“健康北京”背景下北京市衛生資源配置情況研究

戴國琳，馬 浩，劉新遙，陳慶錕，胡紅濮

(中國醫學科學院醫學信息研究所衛生信息管理研究室，北京 100020)

2016年，《北京市“十三五”時期健康北京發展建設規劃》(以下簡稱《規劃》)提出開展“健康北京”建設要促進健康服務的公平可及，將促進衛生資源均等分布作為重要目標之一[1]。2017年，《“健康北京2030”規劃綱要》又明確提出要優化衛生資源配置，有序推動衛生資源疏解，積極推動不同區域間衛生服務的均衡發展。在政策的指引下，北京市基于功能區間的衛生資源配置必將發生變化，為探究健康北京發展建設成效，本研究以《規劃》出臺前后的北京市衛生資源配置基本情況作為研究內容，從資源配置現狀出發，對北京市及市內各功能區的資源配置公平性進行測算，探討《規劃》出臺前后北京市各功能區衛生物力資源、人力資源的配置變化情況，科學全面地分析北京市衛生資源配置特點，為北京市政府評價健康北京建設效果以及為后續衛生資源配置提供更加有效的參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究的數據來源于2013-2021年《北京統計年鑒》《北京區域統計年鑒》《北京市衛生健康事業發展統計公報》以及2017-2020年《北京市衛生工作統計資料簡編》。選取的指標包括醫療機構數、床位數、衛生技術人員數、執業(助理)醫師數、注冊護士數，以及各區人均GDP、各區常住人口數。

1.2 研究方法

根據《關于區縣功能定位及評價指標的指導意見》提出的劃分標準，將北京市16個區(縣)劃分為首都功能核心區(包括東城區、西城區)、城市功能擴展區(包括朝陽區、豐臺區、石景山區、海淀區)、城市發展新區(包括房山區、通州區、順義區、昌平區、大興區)、城市涵養發展區(包括門頭溝區、懷柔區、平谷區、密云區和延慶區)4類功能區域[2]。

以2016年《規劃》出臺為分界線，對《規劃》出臺前(2012-2016年)和《規劃》出臺后(2017-2020年)各項衛生資源年均增速作對比分析，利用年均增長率來反映各類衛生資源配置的變化情況。年均增長率公式如下[3]：

1.2.1 洛倫茲曲線和基尼系數

洛倫茲曲線最初用于研究國家地區或社會群體之間的收入或財富在國民之間的分配問題[4]，后來廣泛運用在衛生領域，用于評價不同衛生資源配置的公平性。它的X軸表示按照各地區按人均(或單位面積)衛生資源量的升序排列之后的累計人口(或累計地理面積)的百分比，Y軸表示各衛生資源的累計百分比。通過洛倫茲曲線可以直觀反映公平性程度[5]。洛倫茲曲線越接近絕對公平線，資源配置的公平性越好；越遠離絕對公平線，則公平性越差。曲線的彎曲程度越大，表示資源配置越不公平[6]。

基尼系數是在洛倫茲曲線的基礎上計算出來用于衡量收入分配公平程度的測量指標[7]。在衛生領域中用于分析衛生資源配置的公平性問題[8]。相比于洛倫茲曲線，基尼系數可以定量測定衛生資源配置的公平性程度[9]。其取值在0～1之間，越接近于0，說明資源配置越趨向公平，越接近1則資源配置公平性越差[10]。基尼系數在0～0.2之間為絕對公平狀態，0.2～0.3之間為比較公平狀態，0.3～0.4為相對公平狀態，0.4～0.5為不公平狀態，超過0.5為高度不公平[11，12]。

1.2.2 集中曲線與集中指數

考慮到人均GDP水平對人口數的變化十分敏感，故在分析經濟維度的公平性時，不選用基尼系數進行評價[13]。集中指數可測量不同社會經濟水平下(人均GDP作為衡量標準)地區衛生資源配置的公平性情況，從而從總體上量化衡量不同社會經濟水平下的衛生資源配置的公平程度[14]。集中曲線的橫軸為各區域經濟水平從低到高排序后的人口或其他對應指標的累計百分比，縱軸為各類衛生資源累計百分比。集中指數計算來源于集中曲線，可以定量測量不平等程度[15]。

通過集中曲線可以直觀反映與經濟水平相關的衛生資源配置的公平情況。當集中指數大于0時，集中曲線位于絕對公平線下方，表示衛生資源更多的分布在經濟水平高的地區。集中指數小于0時，集中曲線位于絕對公平線上方，則表示衛生資源更傾向于配置在經濟水平低的地區[16]。當集中指數等于0時，集中曲線與絕對公平線重合，表示衛生資源配置絕對公平[17]。當集中指數大于0.2時，表明資源配置較不公平[18]。

1.2.3 泰爾指數

泰爾指數用來衡量不同經濟發展區域間均衡程度[19]。在衛生資源配置公平性分析中，通過計算貢獻率可以直觀地描述各地區內部及地區之間的差異對總體差異的影響程度，反映地區內與地區間的具體差異[20]。泰爾指數只是一個相對指標[21]，其值越高，表示資源配置公平性越差[22]。基尼系數和集中指數均只能反映總體的差異程度，無法判斷總體不公平性是由區域內部還是區域間的不公平性造成的。泰爾指數能夠通過測算組內差距和組間差距的貢獻率，進而判斷差異的主要來源[23]。利用泰爾指數計算不同年份的資源配置差異可清楚地看到區域內和區域間差異的動態變化過程[24]。

2 結果

2.1 北京市衛生資源規模變化情況

2.1.1 物力資源

從衛生機構數量看，城市功能擴展區在規劃出臺前后年均增速明顯加快，但是生態涵養發展區的年均增速明顯降低，在規劃出臺后醫療機構數呈負增長。從床位數量看，除首都功能核心區外，城市功能擴展區、城市發展新區和生態涵養發展區的年均增速均明顯加快。見表1。

Comments on Oil Recovery Treatments……………CHEN Hualan, ZHOU Yan’gao(1·28)

表1 規劃出臺前后北京市各功能區衛生物力資源年均增速 單位：%

2.1.2 人力資源

2012-2020年各功能區的衛生技術人員、執業(助理)醫師和注冊護士數均保持快速增長的趨勢，規劃出臺年均增速明顯加快，尤其是城市功能擴展區的衛生技術人員數，年均增速提高約24個百分點。見表2。

表2 規劃出臺前后北京市各功能區衛生人力資源年均增速 單位：%

2.2 基于基尼系數的衛生資源配置公平性

本研究選取《規劃》出臺前2012年、2016年和《規劃》出臺后2020年為時間節點，計算2012-2020年各項衛生資源基尼系數，同時繪制洛倫茲曲線來分析公平性變化情況。

2.2.1 物力資源

各功能區衛生物力資源配置的基尼系數見表3。各功能區的衛生物力資源配置的基尼系數均在0.2以下，處于公平狀態。在規劃出臺之后，各功能區的物力資源基尼系數變化不大。首都功能核心區床位數的基尼系數增大，城市功能擴展區和城市發展新區的機構數基尼系數變大。

規劃出臺前后，衛生機構洛倫茲曲線均靠近絕對公平線，見圖1、圖2，2020年較2016年公平性更好，衛生機構數在規劃出臺后配置公平性變好。2020年床位數洛倫茲曲線的彎曲程度較2016年分配曲線略大，說明北京市床位資源配置公平性略變差。

表3 規劃出臺前后北京市各功能區衛生物力資源按人口配置的基尼系數

圖1 規劃出臺前后北京市衛生機構數按人口配置的洛倫茲曲線圖

圖2 規劃出臺前后北京市床位數按人口配置的洛倫茲曲線圖

2.2.2 人力資源

北京市各功能區的衛生人力資源按人口配置的基尼系數均小于0.2，除首都功能區注冊護士數、城市發展新區注冊護士數和生態涵養區執業(助理)醫師數在規劃出臺后有所增大以外，其他各功能區的衛生人力資源基尼系數均減小。見表4。

表4 規劃出臺前后北京市各功能區衛生人力資源按人口配置的基尼系數

圖3 規劃出臺前后北京市衛生技術人員數按人口配置的洛倫茲曲線圖

圖4 規劃出臺前后北京市執業(助理)醫師數按人口配置的洛倫茲曲線圖

圖5 規劃出臺前后北京市注冊護士數按人口配置的洛倫茲曲線圖

2.3 基于集中指數的衛生資源配置公平性

2.3.1 物力資源

北京市各功能區衛生物力資源集中指數的絕對值均小于0.2，表明物力資源配置不公平雖然存在，但不明顯。見表5。

在規劃出臺之后，衛生機構集中曲線均位于絕對公平線下方，即物力資源更多集中于經濟發達地區，見圖6、圖7。床位集中曲線在規劃出臺前位于絕對公平線上方，規劃出臺后轉向絕對公平線下方，床位資源區域配置逐漸由經濟落后區域轉向經濟發達區域，但各功能區床位資源配置公平性整體上略變差。

2.3.2 人力資源

首都功能核心區和生態涵養區的人力資源集中指數在規劃出臺后均有所減小，但變化幅度不大。見表6。

表5 規劃出臺前后北京市各功能區衛生物力資源的集中指數

圖6 規劃出臺前后北京市衛生機構數集中曲線圖

圖7 規劃出臺前后北京市床位數集中曲線圖

表6 規劃出臺前后北京市各功能區衛生人力資源的集中指數

衛生技術人員集中曲線在規劃出臺前2016年、出臺后2020年均位于絕對公平線上方，即衛生技術人員更多的分布在經濟發展水平較低的地區，且規劃出臺后公平性程度降低。執業(助理)醫師和注冊護士集中曲線在規劃出臺前位于絕對公平線上方，規劃出臺后轉向絕對公平線下方，即兩類人力資源更多的分布在經濟發展水平較高的區域，存在與經濟發展水平相關的一定程度的不公平性。見圖8、圖9、圖10。

圖8 規劃出臺前后北京市衛生技術人員數集中曲線圖

圖9 規劃出臺前后北京市執業(助理)醫師數集中曲線圖

圖10 規劃出臺前后北京市注冊護士數集中曲線圖

2.4 基于泰爾指數的衛生資源配置公平性

利用MATLAB軟件計算得出北京市衛生資源配置的泰爾指數，根據區域內和區域間對總泰爾指數的貢獻率探究不公平來源。

2.4.1 物力資源

衛生機構數的泰爾指數小于0.2，提示區域資源配置整體較為公平，從規劃出臺前后區域內和區域間差異貢獻率的變化情況來看，規劃出臺前不公平性產生的原因主要是區域間差異，規劃出臺后變為區域內配置不公平。床位數的泰爾指數在0.2～0.3之間，區域資源配置整體處于相對公平狀態。規劃出臺前后床位數的區域內和區域間差異貢獻率波動很小，組間貢獻率大于70%，說明不公平性產生的主要原因是各功能區域間配置不公平。見表7。

具體來看，床位資源泰爾指數比2016年下降了0.004，即規劃出臺后床位資源配置更加偏向經濟落后地區，而衛生機構數2020年總泰爾指數則比2016年增加0.036。

表7 規劃出臺前后北京市衛生物力資源泰爾指數差異分解及貢獻率

2.4.2 人力資源

衛生人力資源總泰爾指數均在0.3以上，規劃出臺后，總泰爾指數有略微上升。具體來看，衛生技術人員、執業(助理)醫師、注冊護士的泰爾指數2020年分別比規劃出臺前增加0.007、0.007、0.011。規劃出臺前后3類人力資源區域間配置差異貢獻率均在70%以上，即人力資源配置的不公平性主要由區域間差異引起。見表8。

表8 規劃出臺前后北京市衛生人力資源泰爾指數差異分解及貢獻率

3 討論與建議

3.1 健康北京發展建設成效顯著，推動衛生資源加速增長

《規劃》中指出，在經濟新常態和人口數量增大的背景下，北京市醫療健康公共服務的提供尚不足以滿足居民廣泛的需求，從北京市衛生資源規模變化情況來看，健康北京發展建設成效顯著。《規劃》對北京市衛生資源配置具有明顯的正向推動作用，部分物力資源和各項人力資源年均增速在規劃出臺后加快，特別是衛生技術人員數在規劃出臺后年均增速顯著加快。生態涵養區的機構數在規劃出臺后年均增速出現負增長，首都功能核心區的機構數和床位數年均增速均放緩，其原因可能是北京市“資源發展方向轉向醫療資源薄弱的地區”“加強生態涵養區醫療服務體系建設”等政策的推進，使郊區的衛生資源配置水平也得到了很大的提升。為確保各功能區衛生服務更好惠及群眾，應繼續發揮政府宏觀調控作用，加大衛生資源投入度，結合各區分區規劃和人口分布，整合各區域衛生資源，減小“健康服務供求壓力”，進一步完善健康北京建設工作機制。

3.2 衛生資源配置整體公平性較好，但各功能區間差異顯著

從基尼系數和洛倫茲曲線結果來看，隨著北京市“疏解非首都功能”以及優化衛生機構空間布局工作的推進，各功能區基于人口和經濟因素分布的資源配置總體公平性較好，但各功能區之間的差異仍較大。《規劃》指出“十三五”時期北京市面臨衛生資源結構性不平衡，布局結構不合理等問題，在規劃出臺后部分功能區的衛生資源配置公平性略變差，除了生態涵養區外，其他3個功能區的衛生物力資源配置基尼系數均在規劃出臺后有所增加，這可能與“十三五”時期各功能區的人口疏解快于衛生資源的疏解有關。《北京市醫療衛生設施專項規劃(2020-2035年)提出要嚴格控制核心功能區新增衛生資源，推動向外疏解。政府在進行衛生資源配置時，應統籌考慮并確定各個區域的資源配置比，引導城區醫療服務資源向郊區延伸，填平補齊生態涵養區衛生資源缺口，區域間發展好的區域給予發展慢的區域相應的支持[25]。根據各功能區功能定位，承接相應的醫療服務功能，如核心區重點面向區域內居民、全國和區域疑難重癥患者，功能拓展區和發展新區承擔健全體系、綜合醫療服務，生態涵養區承接健康養老、康復護理等服務。同時，努力縮小區域內部的差距，做到區域內共同進步，不斷改善衛生資源配置的公平性，彌合不同功能區之間的差異[26]，促進區域健康協調發展。

3.3 區域間差異是衛生資源配置公平性差異的主要來源

通過泰爾指數貢獻率發現，衛生物力資源中的衛生機構數的區域間和區域內差異相當，但床位數和衛生人力資源的不公平性主要來自區域間差異且規劃出臺后無明顯改善。這可能是由于首都功能核心區和城市功能擴展區擁有較多衛生機構，且長期定位于“看病中心”，同時這兩個區域的經濟發展較好，人口相對集中，財政對衛生人員和床位的投入較高，衛生資源聚集。從北京市整體發展來看，首都功能核心區和城市功能擴展區的發展領先于生態涵養區的發展，經濟發展和人口分布的不均衡導致區域之間衛生資源的差異。衛生資源的區域間配置不合理，衛生部門需要將衛生資源的優化配置作為區域衛生規劃的重點工作，更加注重各城區衛生資源相關配套政策的制定，考慮不同城區的衛生設施專項政策，發揮首都功能核心區和城市功能擴展區的優勢，改革人事薪酬制度、人才引進制度[27]。同時加大對生態涵養區的衛生資源投入量，加強政策扶持和引導，完善衛生人員流動機制等，將超出核心區自身服務需要的醫療衛生資源向發展區和涵養區轉移，壓縮核心區床位數量，落實不在增加三級醫院的編制床位總量政策，推動向外功能區疏解，縮小區域間的衛生資源配置差異。