聽神經瘤術中電生理監測預測術后面神經功能的研究

陳立科 周玲 張雨涵 潘心怡 趙業禹 李美華

南昌大學第一附屬醫院神經外科 南昌市 330000

聽神經瘤常使橋小腦角區內的面神經發生擠壓、扭曲變形。面神經正常解剖位置的改變，導致面神經更容易在術中損傷和產生術后功能障礙［1-2］。聽神經瘤術后面神經功能是醫生和患者關心關注的問題，因此對面神經的定位和功能判斷成為聽神經瘤手術中的重點與難點。目前，在國內外行聽神經瘤手術中，用電生理監測來定位和保護面神經已成為常規操作［3-5］。本研究探討在聽神經瘤手術中經顱電刺激面神經運動誘發電位、瞬目反射和電流刺激等電生理監測指標對預測術后面神經功能的作用。

資料與方法

一、一般資料

本研究采用前瞻性隊列研究方法，選擇2016年1月至2021年1月于南昌大學第一附屬醫院神經外科行聽神經瘤切除術的患者135例，其中男59 例，女76 例；年齡21～82 歲；血供一般者76 例，血供豐富者59 例；實性腫瘤55 例，囊變腫瘤80 例；腫瘤KOOS分級1級6例，2級16例，3級62例，4級51例。其中125例患者術前耳鳴、聽力下降、耳聾；59例患者感到面部麻木；61例患者有頭痛、頭暈、嘔吐的癥狀；54患者出現平衡障礙、嗆咳、聲音嘶啞。本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者或家屬均簽署手術知情同意書。納入標準：(1)年齡大于18歲；(2)單發聽神經瘤；(3)術前面神經功能依據House-Brackmann（H-B）分級均是I 級；(4)無顱腦手術史，無放射治療史；(5)均經乙狀竇后入路行聽神經瘤切除術；(6)術中行經顱電刺激面神經運動誘發電位等電生理監測者；(7)無嚴重的基礎代謝疾病，如嚴重的高血壓和糖尿病等患者。排除標準為：(1)已行放射治療的患者；(2)有其他顱腦手術病史的患者；(3)術前有面神經功能損害者；(4)有相關電子裝置植入物的患者。

二、方法

麻醉方式：采用靜脈麻醉或者靜脈-吸入復合麻醉。麻醉誘導時靜脈注射異泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg。丙泊酚 3～4 mg. kg-1. h-1和瑞芬太尼 0.1μg. kg-1. h-1用于麻醉維持時，微量泵持續靜脈輸注。短效肌松劑可以在麻醉誘導時使用一次，麻醉維持時常規不用。如果使用吸入麻醉劑，將最低肺泡有效濃度控制在0.5以下。

手術方式：所有患者均采用枕下-乙狀竇后入路行腫瘤切除。側臥位，合理設計手術切口，暴露橫竇與乙狀竇交匯處和乙狀竇后緣，緩慢釋放延髓小腦池內腦脊液，暴露腫瘤。在電生理監測下進行瘤內減壓、分離腫瘤與腦干、神經、血管和內聽道的粘連，逐步將腫瘤分塊切除，對創面徹底止血，縫合硬膜，復位顱骨瓣，用常規縫合法縫合傷口。

術中神經電生理監測方法：術中使用美國Cadwell Cascade PRO32 或美敦力 Nim eclipse電生理監測儀器。術中由電生理人員放置監測電極。記錄電極是成對的針電極，分別放置在患側眼輪匝肌、口輪匝肌和頦肌處；地線是單根針電極，放置在患側肩膀。(1)面神經自發肌電圖（free EMG）：濾波設置為 100～3 000 Hz，根據動作電位的波形來判斷面神經受損的類型。一旦發現波形A trains出現，需立即停止手術操作，待其消失后再繼續進行；若波形出現spike或者burst則提示面神經受到機械牽拉，可以提示主刀醫生使用單極或雙極神經刺激器刺激術區，確認面神經的走行。(2) 經顱電刺激面神經運動誘發電位（transcranial electrical facial nerve motor evoked potential, TceFNMEP）：用螺旋電極作為刺激電極，刺激陽極放置在健側中央溝與外側裂體表投影線交點上方 1～2.5 cm、前 0.5～1.5 cm 處，也就是位于中央前回的面肌運動代表區；刺激陰極放置在Cz；參考電極放置在大魚際肌。用3～5個脈沖，80～150 V 的恒壓間隔1～3 ms，持續50 μs進行刺激。記錄聽神經瘤切除術前、術末引出TceFNMEP的最小刺激量，聽神經瘤切除術前、術末同等刺激量引出 TceFNMEP的波幅。(3)瞬目反射（blink reflex,BR）：參考電極置于眼外眥，刺激電極置于眶上切跡。將帶通設置為 0.5～2.0 kHz，調節靈敏度至 1 mV/D，掃描時間設置為 10 ms/D，刺激強度 15～30 mA，時限0.1 ms。刺激4次，取平均值。記錄聽神經瘤切除術前、術末BR的R1、R2 波，分析其波幅和潛伏期。(4)直接電刺激面神經：使用單極或雙極刺激器，刺激方式用恒流刺激。術中未見面神經時，先用單極刺激器在術區探查，探查電量較高（0.1～1 mA)。若觀察到刺激誘發的復合肌肉動作電位（compound muscle action potential, CMAP），立即降低電流量，以最低刺激閾值或/和雙極刺激器來明確面神經所在位置和走形。在腫瘤切除完畢時，記錄面神經腦干端刺激閾值，以及用微小電流刺激引出的面神經動作電位波幅。

隨訪方法：術后1周、6個月及12個月時對所有患者隨訪，采用H-B分級評估面神經功能，其中I～II級為保留面神經，VI級為未保留面神經功能。

三、統計學方法

使用SPSS 26.0 統計軟件進行數據分析，數據類型均為計數資料，單因素分析采用卡方檢驗；多因素分析采用二分類Logistic回歸。以P＜0.05 認為差異有統計學意義。

結 果

一、隨訪結果

135例聽神經瘤患者均獲得隨訪，手術均成功，均未出現其他并發癥。術后面神經解剖保留者124例（91.9%，124/135例）。術后1周，面神經功能保留者87例（64.4%，87/135例）；術后半年，面神經功能保留者102例（75.6%，102/135例）；術后1年，面神經功能保留者110例（81.5%，110/135例）。

二、面神經功能保留和未保留患者一般資料比較

根據患者術后1年面神經功能保留和未保留分為保留組和未保留組。兩組患者的年齡、性別、腫瘤KOOS分級和血供差異均無統計學意義（P＞0.05），兩組腫瘤囊變情況差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較［例(%)］

三、兩組患者術中電生理監測指標比較

兩組患者術中TceFNMEP同等刺激量引出面神經波幅、術末引出TceFNMEP的最小刺激量、面神經腦干端波幅、面神經腦干端和內聽道端的波幅比和面神經腦干端刺激閾值差異均有統計學意義（P＜0.001），見表 2。

表2 兩組患者術中電生理監測指標比較［例(%)］

四、面神經功能未保留患者多因素Logistic 回歸分析結果

多因素Logistic 回歸分析顯示，腫瘤囊變和面神經腦干端刺激閾值與術后面神經功能密切相關（P＜0.05），見表3。當聽神經瘤存在囊變時，更難保留面神經功能。刺激閾值＜0.05 mA時，面神經預后會更好。

表3 多因素Logistic 回歸分析結果

五、BR和術后1 年面神經功能分析

在納入研究的135 例患者中，有35例患者術中進行BR監測。患側BR波形中出現R1、R2 波形缺失或者波幅下降、潛伏期延長的患者，57.1%（8/14例）術后面神經功能出現損傷，見表4。

表4 BR波形和面神經功能情況（例）

討 論

隨著神經電生理監測技術的普及，目前在國內外行聽神經瘤手術中，用術中神經電生理監測來定位、保護面神經已成為常規操作［6-9］。然而，既往的研究多為針對單一的電生理監測指標進行回顧性分析。本研究是關于TceFNMEP、BR和電流刺激等電生理監測指標對預測術后面神經功能的作用進行的前瞻性隊列研究，探尋對術后面神經功能是否保留有預測作用的電生理指標，為臨床醫生預判面神經功能提供依據。本研究發現當聽神經瘤存在囊性病變時，術后遠期面神經功能損傷的可能性增大（P=0.002）。Leal等［10］研究表明，聽神經瘤囊變程度和面神經損傷明顯相關，也是復發的重要因素之一。在本研究中也發現腫瘤的囊壁和面神經黏連緊密，若強行剝離，剝離后在創面止血，由于機械牽拉和電凝的影響，面神經通常會受到不可逆的損傷。BR是由于面部受到刺激所誘發的防御反射，反映了三叉神經、面神經和腦干的功能狀態。通過電刺激眶上神經，能在同側眼輪匝肌記錄到早反射（R1）和晚反射（R2）。BR可以客觀地顯示面神經顱內段的功能狀態。Esteban［11］研究發現BR患側R1反映了腫瘤與面神經之間的粘連程度。Darrouzet等［12］研究也表明通過對比雙側BR的潛伏期差異，可以很好地預測腫瘤與神經分離困難和術后面部功能情況。但是以上研究數據均是術前檢查的數據。本研究35 例患者進行了術中持續BR監測，其中出現患側R1、R2波形缺失或者波幅下降、潛伏期延長的患者中，57.1%術后面神經功能出現損傷。說明術中BR的波形改變能夠敏感地預測面神經功能是否受損。

對于直接電刺激面神經，目前主要有3種觀點。Cramer等［13］研究表明用小于0.05 mA的電流刺激面神經即可誘發出CMAP者， 提示面神經功能完整。汪海等［14］通過分析面神經腦干端引出動作電位的最小電流，認為面神經腦干端的微小電流刺激閾值能較好地預測面神經功能的預后。另一種觀點是刺激面神經的電流或者電壓的閾值越小，提示面神經的功能越好。因為每個研究中采用的刺激參數不同，所以比較不同研究的刺激閾值沒有意義［15-16］。還有一種觀點則認為閾上刺激面神經腦干端與內聽道端，測量二者的波幅比，如果波幅比超過30%，提示面神經功能良好［17］。在本研究中，通過采集面神經腦干端波幅，面神經腦干端和內聽道端的波幅比，以及面神經腦干端刺激閾值的數據，將以上指標與術后遠期面神經功能做單因素和構建多因素回歸模型，經過Logistic回歸分析，發現面神經腦干端刺激閾值越小，越能獲得良好的面神經功能。

綜上所述，面神經腦干端電流刺激閾值可以預測術后遠期面神經功能是否保留。電流刺激閾值越小，術后越能獲得良好的面神經功能。在聽神經瘤手術屮，術中及時分析面神經自發肌電圖特征，解析TceFNMEP、BR 和電流刺激等監測指標，能實時反饋面神經功能，評估面神經通路是否完整。