胎兒腦血流、臍血流檢測對胎兒窘迫的診斷價值

熊初琴 王 磊 劉 鐳 農麗錄 林勝謀

香港大學深圳醫院超聲科，廣東深圳 518000

胎兒宮內窘迫是常見的圍生期并發癥，由母體供血供氧不足、母胎血氧交換障礙及胎兒自身因素等引起，可造成胎兒宮內缺氧和酸中毒，是圍產兒死亡、新生兒染疾及兒童智力低下主要原因[1-2]。臨床常以胎動改變、胎心異常、發育停止作為判斷其主要信號，但易受主觀因素和個體差異影響，故尋找一種客觀且靈敏度高的產前判斷手段成為大多學者探索方向[3]。彩色多普勒超聲可實時、敏感地反映胎兒宮內生長狀況，通過測量胎兒大腦中動脈、臍動脈血流參數，直觀反映出胎盤與大腦、血液循環中氧分壓的改變，及時發現胎兒宮內窘迫，在減少圍產兒死亡和神經系統后遺癥發生上具有重要意義[4-5]。本研究選取80 例胎兒宮內窘迫胎兒和80 例健康嬰兒進行病例對照研究，探討胎兒腦血流、臍血流參數檢測對于胎兒窘迫的診斷價值，并分析其與窘迫程度、新生兒出生后1 min Apgar 評分的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年10 月至2021 年12 月在香港大學深圳醫院產檢并分娩的160 例孕婦作為研究對象，根據是否發生胎兒宮內窘迫分為窘迫組（有宮內窘迫，80例）和對照組（無宮內窘迫，80 例）。納入標準：①產婦年齡22～35 歲；②均為單胎妊娠；③孕齡36～42周；④既往產檢無異常，孕婦均接受完整的超聲檢查；⑤胎盤分級0～Ⅰ級；⑥宮內窘迫的診斷標準參考《胎兒宮內窘迫診斷標準的評價》[6]；⑦研究方案經醫院醫學倫理委員會審核批準{院（倫）[2018]第12 號}，與孕婦或家屬均簽署知情同意書。排除標準：①妊娠高血壓、妊娠糖尿病、妊娠期膽汁淤積綜合征者；②胎兒畸形、染色體異常、遺傳缺陷者；③羊水異常、臍帶繞頸等；④伴有人類免疫缺陷病毒感染、人乳頭瘤病毒感染等；⑤孕婦合并嚴重的系統性疾病等。

1.2 超聲檢查

所有孕婦孕晚期均采用超聲常規檢查，取仰臥位，應用飛利浦IU22 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為1.5～5 MHz，測量胎兒生長相關參數（包括胎心率、羊水量及胎兒骨骼參數），觀察胎盤整體情況。

大腦中動脈血流參數：①二維超聲確定胎頭；②探頭找出大腦腳，并通過其位置顯示大腦動脈環后鎖定大腦中動脈；③取樣容積設為2.0 mm，于大腦中動脈中段獲得連續≥3 個標準波形，圖像凍結；④儀器自行計算阻力指數（resistance index，RI）、搏動指數（pulsatility index，PI）、收縮期峰值/舒張期峰值血流速度（peak systolic/diastolic blood flow velocity，S/D）[7]。

臍動脈血流參數：①二維超聲確定臍帶入胎盤處；②儀器顯示臍帶血流信號；③取樣容積設為2.0 mm，于胎盤血流充盈處獲得連續≥3 個標準波形，圖像凍結；④儀器自行計算阻力指數RI、PI、S/D 值，其中S/D值＞3 判斷存在胎兒宮內窘迫[7]。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，符合近似正態分布或正態分布的計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析診斷學價值；相關性采用Pearson 線性模型分析法，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 窘迫組和對照組一般資料的比較

兩組孕婦的年齡、體重指數（bodymassindex，BMI）、孕齡、血壓、心率、孕次、產次、產程、引產比例比較，差異無有統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 窘迫組和對照組一般資料的比較（）

表1 窘迫組和對照組一般資料的比較（）

注 BMI：體重指數；1 mmHg=0.133 kPa

2.2 窘迫組和對照組胎兒大腦中動脈、臍動脈血流參數的比較

窘迫組胎兒的大腦中動脈RI、PI、S/D 值低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；窘迫組胎兒的臍動脈RI、PI、S/D 值高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 窘迫組和對照組胎兒大腦中動脈、臍動脈血流參數的比較（）

表2 窘迫組和對照組胎兒大腦中動脈、臍動脈血流參數的比較（）

注 RI：阻力指數；PI：搏動指數；S/D：收縮期峰值/舒張期峰值血流速度

2.3 大腦中動脈、臍動脈血流參數診斷胎兒宮內窘迫的價值

以大腦中動脈RI、PI、S/D 值繪制ROC 曲線，大腦中動脈RI、PI、S/D 值診斷胎兒宮內窘迫的曲線下面積（area under the curve，AUC）分別為0.779、0.863、0.778；以臍動脈RI、PI、S/D 值繪制ROC 曲線，臍動脈RI、PI、S/D 值診斷胎兒宮內窘迫的AUC 分別為0.794、0.844、0.750（表3～4、圖1～2）。

表3 大腦中動脈RI、PI、S/D 值診斷胎兒宮內窘迫的價值

圖1 大腦中動脈RI、PI、S/D 值診斷胎兒宮內窘迫的ROC 曲線

2.4 不同缺氧程度新生兒大腦中動脈、臍動脈血流參數的比較

將窘迫組胎兒根據出生后1 min Apgar 評分進行分組，≤7 分為重度缺氧組，7～8 分為輕度缺氧組；重度缺氧組胎兒的大腦中動脈RI、PI、S/D 值高于輕度缺氧組，差異有統計學意義（P＜0.05）；重度缺氧組胎兒的臍動脈RI、PI、S/D 值低于輕度缺氧組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表5）。

表5 不同缺氧程度胎兒大腦中動脈、臍動脈血流參數的比較（）

表5 不同缺氧程度胎兒大腦中動脈、臍動脈血流參數的比較（）

注 RI：阻力指數；PI：搏動指數；S/D：收縮期峰值/舒張期峰值血流速度

2.5 胎兒大腦中動脈、臍動脈血流參數與出生后1 min Apgar 評分的相關性

窘迫組胎兒的大腦中動脈RI、PI、S/D 值與新生兒出生后1 min Apgar 評分呈正相關（P＜0.05）；窘迫組胎兒的臍動脈RI、PI、S/D 值與新生兒出生后1 min Apgar 評分呈負相關（P＜0.05）（表6）。

表6 相關性分析結果

3 討論

胎兒宮內窘迫通過嚴重程度分為輕度、中度和重度，其發生與母體、胎兒、胎盤等因素關系密切，國內數據顯示其發病率為2.7%～38.5%，但由于環境污染、濫用藥物及高危產婦的增多，發生率逐年上升，嚴重威脅胎兒生命及健康[8-9]。研究表明，胎兒宮內窘迫是圍產兒死亡的首要原因，故早發現、早處理是降低其死亡率的關鍵[10]。傳統胎兒監測主要以胎動計數、電子監護、胎兒羊水監測等為主，敏感性較差，個別項目屬于有創檢查，增加了胎兒宮內感染風險，不利于母嬰預后[11-12]。彩色多普勒超聲是一種非侵入式檢查，在兼顧簡單易行、經濟的同時也確保了可靠的敏感性，已經在產科廣泛應用[13]。

本研究結果顯示，窘迫組胎兒大腦中動脈RI、PI、S/D 值低于對照組，且重度缺氧組胎兒大腦中動脈RI、PI、S/D 值低于輕度組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示宮內窘迫胎兒大腦中動脈外周血管阻力降低，流速增快，主要因為胎兒大腦中動脈供應大腦約80%的血液，是大腦半球最主要血管，當發生缺血缺氧時，會出現腦保護效應，使臍靜脈及靜脈導管血流量增加，以保證腦部血供[14-15]。胎兒輕度缺氧可引起茶酚胺分泌增多，心率增快，靜脈導管適當擴張滿足大腦血供，而胎兒重度窘迫時迷走神經興奮性增加，心率由快變慢而不規則，出現血流減少及血管阻力增加現象，若缺血缺氧持續時間較長，胎兒在腦保護效應狀態下會進入失代償期，最終導致重要臟器發生不可逆的損傷[16]。這與高婉儀等[17]通過分析124 例孕婦發現宮內窘迫胎兒大腦中動脈參數降低，且隨著窘迫加重各參數也隨之下降的觀點一致。本研究結果顯示，窘迫組胎兒的大腦中動脈RI、PI、S/D 值與新生兒出生后1 min Apgar 評分呈正相關（P＜0.05），提示大腦中動脈血流參數越低，新生兒窒息情況越嚴重。

圖2 臍動脈RI、PI、S/D 值診斷胎兒宮內窘迫的ROC 曲線

臍動脈S/D 值可反映胎盤阻力，S/D 值2.5～3 時應警惕新生兒不良結局的發生，而S/D 值＞3 時會出現胎兒宮內窘迫。本研究結果顯示，窘迫組胎兒的臍動脈RI、PI、S/D 值高于對照組，重度缺氧組胎兒的臍動脈RI、PI、S/D 值高于輕度組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示宮內窘迫胎兒臍動脈外周血管阻力增高，舒張末期血流缺失可導致胎兒及胎盤出現循環障礙，主要因為臍動脈是連接胎兒與胎盤的唯一通道，血液循環時通過胎盤交換將高含氧量血液經臍動脈送入胎兒全身，當孕齡增加時胎盤絨毛動脈隨著增加，出現臍動脈內徑增寬，阻力下降，但當發生缺血缺氧時，臍動脈血流阻力則升高，舒張末期血流出現缺失，當胎兒宮內窘迫越嚴重時舒張末期血流缺失越重甚至出現反向，對胎兒預后越不利，甚至需立即終止妊娠[18-19]。這與邢靜等[20-21]提出的觀點相似。本研究結果還顯示，窘迫組胎兒的臍動脈RI、PI、S/D 值與新生兒出生后1 min Apgar 評分呈負相關（P＜0.05），提示臍動脈血流參數越高，新生兒窒息情況越嚴重。

表4 臍動脈RI、PI、S/D 值診斷胎兒宮內窘迫的價值

本研究繪制ROC 曲線，發現大腦中動脈RI、PI、S/D 值診斷胎兒宮內窘迫的AUC 分別為0.779、0.863、0.778，而臍動脈RI、PI、S/D 值診斷胎兒宮內窘迫的AUC 分別為0.794、0.844、0.750，各項AUC 值均在0.8 左右，提示上述動脈血流參數均有較高的診斷價值，可作為檢測胎兒宮內窘迫的手段，早發現、早處理以降低圍生兒死亡率。

綜上所述，超聲檢測胎兒大腦中動脈、臍動脈血流參數變化可診斷宮內窘迫的發生，并且與胎兒宮內窘迫發生程度關系密切，臨床可通過監測上述動脈血流參數對有宮內窘迫風險的產婦進行早期干預，改善胎兒預后。