心電圖aVR導聯ST段改變在急性心肌梗死中的應用

謝麗堃 孫宜

宜春市第二人民醫院（1心電圖室，2泌尿外科） 江西省 宜春市 336000

急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）為常見心血管疾病，多由冠脈阻塞所致，可促使心肌供血量減少，誘發心肌缺血缺氧性壞死，若不及時治療，可危及生命安全［1-2］。臨床對于AMI多以早確診、早治療為原則，盡早開展針對性治療，能夠減輕心肌損傷，保護心功能，改善患者預后［3-4］。而盡早明確診斷是治療工作開展的重要前提，冠脈造影為當前診斷AMI的金標準，能夠準確鑒別疾病，并明確病變血管。但該項檢查屬于有創操作，可對機體造成一定創傷，且價格昂貴，不適用于早期篩查。而心電圖為無創性檢查手段，操作簡單，能夠通過心電描記器記錄心臟每一個心動周期產生的電活動變化，較好地反映心臟興奮發生、傳播及恢復過程，從而為疾病診斷提供可靠信息。但臨床以往診斷過程中對于aVR導聯重視度欠佳，普遍認為其變化難以體現病情狀況，隨著深入研究發現，aVR導聯與室間隔基底部及流出道的電活動存在密切關系，或可對AMI病變血管及預后起到良好預測作用［5-6］。本研究旨在分析心電圖aVR導聯ST段改變在AMI中的應用價值，報道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析宜春市第二人民醫院2020年1月至2022年1月收治的189例AMI患者的臨床資料，年齡50～77歲，依據心電圖aVR導聯ST段改變分為ST段抬高組（90例，ST段抬高≥0.5 mm）、ST段下移組（35例，ST段抬高不足0.5 mm及下移不足0.5 mm，）、ST段無偏移組（64例，ST段下移≥0.5 mm）。抬高組男52例，女38例；年齡（62.4±5.7）歲；體質量指數（BMI）（24.5±1.4）kg/m2；基礎疾病：高血壓38例，高血脂29例，糖尿病23例。下移組男20例，女15例；年齡（62.3±5.7）歲；BMI（24.6±1.4）kg/m2；基礎疾病：高血壓16例，高血脂11例，糖尿病8例。無偏移組男39例，女25例；年齡（62.3±5.6）歲；BMI（24.6±1.5）kg/m2；基礎疾病：高血壓29例，高血脂20例，糖尿病15例。3組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：符合《急性心肌梗死中西醫結合診療指南》［7］中AMI診斷標準；伴有持續性心前區壓榨痛等癥狀；經冠脈造影確診；均行心電圖檢查；精神狀態正常。排除標準：合并嚴重腦血管疾病者、合并嚴重心律失常者、肝腎功能衰竭者、伴有嚴重感染者、近期接受過重大手術治療者、合并惡性腫瘤者。

二、方法

所有患者入院后均行心電圖檢查，選用深圳市理邦醫療設備有限公司生產的SE-1201型心電圖機，取患者仰臥位，叮囑患者保持放松狀態，借助心電圖機進行連續描記，增益設置10 mm/mV，紙速控制25 mm/s，保證記錄的心電圖基線平穩，圖像清晰且無干擾；并以QRS波群起點作為測量基點，TP段作為基線，J點后80 ms為測量點，選取5個連續測量值的平均值作為ST段改變值。當ST段與基線偏離幅度超過0.5 mm則為ST段改變存在意義，且抬高幅度≥0.5 mm可納入抬高組，下移幅度≥0.5 mm可納入下移組，其他則歸入無偏移組。之后所有患者均行冠脈造影檢查，入院24 h至1周內開展檢查，指導患者平躺于導管床上，行股動脈或橈動脈穿刺，之后于穿刺部位放置鞘管，經鞘管輸送導絲、導管至冠脈開口，將造影導管沿導絲經主動脈送至主動脈瓣上，充分推注造影劑后進行顯影觀察冠脈走行、結構及狹窄位置、程度，并以左主干狹窄程度≥50%、回旋支、前降支等狹窄程度≥75%時有臨床意義。治療方案：所有患者入院后均予以阿司匹林、氯吡格雷口服，并依據患者病情選擇冠脈介入治療或冠脈旁路移植術。所有患者均開展半年隨訪，隨訪內容為心血管不良事件，包括再發心肌梗死、心力衰竭、惡性心律失常等，隨訪方式為電話隨訪及門診就醫。

三、觀察指標

比較3組患者冠脈單支、雙支及三支病變差異及3組梗死血管部位間差異，包括左主干、左前降支近端、左前降支遠端、左回旋支、右冠狀動脈等。全球急性冠脈事件注冊（GRACE）風險評分，共9個項目，總分263分，得分越高則越危險，比較3組患者GRACE危險評分。并比較3組患者再發心肌梗死、心力衰竭及惡性心律失常發生率。

四、統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用方差分析；計數資料以頻數（百分數）表示，比較采用檢驗。以P＜0.05認為差異具有統計學意義。

結 果

一、3組AMI患者冠脈病變支數比較

ST段抬高組、下移組三支病變發生率高于無偏移組，單支病變發生率低于無偏移組，差異有統計學意義（P＜0.05），雙支病變三組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組AMⅠ患者冠脈病變支數比較［例(%)］

二、3組AMI患者冠脈造影梗死血管部位比較

ST段抬高組左主干、左前降支近端梗死率高于下移組、無偏移組，左前降支遠端梗死率低于無偏移組，右冠狀動脈梗死率低于下移組、無偏移組（P均＜0.05）；ST段下移組左回旋支梗死率高于抬高組、無偏移組（P＜0.05）。見表2。

表2 3組AMⅠ患者冠脈造影梗死血管部位比較［例(%)］

三、3組AMI患者GRACE危險評分比較

ST段抬高組、下移組GRACE危險評分高于無偏移組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 3組AMⅠ患者GRACE危險評分比較（分，）

表3 3組AMⅠ患者GRACE危險評分比較（分，）

組別 例數 GRACE危險評分ST段無偏移組 64 90±6 ST段下移組 35 128±14 ST段抬高組 90 129±15 F值 189.340 P值 ＜0.001

四、3組患者不良心血管事件比較

ST段抬高組、下移組不良心血管事件發生率高于無偏移組（P＜0.05），見表4。

表4 3組AMⅠ患者不良心血管事件比較［例(%)］

討 論

AMI病因復雜，臨床認為冠脈粥樣硬化為發病的基本病因，血脂異常、高血壓、糖尿病、肥胖等多種因素長期相互作用下，可加速脂質等物質沉積于冠脈管腔，促使管腔不斷狹窄，最終發生阻塞［8-9］。而冠脈為心肌供血的主要動脈，一旦發生阻塞，則會減少心肌血液灌注量，且心肌失去供血后仍會繼續工作不斷增加氧耗，造成心肌血氧供需失衡，誘發缺血、缺氧性壞死［10-11］。AMI具有發病急、進展迅速等特點，若不及時治療，還可誘發心力衰竭、惡性心律失常等嚴重并發癥，甚至造成休克，增加死亡風險［12］。因此，及時明確診斷并開展針對性治療，對改善AMI患者預后尤為重要。

心電圖檢查為當前診斷心血管疾病的重要手段，具有操作簡單、無創傷等優點，一旦心肌出現缺血變化時，可影響心室復極，促使缺血區域相關導聯ST-T異常變化，且心電圖改變類型與缺血嚴重程度、持續時間關系密切，故通過心電圖機可監測患者心電活動，獲取心臟功能運行信息，可為診斷AMI提供參考信息。但既往臨床對心電圖aVR導聯的重視程度不足，由于aVR導聯位置相對隱蔽，位于心電圖額面六軸系統觀察盲區，在分析結果時易被忽略，且aVR導聯與aVL、V5、V4等導聯提供信息存在鏡像性改變，常被視為重復信息。而隨著臨床對其深入研究發現，aVR導聯能夠敏感記錄心臟右上部電活動，使其診斷價值逐漸得到重視。正常情況下，冠脈發生阻塞后，心肌出現缺血性損傷，也會促使右心室供血血管閉塞，引起室間隔底部發生缺血性變化，使得aVR導聯出現變化［13］。本研究結果顯示，ST段抬高組、下移組三支病變發生率高于無偏移組，單支病變發生率低于無偏移組；ST段抬高組左主干、左前降支近端梗死率高于ST段下移組、無偏移組，左前降支遠端梗死率低于無偏移組，右冠狀動脈梗死率低于下移組、無偏移組；下移組左回旋支梗死率高于抬高組、無偏移組；抬高組、下移組不良心血管事件發生率高于無偏移組。提示心電圖aVR導聯的ST段改變與冠脈病變數量、梗死相關血管部位及不良心血管事件存在密切關系，可作為評估及預測病變程度及預后的重要指標。俞晉虹等［5］研究顯示，心電圖aVR導聯ST段改變可能提示三支病變及不良預后，且提高可提示左主干及左前降支近端病變，下移可提示左回旋支病變，與本研究結果一致。分析原因為，aVR導聯主要描述右室流出道、室間隔基底部等心臟右上方的電活動，當左主干、左前降支近端出現閉塞時，可對室間隔血流造成影響，促使室間隔底部發生缺血樣表現，且該類變化后心電圖V4、V5等導聯會出現ST下移表現，而aVR導聯與其呈鏡像關系，故表現為ST段抬高［14］。同時，aVR導聯ST段下移患者以左回旋支病變為主，當左回旋支嚴重阻塞時，可促使V5、V6等導聯ST段出現抬高表現，則鏡像關系下aVR導聯ST段可發生下移。aVR導聯ST段出現異常變化，則提示血流動力學障礙較為嚴重，故在病變血管數量方面明顯高于無偏移患者，而病變血管數量多則會加重心肌缺血性損傷，使得心功能障礙加劇，故更易并發心力衰竭、惡性心律失常等并發癥，導致預后較差。此外，本研究結果顯示，ST段抬高組、下移組GRACE危險評分高于無偏移組，提示心電圖aVR導聯ST段改變與GRACE危險評分關系密切。GRACE危險評分能夠評估急性冠脈綜合征危險程度，得分越高則危險程度越高，當aVR導聯ST段出現異常變化時，則病情更為嚴重，故GRACE危險評分明顯升高。

綜上所述，心電圖aVR導聯ST段發生改變主要集中于多支病變患者，且抬高與下移表現與梗死血管部位關系密切，加之aVR導聯ST段變化后會增加不良心血管事件風險，可為臨床診治提供重要參考。