經腹、經陰道二維超聲聯合陰道三維超聲診斷子宮內膜息肉的臨床價值

施麗麗

江西省贛州市婦幼保健院超聲醫學科，江西贛州 341000

子宮內膜息肉是婦科常見疾病，育齡期至絕經后女性均是高發人群[1]。該疾病由子宮內膜局部過度增生導致，表現為子宮壁部分遭受某些刺激后在子宮腔內突出數個腫物，可導致不規則陰道流血、影響受孕，隨著年齡的增加其惡變率逐步升高，且復發率高，嚴重影響女性身心健康[2]。據相關數據顯示，育齡期女性子宮內膜息肉惡變率約4%，而絕經后女性子宮內膜息肉惡變率達10%[3]。因此，早期排查、診斷、治療子宮內膜息肉顯得尤為重要。目前臨床上以超聲診斷為主。隨著超聲技術的創新發展，超聲檢查方法包括經腹、經陰二維超聲和經陰三維超聲。二維超聲是一個切面成像，三維超聲是在二維超聲的基礎上提供立體的成像。經二維超聲檢查若非典型子宮內膜息肉容易出現誤診或漏診等情況[4]。本研究選取120 例疑似子宮內膜息肉患者作為研究對象，旨在探討患者經經腹經陰道聯合陰道三維超聲的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年2 月至2021 年2 月于贛州市婦幼保健院就診的120 例疑似子宮內膜息肉患者作為研究對象，患者年齡18～65 歲，平均（43.26±5.71）歲；體重指數（body mass index，BMI）18～23 kg/m2，平 均（21.30±1.98）kg/m2。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準[（2022）倫審臨第（45）號]。

1.2 入選標準

納入標準：①臨床表現為月經量過多、不規則出血等的患者；②均行宮腔鏡檢查、經腹經陰二維超聲、經陰三維超聲；③所有患者均簽署知情同意書。

排除標準：①臨床資料不完整，有造影劑過敏史患者；②患有嚴重認知障礙與溝通障礙，無法配合研究者；③嚴重心肺肝腎功能不全，合并其他惡性腫瘤患者。

1.3 方法

1.3.1 儀器 采用GEVoluson730（GE 公司）及Mindray Resona8（邁瑞公司）三維超聲診斷儀，檢查功能包括二維超聲及三維超聲，探頭頻率為3.5～9.0 MHz。

1.3.2 檢查方法 所有患者均行經腹部、經陰道二維超聲及經陰道三維超聲檢查，具體流程如下。①經腹部二維超聲（transabdominaltwo-dimensionalultrasonography，2D-TAS）：于患者月經期后第3～7 天進行檢查，患者行檢前攝入充足水分使膀胱充盈。患者取仰臥位，腹部涂適當耦合劑，將探頭置于患者恥骨上行多切面掃查，觀察并記錄。②經陰道二維超聲（transvaginal two-dimensional ultrasound，2D-TVS）：于患者月經期后第3～7 天進行檢查，患者行檢前排空膀胱。患者取截石位，探頭套上避孕套或透明一次性手套，在避孕套或透明一次性手套上涂抹適當耦合劑，將探頭緩慢推入陰道，對子宮行多切面掃查。觀察并記錄子宮大小、形態、子宮內膜完整度及厚度、宮腔內部是否有異物等。③經陰道三維超聲（transvaginal three-dimensional ultrasound，3D-TVS）：獲取最佳平面二維圖像后，固定探頭開啟三維程序，采集圖像，獲取A、B、C 共3 個平面圖像，通過軸向旋轉，調整A 視圖，將取樣框靠近清晰視圖的子宮內膜部分，啟動三維模式。再次探查內膜部分是否有突起物，觀察并記錄新生物位置、形態、大小及與內膜關系。

1.3.3 結果評定 由兩名影像醫師進行診斷并提供一致的診斷結果，當結果不統一時，由另一位影像醫學主任醫師介入，經探討提供最終診斷結果。

1.4 觀察指標及評價標準

以宮腔鏡檢查＋病理活檢結果為金標準，比較單獨2D-TAS、2D-TVS、3D-TVS 及三者聯合的診斷結果及診斷效能。

①宮腔鏡檢查診斷標準：鏡下可見子宮內膜表面有數個平滑、鮮紅、形狀大小不同的突出物，多數有蒂，息肉較大時可見其頂部潰瘍出血、糜爛[3]。②病理活檢診斷標準：肉眼可見息肉呈灰紅色，其頂部有出血及糜爛，鏡下息肉組織三面包裹內膜上皮[3]。③二維超聲診斷標準：息肉表現為宮腔內不均勻低回聲團或增強回聲團，呈橢圓狀或水滴狀。當內膜較厚時，可見內膜形態不對稱，息肉與正常內膜間界限清晰[4]。④三維超聲診斷標準：息肉表現為子宮內膜增厚，回聲不均，宮腔內單個或數個高回聲團塊，形狀一般呈橢圓狀，息肉邊緣與內膜有清晰分界，內膜基底層無中斷，宮腔內可見分離間隙[4]。⑤計算公式：靈敏度=真陽性例數/（真陽性+假陰性）例數×100%；特異度=真陰性例數/（假陽性+真陰性）例數×100%；準確度=（真陽性+真陰性）例數/總例數×100%；陽性預測值=真陽性例數/（真陽性+假陽性）例數×100%，陰性預測值=真陰性例數/（真陰性+假陰性）例數×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量次數采用均數±標準差（）表示；計數資料用率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 子宮內膜息肉的典型超聲表現

二維超聲表現為內膜增厚，回聲欠勻，宮腔內單個或數個高回聲團塊，形狀呈橢圓狀或水滴狀，與正常內膜界限清晰。三維超聲表現為宮腔內單個或數個高回聲團塊，形狀一般呈橢圓狀，息肉邊緣與內膜有清晰分界，內膜基底層無中斷，宮腔內可見分離間隙。

2.2 2D-TAS、2D-TVS、3D-TVS 單獨及聯合診斷的結果

金標準診斷結果顯示102 例為子宮內膜息肉，非子宮內膜息肉18 例。2D-TAS、2D-TVS、3D-TVS、2D-TAS＋3D-TVS、2D-TVS＋3D-TVS、三者聯合分別診斷69、88、92、97、99、101 例為子宮內膜息肉（表1）。

表1 2D-TAS、2D-TVS、3D-TVS 單獨及聯合診斷的結果（例）

2.3 2D-TAS、2D-TVS、3D-TVS 單獨及聯合診斷的效能

2D-TAS＋2D-TVS＋3D-TVS 診斷子宮內膜息肉的靈敏度為98.03%，特異度為94.44%，準確度為97.50%。由于本研究重點觀察三者聯合的診斷效能，故將2D-TAS、2D-TVS、3D-TVS 單獨及兩兩聯合的診斷結果與三者聯合進行比較，結果顯示：三者聯合診斷子宮內膜息肉的靈敏度、準確度均高于2D-TAS、2D-TVS、3D-TVS、2D-TAS ＋3D-TVS 及2D-TVS＋3D-TVS，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。2D-TAS、2D-TVS、3D-TVS、2D-TAS＋3D-TVS、2D-TVS＋3D-TVS、三者聯合的陽性預測值分別為89.85%、94.31%、94.56%、93.81%、94.94%、99.00%；陰性預測值分別為21.56%、40.62%、46.42%、52.17%、61.90%、89.47%。

表2 2D-TAS、2D-TVS、3D-TVS 單獨及聯合診斷的效能[%（n/N）]

2.4 不同超聲檢查子宮內膜息肉檢出率的比較

2D-TAS＋2D-TVS＋3D-TVS 子宮內膜息肉檢出率均高于 2D-TVS、2D-TVS、3D-TVS、2D-TAS ＋3D-TVS、2D-TVS＋3D-TVS，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 不同超聲檢查子宮內膜息肉檢出率的比較（例）

3 討論

子宮內膜息肉是宮腔內的一種良性病變[5]。雖為良性病變但復發率高，其在子宮內存在可引起月經失調、陰道不規則出血，使胚胎著床受不良影響等，降低患者的生活質量[6-7]。目前臨床上以宮腔鏡檢查為診斷子宮內膜息肉的金標準，具有準確率高等特點[8]。但由于其創傷大、操作難度高、價格昂貴、患者體驗感差，且刮宮后可能引起子宮出血等不良影響，因此一般不作為診斷子宮內膜息肉的首選[9]。現今超聲造影在臨床使用頻率較高，具有安全無創、重復性高、操作方便等優點[10]。其中二維超聲準確性高、操作方便，能顯示子宮形態、大小、內膜厚度等，但其成像只能顯示宮腔內縱切面及橫切面[11-12]。而陰道三維超聲作為二維超聲的補充，不僅擁有二維超聲的優點，還可反饋子宮冠狀切面情況并對二維超聲獲取的切面成像進行分析，構建清晰且直觀的立體圖像，從不同角度觀察息肉的形態、大小及與內膜的關系，尤其是經二維超聲檢查無法識別的微小病灶[13-14]。

李梅等[15]的研究表明，針對各種宮腔病變三維超聲具有較高的診斷準確性，是不孕不育患者排除宮腔病變的首選檢查方法。張麗霞等[16]的研究顯示，經陰三維超聲診斷宮腔病變的靈敏度均高于經陰二維超聲，其檢出率也高于經陰二維超聲，經陰三維超聲在宮腔病變的診斷和鑒別中具有較高的臨床價值。這與本研究結果一致。本研究中經陰三維超聲對子宮內膜息肉的靈敏度85.29%、特異度為72.22%、其檢出率為83.33%，均高于經腹經陰二維超聲（分別為60.78%、61.11%、60.83%和81.37%、72.22%、80.00%）。但Gambadauro等[17]的研究顯示，非典型的子宮內膜息肉其回聲不均勻或與子宮內膜一致等，經二維超聲檢查容易出現誤診漏診，而單獨使用三維超聲，也存在誤診率。本研究結果顯示，2D-TAS＋2D-TVS＋3D-TVS診斷子宮內膜息肉的靈敏度為98.03%，特異度為94.44%，準確度為97.50%，檢出率為97.50%，其中2D-TAS＋2D-TVS＋3D-TVS 診斷子宮內膜息肉的靈敏度、準確度、檢出率均高于2D-TAS、2D-TVS、3D-TVS、2D-TAS＋3D-TVS、2D-TVS＋3D-TVS（P＜0.05），而2D-TAS、2D-TVS、3D-TVS 單獨及聯合診斷的特異度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。提示經腹經陰聯合經陰三維超聲對子宮內膜息肉的檢出率高，具有較高的靈敏度、特異度及準確度。分析其原因在于通過在經腹經陰二維超聲的基礎上聯合經陰三維超聲，顯示的子宮內膜圖像比二維超聲更清晰直觀，能更好地辨別病灶部位，宮腔內部結構，且可實時顯示子宮冠狀切面，從多個角度對病灶及內膜息肉與周圍組織關系進行探查。兩種超聲聯合與三種超聲聯合檢出率差異比較無統計學意義，可能與病例數較少有關。

綜上所述，經腹經陰道聯合陰道三維超聲診斷子宮內膜息肉具有較高的靈敏度和特異度，能準確鑒別病變部位，宮腔內部結構，從多個角度對病灶及內膜息肉與周圍組織關系進行探查，減少漏診誤診，具有較高的臨床價值。