兒童青少年干眼病因的相關研究進展

李夢茹，薛夢月，王 平

（三峽大學附屬仁和醫院眼科，湖北宜昌 443000）

干眼是多種因素引起的慢性眼表疾病，是由淚液的質、量及動力學異常導致的淚膜不穩定或眼表微環境失衡，可伴有眼表炎癥、組織損傷及神經異常，造成眼部多種不適癥狀和/或視功能障礙[1]。其實，干眼包括干眼癥及干眼病，其中有干眼相關癥狀而無眼表損害的稱為干眼癥，而有干眼癥狀又有相關體征者稱為干眼病，此外，若是合并有全身免疫相關疾病者稱為干燥綜合征。臨床上，干眼癥狀多樣，表現不一。干眼的典型癥狀有眼干澀、疲勞、異物感等，嚴重時會出現眼瞼的紅腫、結膜的充血水腫、角膜上皮的脫落，甚至引起角膜潰瘍及感染，最終導致睜眼困難、視力下降等嚴重后果[2]。成年人多形容為眼磨不適、異物感強、眼酸澀、怕風怕光等，而兒童表述不清，更多表現為揉眼、頻繁地眨眼等。

如今，對于成年人干眼的病因及臨床診療等方面的研究相對較充分，而對于兒童青少年這些未成年人群干眼相關的研究資料匱乏，易引起臨床工作中對兒童青少年干眼的忽視。另外，干眼患病率正逐年攀升，年輕化趨勢也越來越明顯。有數據顯示兒童干眼發病率約0.2%，患病率6.6%～20%，干眼患病率波動較大，而未成年人群干眼患病率已然不低[3]。更重要的是，兒童青少年時期是視力發育的關鍵時期，干眼會導致角膜上皮的損傷，甚至引起角膜潰瘍，形成瘢痕等，最終影響視力發育。因此，了解兒童青少年干眼的相關因素，對干眼的預防和控制、減少對視力發育的影響及降低干眼的患病率都至關重要。基于此，本文對兒童青少年干眼病因的相關研究進行總結。

1 環境因素

1.1 屏幕使用時間及戶外活動時間 屏幕使用時間的增加及戶外活動時間的減少，均會引起干眼的發生。隨著電子產品的普及，加上如今線上課程的增加，兒童青少年頻繁接觸視頻終端。Moon等[4]研究顯示兒童使用智能手機與干眼病密切相關，且該研究還發現適當的戶外活動可以預防兒童干眼。視頻終端接觸的時間越長，淚膜蒸發越迅速，而適當增加戶外活動時間卻能保持淚膜的穩定性，對于預防干眼的發生至關重要。Mineshita等[5]研究也發現屏幕使用時間與干眼的發生有關。García-Ayuso等[6]研究發現使用視頻終端會導致眨眼頻率下降即瞬目減少及眨眼不完全，從而加速淚膜的蒸發和不穩定，導致干眼。以上研究表明，屏幕使用時間過長及戶外活動時間減少，可通過影響淚膜的穩定性，加速淚膜的蒸發從而導致兒童青少年干眼。因此，適當控制兒童青少年使用電子產品的時間和頻率，堅持每天做眼保健操及保持一定量的戶外活動，讓身體得到鍛煉的同時也可減少干眼的發生率。

1.2 不良生活環境 身處不健康的環境中也會增加干眼的發生率。不良室外環境主要包括極端環境、空氣污染等，不良室內環境包括藍光、低濕度環境等，此等不良生活環境均能直接或間接引起干眼。有研究發現身處干燥環境或者長期處于霧霾粉塵等不良環境中，可導致淚液蒸發過多過快，引起干眼[7]。因此，減少身處不良環境中的機會和時間，以及保護環境，改善空氣污染、霧霾等環境問題才能治標治本，降低干眼的發生率。

2 疾病因素

2.1 眼過敏 兒童青少年過敏性結膜炎時有發生，特別容易發生在季節交替時。越來越多的證據表明眼過敏是干眼發生的危險因素[8]。過敏性結膜炎的患兒由于角結膜等炎癥反應會使角膜上皮受損，影響淚膜穩定性，同時患兒還會有異物感、灼熱等刺激癥狀，這是因為炎癥刺激角膜引起了感覺神經的異常所導致。另有數據提示，約30%的過敏性結膜炎患者罹患干眼，嚴重影響患者的身心健康[9]。因為眼過敏通常與干眼伴隨發生，容易反復發作，嚴重者的治療周期較長，同時也是治標不治本，患者可能感覺影響到正常生活。Bielory等[10]研究也提示過敏性結膜炎通常與其他前眼部疾病重疊，包括感染性疾病和干眼癥。過敏患者的干眼原因有多種，而淚膜不穩定是主要因素[11]。以上研究提示，眼過敏會影響淚膜的穩定性，進而引起眼表損傷和感覺神經的異常導致干眼，通常眼過敏發生時合并干眼。由于季節變換、手衛生不到位、經常揉搓雙眼等諸多原因，過敏性結膜炎屢見不鮮。因此，盡量遠離過敏原、注意手衛生、保持環境通風等均可減少過敏性結膜炎的發生，從而降低干眼的發生率。

2.2 瞼板腺功能障礙 干眼主要是發生在由于淚液不足或淚液蒸發過多導致眼表潤滑不足的情況下。瞼板腺分泌的瞼板通過保護眼表水層不被蒸發來維持眼表水分[12]。因此，當瞼板腺功能障礙影響瞼板的正常生成時，淚膜不穩定，就會導致蒸發性干眼，這是最常見的干眼類型[13]。另外，在瞼板腺功能障礙的情況下，由于在眼表面擴散的脂質分泌異常，導致淚膜蒸發加快，所以補充淚液治療對于與瞼板腺功能障礙相關的干眼通常無效，只能間歇性緩解干眼癥[14]，往往是治標不治本。Donthineni等[15]研究顯示，兒童和青少年干眼病的主要病因49%是由瞼板腺功能障礙引起，而瞼板腺功能障礙相關的蒸發性干眼是青春期早期（51%）和青春期晚期（66%）干眼的主要原因。以上研究表明，瞼板腺功能障礙與干眼互為因果，伴隨發生，當瞼板腺功能障礙時，脂質分泌異常，眼表水分蒸發加快，水油不平衡，加速淚膜蒸發引發干眼。日常生活中可以適當用熱毛巾濕敷雙眼，必要時輔以專科醫生建議的人工淚液滴眼液等加強護理雙眼，可減少兒童青少年干眼的發生。

2.3 干燥綜合征 干燥綜合征是一種慢性、進行性、炎癥性、自身免疫性的疾病，其特征是淋巴細胞浸潤外分泌腺，尤其是淚腺和唾液腺，其最常見的眼部表現是干燥性角膜結膜炎。干燥綜合征是缺水性干眼癥最具代表性的病因[16]。另外，干燥綜合征患者的眼表上皮功能障礙可導致干眼癥，這是由于干燥綜合征患者的淚腺被破壞，淚液分泌減少，從而導致干眼[17]。干眼通常分為缺水性干眼和蒸發性干眼，干燥綜合征干眼由于淚液明顯減少被稱為水缺乏性干眼。最近研究表明，作為蒸發性干眼的主要病理生理機制，瞼板腺功能障礙也對干燥綜合征干眼產生一定的影響[18]，原因為瞼板腺功能發生障礙時脂質分泌異常，從而引發干眼。以上研究提示，干燥綜合征通過破壞淚腺減少淚液的分泌，同時影響瞼板腺的功能從而導致干眼。

2.4 全身疾病 某些全身狀況也是干眼的危險因素。在成人干眼相關病因的研究中，除干燥綜合征及瞼板腺功能障礙外，面部酒渣鼻、類風濕關節炎、外周動脈疾病等也與干眼病發病顯著相關[19]。但在兒童中，這些全身疾病與干眼的相關性還有待進一步研究證實。

2.5 糖尿病 慢性眼科疾病的風險總是隨著糖尿病的進展而增加，干眼就是其中之一。兒童青少年糖尿病干眼的發病率較高，有研究證實角膜感覺下降是干眼發病的危險因素[20]。有研究提示糖尿病患者的干眼患病率可能高于正常人群[21]。糖尿病患者角膜上皮功能不良，嚴重者容易發生角膜失代償，降低角膜的知覺，使淚液分泌減少的同時淚液滲透壓升高，引起干眼。Zhang等[22]研究顯示，糖尿病合并干眼組的患者具有更復雜和全面的眼表微生物組成，而微生物群變化與糖尿病干眼之間存在潛在的相關性。因此，糖尿病被認為是干眼的危險因素之一[23-24]。以上研究提示，糖尿病通過影響角膜感覺導致淚液滲透壓增高從而引發干眼。糖尿病干眼患者會給社會和家庭帶來嚴重的經濟壓力，因此，應當采取相應措施控制其危險因素，降低干眼的發病率。

3 飲食習慣因素

3.1 維生素A缺乏 研究表明，干眼在全身性維生素A缺乏癥中發展[25]。有病例報告了1名飲食受限的7歲自閉癥兒童嚴重干眼癥病例，用高劑量維生素A治療后，預后較好[26]。維生素A的缺乏會引起角膜結膜上皮的異常，影響淚膜穩定性，引發干眼。

3.2 維生素D缺乏 維生素D缺乏與淚液高滲和淚膜功能障礙有關。有報道顯示，維生素D缺乏癥與干眼癥之間存在正相關關系[27]。維生素D的缺乏會影響淚膜功能，使淚液滲透壓增加從而導致干眼的發生。因此，應當糾正兒童青少年日常挑食偏食的習慣，多吃富含維生素的食物，如蔬菜水果等，減少干眼的發生。

4 其他

4.1 眼表微環境影響 干眼的發生往往起始于眼表微環境成分的改變，導致眼表穩態失衡[28]。眼微生物群可改變眼表信息，可能影響干眼的發生和進展。Willis等[29]研究表明，眼表微生物共生體和信息之間存在相互作用。這一信息可能為今后干眼病病理生理機制的研究提供幫助。眼表是一個微妙而復雜的系統，除了角膜、結膜、瞼板腺、淚腺和神經網絡，免疫細胞、激素甚至微生物群等其他成分也參與調節眼表的動態平衡。其中任何一種成分的改變都可以破壞眼表的動態平衡，引發干眼[30]。以上研究表明，眼表的微生物群與干眼的發生息息相關，任何一個眼表系統成分發生異常均能引發干眼。在日常生活中做好眼部護理、不過度用眼等均可保護眼表系統，從而減少干眼的發生。

4.2 屈光不正 研究顯示，輕度和中度屈光不正對兒童無創淚液破裂時間的影響有統計學意義[31]。屈光不正者，視疲勞癥狀顯著，患兒通常表現為頻繁眨眼，而瞬目增加會使淚膜穩定性降低，引起干眼。因此，屈光不正者主要通過影響淚膜破裂時間及淚膜穩定性引發干眼。因此，重視兒童青少年眼部屈光情況，定期進行眼部專科檢查，做到早篩查、早監測、早預防，能有效預防干眼的發生。

4.3 吸煙 與成人主動吸煙相比，兒童多為被動吸煙。香煙中的尼古丁等成分會刺激巨噬細胞等炎性細胞激發炎癥反應，導致淚液的滲透壓增高而引起干眼。因此，盡量避免兒童青少年接觸二手煙，可減少干眼的發生。

4.4 角膜接觸鏡的佩戴 研究提示，兒童佩戴角膜塑形鏡會導致干眼，并在佩戴鏡片初期擾亂淚膜功能[32]。長期佩戴隱形眼鏡是兒童和成人屈光矯正的有效方法，然而，有研究報告了長期佩戴后引起干眼和不適癥狀[33]。另外，佩戴角膜塑形鏡對淚膜穩定性有負面的影響，同時淚液的質量也受佩戴前的鏡片處理等的影響[34]。以上研究表明，角膜塑形鏡可通過擾亂淚膜功能，降低淚液質量引發干眼。因此，應當盡量減少角膜接觸鏡的佩戴，如不可避免必需佩戴時，也應注意鏡片的護理及佩戴的時間，避免引起干眼。

4.5 滴眼液的不當使用 近年來，阿托品用于近視防控的現象成為熱點。有研究表明，阿托品用于近視眼防控的不良反應情況中，包括干眼的發生[35]。同時，滴眼液是治療干眼的一種常見方法，但使用滴眼液治療時，必須按說明書規定的頻率定期滴入。近年來，門診患者自行購買及使用眼藥水的情況很常見，而濫用滴眼液有時不但不能緩解干眼癥狀，反而會使病情加重[36]。因此，應當避免濫用滴眼液，當有眼部不適癥狀時，家長應帶患兒到正規醫院進行診治。

4.6 精神心理因素 研究發現干眼與焦慮、抑郁之間存在顯著相關性[37]。精神心理障礙可能通過影響患者的睡眠質量，進而影響淚膜功能，導致干眼的發生。兒童青少年人群因為學習任務重、壓力大等更容易產生緊張焦慮等情緒，睡眠質量較差，長此以往，淚膜穩定性降低，患干眼的可能性增加。因此，減壓減負等顯得尤為重要，在幫助兒童青少年保持身心健康的同時，也能有效預防干眼的發生。

5 總結與展望

綜上所述，干眼已越來越年輕化，兒童青少年干眼應當引起足夠的重視。目前，關于兒童青少年干眼的研究和認識尚不夠充分，仍需做大量的研究為臨床診療提供依據。兒童青少年干眼的病因復雜且繁多，如過度使用視頻終端、不良環境、眼過敏、瞼板腺功能障礙、干燥綜合征、全身性疾病、糖尿病、維生素A和維生素D缺乏、眼表微環境失衡、屈光不正、吸煙、角膜接觸鏡和滴眼液不當使用及精神心理因素等。針對這些病因，對兒童青少年干眼的發生進行預防和控制已經刻不容緩。