角度，穿刺至椎間盤中央。注射碘海醇行椎間盤造影，插入導絲并取出穿刺針，再次局部麻醉，以導絲為中心做7 cm左右縱形切口，置入鉛筆頭擴張管逐級擴張，置入工作通道。以椎間孔徑系統清除凝血塊并電凝止血。髓核鉗取出突出髓核組織，適當清除周圍粘連的瘢痕組織，燒灼成形纖維化，控制周圍出血。術后檢查恢復良好后結束手術。兩組患者術后經抗感染、脫水劑等治療，遵醫囑佩戴護腰并下床活動，出院后避免持重物。

1.4觀察指標 (1)手術參數：包括手術時間、術中透視次數、切口長度、出血量、臥床時間及住院時間。(2)腰椎功能及疼痛：于術前、術后6個月與12個月分別采用Oswestry功能障礙指數(ODI)[6]、視覺模擬法(VAS)評分分別評價。共有10項標準，ODI指數總分為50分，考慮調查為老年患者，排除性功能項，即總分為45分，評分越高提示功能障礙越明顯；VAS評分總分10分，評分越高提示疼痛程度越大。(3)臨床效果：于術后12個月，采用改良MacNad進行效果評價[7]。優：腰腿疼痛消失，活動未受限；良：偶爾出現腰腿痛，正常生活受到影響；可：腰椎功能改善，但存在間歇性疼痛，需改善工作及生活方式；差：癥狀未改善，需進一步治療。(4)并發癥：觀察患者術后神經根損傷、椎間隙感染、椎管內血腫等并發癥發生情況。

2 結 果

2.1兩組手術效果比較 術后12個月門診復查或隨訪時，兩組患者手術優良率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術效果比較[n(%)]

2.2兩組手術參數比較 觀察組手術時間、透視次數及臥床時間均少于或短于對照組(P<0.05)，兩組其他參數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術參數比較

2.3兩組手術前后腰椎功能及疼痛比較 兩組術前腰椎功能、腰腿疼痛比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后6、12個月兩組ODI指數、VAS評分均低于術前(P<0.05)，但觀察組與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后腰椎功能及疼痛比較

2.4兩組并發癥發生情況比較 兩組術后未發生椎間隙感染、神經根損傷、腦脊液漏等嚴重并發癥，兩組總并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組手術并發癥發生情況比較

3 討 論

腰椎間盤突出癥是骨科常見疾病，其中L4～L5、L5～S1椎間盤活動幅度大，承受壓力較其他椎間盤更大，而且L4～L5、L5～S1椎間盤后縱韌帶寬度僅為上部寬度的1/2，極易發生髓核脫出及脫垂[8]，尤其重度髓核脫垂患者，外科手術是其首選方法。自1987年經皮內鏡術首次用于腰椎間盤突出癥后，其治療優勢已受到諸多學者的研究及肯定[9-10]。加之，近年來經皮內鏡術不斷發展及完善，經椎間孔入路脊柱內窺鏡系統出現，明顯促進內鏡技術發展，其具備的創傷小、出血少、視野清晰、并發癥少等優勢已得到認可[11]。但對部分髂嵴偏高的L5～S1段腰椎間盤突出癥患者，經椎間孔間隙入路，解剖變異，明顯增加了椎間孔穿刺難度。對于髓核重度脫出患者，椎間孔間隙限制了手術操作空間，增加了髓核取出難度，需要反復擴大椎間孔間隙，會延長手術時間[12]。經椎板間后入路內鏡手術主要通過后方入路經過L5～S1椎板間隙，可輕易透過手術靶點，不需要將椎間孔骨質進行磨除，術中也可輕易處理腰椎側隱窩狹窄、關節突囊腫、黃韌帶肥厚等病癥[13]。

本研究中，兩組患者術后12個月門診復查或隨訪結果顯示，兩組手術優良率、術中出血量、住院時間、ODI指數、VAS評分及總并發癥發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，表明經椎間孔入路及后路可視化環鋸椎板間成形術治療老年性腰椎間盤髓核重度脫垂均有一定效果；但結果發現，觀察組手術時間、透視次數及臥床時間均低于對照組(P<0.05)。說明與經皮椎間孔成形術相比，后路可視化環鋸椎板間成形術可相應縮短患者手術操作時間，減少術前及術后透視次數，并縮短了患者術后臥床時間。YIN等[14]研究指出，經椎間孔入路和椎板后方入路是解決腰椎間盤突出癥關鍵方法，且兩種手術治療效果差異不明顯。WANG等[15]對L5～S1腰椎間盤突出癥患者分別采用經椎間孔與椎板間入路切除術后，獲得的成本效用相當，表明了椎板間入路手術的可行性及有效性。付朝華等[16]研究椎板間入路可作為治療L5～S1椎間盤突出癥安全有效的方法。李濤等[17]研究指出，與椎間孔入路比較，椎板間入路可減少患者術中透視次數，縮短手術時間，結果與本研究結論一致，表明對重度髓核脫垂患者，采用椎板間入路更具應用優勢，尤其適用于無法耐受長時間手術、麻醉的老年患者。分析原因為經椎間孔入路術對髂嵴過高、L5橫突肥大、關節突關節增生的患者，會影響穿刺路徑，術中為了順利穿刺，需反復透視觀察，故會增加透視次數，延長手術時間。椎板間入路術中透視次數少，只需脊柱外科醫師熟悉神經根、椎間盤等解剖層次，掌握熟練的鏡下操作技巧，可縮短手術時間；而且經椎板間隙進入椎管，工作通路活動空間大，向上或向下移動摘除游離髓核較容易[18]。另外，術中采用可視化環鋸成形系統輔助治療，手術醫師能在可視下操作，靶向性高，通過外保護通道的遮擋，安全性高，并能連續、快速磨除骨質，明顯增加骨性減壓的效果[19]。

本研究結果表明，相較于椎間孔入路，后路可視化環鋸椎板間成形術可避免髂嵴阻擋，定位準確、穿刺迅速，手術時間縮短，并能減少注重放射線的暴露風險，適用于老年性腰椎間盤髓核重度脫垂患者。但對中央型突出患者，椎板間成形術處理有一定難度，術中可通過神經根腋部進入，或增加工作管道內傾角，抵達至椎管中央摘除突出髓核[20]。但對外側型腰椎間盤突出癥，椎板間成形術無法實施，故需要臨床醫師掌握椎板間成形術的適應證及禁忌證。因椎板間成形術操作多在椎管內操作，故旋轉工作通道或摘除脫垂髓核組織時，可能會影響神經結構，故術中需要避免硬脊膜撕裂、神經根損傷等風險，本研究未出現硬脊膜撕裂、神經根損傷，明顯規避了術中風險。另外，使用可視化環鋸時，需將骨面軟組織清理干凈，仔細分辨椎板下緣、關節突內側緣與黃韌帶的分界線；術中根據突出類型，選擇合適的鋸骨位置；對老年患者而言，普遍存在骨質疏松，此時術中操作時注意向前推進環鋸的力量不宜過大，避免術中突破骨質誘發椎管損傷。

綜上所述，與椎間孔成形術相比，后路可視化環鋸椎板間成形術治療老年性腰椎間盤髓核重度脫垂患者的臨床效果相近，但對于老年患者而言，椎板間成形術時間短、術中放射線照射次數少，更適用于老年重度游離脫出患者。