感覺神經節段法在腕管綜合征中的診斷價值

周媛媛 何帆 牛家苑 王玨

1江蘇省中醫院功能檢查科 南京市 210009

2南京市紅十字醫院神經內科 南京市 210000

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome, CTS）是上肢周圍神經卡壓性疾病中最常見的一類，CTS的發病率為99/10萬［1］。由于腕管是一條長條形狹窄的通道，正中神經在內極易被嵌壓，患者主訴手指麻木、疼痛和乏力，甚至出現肌肉萎縮，嚴重者影響生活質量。CTS電生理檢查是目前公認的診斷CTS的金標準，特別是對臨床癥狀和體征尚不典型的CTS早期診斷以及確定正中神經損傷程度具有重要的價值［2］。早期診斷CTS對治療方法的選擇非常有幫助。本實驗室經過研究發現正中神經指-腕、指-掌、腕-肘感覺節段法對CTS有早期定位診斷作用，報道如下。

資料與方法

一、一般資料

收集江蘇省中醫院2021年3月至2021年11月符合CTS診斷標準［3］患者46例為CTS組，其中女39例，男7例，年齡29～83歲，平均（53.3±12.0）歲；單側病變6例，雙側病變40例，共86例側。同時收集健康志愿者33例（共63側側）作為對照組，男8例，女25例，年齡15～67歲，平均（41.8±12.6）歲。CTS組和對照組性別、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。CTS患者病程12 d至3年，表現為1-3指麻木，部分訴麻木感放射至前臂、肘部、肩部，甚至整個患肢，癥狀在夜間較重，甩手或休息后可好轉。部分患者大魚際肌萎縮、拇指外展功能障礙。排除頸椎病、糖尿病等周圍神經病。本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者或家屬對本研究的目的及方法知情同意。

二、方法

檢測儀為日本光電肌電誘發電位儀MEB-2306C，室溫25～28℃。皮溫保持在32℃左右；波寬 0.1 ms，低頻濾波 10 Hz，高頻濾波 3 KHz。

上肢正中神經4種節段性感覺傳導檢測（具體方法如圖1）：(1)中指-腕。記錄電極置于中指，刺激電極位于腕部正中神經距離記錄電極140 mm左右，觀察感覺傳導速度（sensory conduction velocity,SCV）和感覺神經動作電位（sensory nerve action potential, SNAP）波幅。(2)環指-腕。記錄電極置于環指，刺激電極位于腕部正中神經距離記錄電極140 mm左右，觀察SCV和SNAP波幅。(3)中指-掌。記錄電極置于中指，刺激電極位于掌部距離神經記錄電極80 mm左右，觀察SCV和SNAP波幅。(4)腕-肘。記錄電極置于肘窩內側，刺激電極位于腕部橫線上3橫指處正中位，觀察腕-肘SCV和波幅。上肢尺神經感覺傳導檢測：記錄電極置于環指，刺激電極位于腕部尺神經距離記錄電極140 mm左右，觀察SCV和SNAP波幅。

圖1 正中神經節段性四種感覺檢測方法

上肢正中神經運動傳導檢測：記錄電極位于拇短展肌，刺激腕部和肘部正中神經，觀察遠端潛伏期、混合肌肉動作電位（compound muscle action potential，CMAP）波 幅、 運動 傳導 速度（motor conduction velocity，MCV）。上肢尺神經運動傳導檢查：記錄電極位于小指展肌，刺激腕部和肘部尺神經，觀察遠端潛伏期、CMAP波幅、MCV。

針極肌電圖（electromyogram, EMG）檢查：采用同芯針電極檢測患肢拇短展肌、小指展肌等，觀測靜息電位，自發電位，測量運動單位電位（moter unit potential, MUP）及募集狀況。

三、判斷標準

參考盧祖能等［3］推薦的正常值范圍，以本實驗室對照組SCV平均值為正常標準：正中神經中指-腕SCV平均值為（57.0±3.9）m/s，環指-腕平均值為（56.4±3.3）m/s，中指-掌SCV平均值為（55.8±5.8）m/s，腕-肘SCV平均值為（82.0±10.2）m/s。本實驗室MCV正常值標準：正中神經遠端潛伏期（distal motor latency, DML）＜4.5 ms，CMAP 波幅大于4 mV。針極肌電圖出現自發電位，MUP＞正常值的20%，或伴有募集減少為神經源性損傷。

四、統計學方法

采用統計學軟件SPSS 23.0進行數據分析，符合正態分布的計量資料以均數 ±標準差（）表示，兩組間比較采用成對樣本t檢驗，計數資料用頻數（%）表示。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

結 果

一、電生理檢查結果

CTS組中，86例側正中神經中指-腕、環指-腕SCV減慢或SNAP波幅未引出，異常率為100%；36例側正中神經中指-掌SCV減慢或SNAP波幅未引出，異常率為41.9%。正中神經MCV僅在中度和重度CTS中異常，包括遠端潛伏期延長和/或CMAP波幅降低或未引出，異常率為69.8%（60/86例側）。60例側中重度CTS中，有11例側針極EMG異常，異常率為12.8%（11/86例側），其中拇短展肌均可見自發電位，輕收縮時MUP時限延長者8例側，6例側募集呈單純相；余所見旋前圓肌、小指展肌、食指固有伸肌未見明顯異常。正中神經腕-肘SCV均在正常范圍；CTS組中尺神經環指-腕SCV均正常，平均值為（55.4±2.3）m/s。

二、對照組和CTS組正中神經四種感覺檢測方法各指標比較

對照組和CTS組正中神經感覺神經節段法中指-腕、環指-腕、中指-掌、腕-肘SCV和SNAP波幅進行比較，中指-腕、環指-腕和中指-掌三種節段法差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 對照組和CTS組正中神經四種感覺檢測方法電生理參數比較（）

表1 對照組和CTS組正中神經四種感覺檢測方法電生理參數比較（）

注：與對照組比較，a P＜0.05

組別 例側 中指-腕 環指-腕 中指-掌 腕-肘波幅(mV) SCV(m/s) 波幅(mV) SCV(m/s) 波幅(mV) SCV(m/s) 波幅(mV) SCV(m/s)對照組 63 36±12 57±4 36±11 56±3 40±20 56±6 25±16 82±10 CTS組 86 19±13a 37±8a 20±14a 36±8a 27±18a 50±10a 26±14 82±10

討 論

CTS是臨床中常見的上肢周圍神經卡壓性疾病之一，某些致病因素可造成正中神經在腕管內受壓、缺血、水腫，繼而髓磷脂鞘消失、軸索變性等［4-5］，出現CTS典型的臨床癥狀。CTS患者正中神經的損害程度隨病程延長而加重［6］，因此早期、準確地診斷直接關系到治療措施的選擇及愈后。

在臨床工作中我們發現，很多輕度的CTS患者癥狀并不明顯，常常被忽視或者誤診為頸椎病引起的手麻，在神經電生理檢測中，我們發現當患者出現正中神經MCV和針極EMG異常時，已經是中度以上的損傷了。陳香葵等［7］研究表明，在CTS中SCV比MCV異常率高，神經傳導速度異常率比EMG高。因為正中神經大多數為有髓鞘大神經纖維，其能量需求較高，對缺血更敏感，所以在疾病早期感覺纖維較運動纖維更易受累［8］。可見正中神經SCV 檢測具有較高的靈敏度，與上述觀點一致。

本研究CTS組中，86例側患者均出現正中神經中指-腕和環指-腕SCV減慢或未引出，異常率為100% ，故正中神經感覺指-腕節段檢測選擇中指或環指都可以。環指受正中神經和尺神經共同支配，故尺神經環指-腕SCV正常，尺神經MCV正常，可以排除尺神經的損傷。CTS時可出現正中神經中指-掌SCV減慢或未引出，特別是在中重度CTS時。中度和重度CTS時出現MCV和針極EMG異常。本研究將正中神經腕部節段法分對照組和CTS組進行統計學分析，中指-腕、環指-腕和中指-掌SCV和波幅差異均有統計學意義（P＜0.05），腕-肘兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。故本研究認為CTS不論病情發展到何種程度都可能累及正中神經指-掌段，特別是中度和重度損傷時，更會累及遠端，但此時并不能鑒別是腕部損傷還是正中神經病，此時可以通過針極肌電圖鑒別，部分患者沒有陽性改變并且不能以此判斷損傷范圍；本研究中正中神經腕-肘節段SCV無異常，提示正中神經腕部到近端的感覺神經無明顯損傷，損傷范圍局限于腕部，推薦使用此方法作為CTS的常規診斷方法之一，以提高電生理診斷的敏感性。

臨床醫生對輕度CTS一般采用保守治療，中度CTS時可予以手術緩解正中神經的卡壓來防止癥狀進一步加重，當重度CTS時，即使手術，患者恢復效果也并不理想。因此，越早期發現CTS對預后越有幫助，同時對不同程度的CTS能采取個性化治療。本研究中探討的正中神經指-腕、指-掌、腕-肘感覺節段法在CTS中有早期定位診斷作用，可推薦聯合使用，再結合MCV、針極EMG，以及尺神經的檢查等能給予最終的定位診斷，對早期CTS的診斷和評估具有重要的臨床價值。